Inleiding

terminologie

De American Heart Association/American Stroke Association (AHA / ASA) heeft een intracerebrale bloeding (ich) gedefinieerd als een focale verzameling bloed binnen het hersenparenchym of ventriculair systeem dat niet het resultaat is van trauma. ICHs worden vaak aangeduid als” spontaan”,” niet-traumatisch “of” Primair”. Hetzelfde geldt voor hersenstambloedingen., Sommige termen richten zich alleen op de pons, en daarom wordt het label “primaire pontine hemorragie” aangebracht. Andere omvatten ook tegmental onderdelen. We hebben echter een inconsistentie opgemerkt: sommige groepen gebruiken de term “pontine hemorragie” voor bloedingen die zich ook uitbreiden naar het tegmentum (mesencephalon). Daarom stellen we voor om de term “hersenbloeding” te gebruiken om de hersenstam aan te pakken als één functionele en anatomische eenheid.

epidemiologische kenmerken-incidentie, risicofactoren en mortaliteit

in ontwikkelde landen blijft beroerte een van de belangrijkste oorzaken van overlijden en morbiditeit., Spontane ICH is de onderliggende oorzaak van maximaal 19,6% van alle beroertes . Zes tot tien procent van de spontane ICHs zijn gelokaliseerd in de hersenstam. Het risico op ICH neemt voortdurend toe met de leeftijd. Hersenstambloedingen komen echter voor bij een jongere patiëntengroep, met de hoogste incidentie bij patiënten tussen 40 en 60 jaar oud . De meest voorkomende oorzaak van primaire bloeding in de hersenstam is hypertensie ., In eerdere studies werd een hogere verspreiding van ICHs bij cocaïnegebruikers vastgesteld, maar er werd geen betekenis toegekend aan de relatie tussen deze risicofactor en de lokalisatie van de hersenstam (fig. 1 een illustratief geval).

fullscreen

vasculaire misvormingen, meestal cavernomen en arterioveneuze misvormingen (AVM ‘ s), kunnen secundaire oorzaken zijn van hersenstambloedingen . Hersenstambloedingen worden geassocieerd met het hoogste sterftecijfer onder spontane ICHs . Hun gerapporteerde sterftecijfer varieert tussen 47% en 80% .

klinische presentatie

Hersenstambloeding is een acute neurologische ziekte met een zeer plotseling optreden., Het wordt geassocieerd met vroege primaire coma, motorische stoornissen (bv. tetraplegie, hemiplegie of extensorhouding), ademhalingsstoornissen, hyperthermie en pupillaire afwijkingen (bv. punctuele pupillen, anisocorie) als gevolg van de vernietiging van de basis of het tegmentum . In de computertomografie (CT) en post-magnetic resonance imaging (MRI) tijdperk, zelfs minuscule bloedingen kunnen worden geïdentificeerd, wat resulteert in de mogelijke presentatie van een breder spectrum van symptomen., In tegenstelling tot pontine infarcten evolueren pontinebloedingen zelden langzaam genoeg om initiële symptomen te vertonen die de aanwezigheid van progressieve schade aan de schedelzenuwen en hun kernen weerspiegelen . Eerdere retrospectieve studies hebben benadrukt dat ernstige initiële neurologische tekorten, met name vroege coma, de behoefte aan mechanische beademing en hydrocefalie, worden geassocieerd met een slechte prognose . Pupilafwijkingen vertonen geen significante correlatie met de uitkomst ., Patiënten die secundair in de hersenstam bloeden als gevolg van caverneuzen of arterioveneuze misvormingen vertonen gewoonlijk minder ernstige initiële symptomen en hebben gunstiger resultaten . Deze secundaire bloedingen hebben een andere dynamiek dan primaire bloedingen omdat ze zich meer uitbreiden dan ontwrichtend zijn. Daarom hebben we ze uitgesloten van deze herziening.

radiologische parameters en hun invloed op de uitkomst

hersenstam ICH is een medisch noodgeval, en daarom moet een diagnose snel worden verkregen., MRI heeft bewezen nauwkeuriger te zijn dan CT-beeldvorming bij het differentiëren tussen bloedingen leeftijden en dus bij het diagnosticeren van oudere ICHs. Voor acute ICHs bieden ze dezelfde mate van nauwkeurigheid . Vanwege de snelle beschikbaarheid blijft de CT-scan de gekozen beeldvormingsmodaliteit voor het evalueren van hersenstambloedingen. Bovendien vormen instabiele patiënten in acute nood een uitdaging bij MRI: MRI is riskant voor hen vanwege de lange duur en de beperkte toegang tot de patiënt. Daarom hebben eerdere studies geprobeerd om de uitkomst te voorspellen afhankelijk van radiologische ct bevindingen ., MRI kan echter dienen als een follow-up diagnostisch hulpmiddel dat niet alleen nuttig is voor het voorspellen, maar ook voor het identificeren van de precieze uitbreiding van de laesie, evenals de langetermijneffecten van hersenstambloedingen, bijvoorbeeld olivaire degeneratie (zie ook fig. 1).

Er zijn verschillende soorten classificaties voorgesteld voor hersenstambloedingen, meestal gebaseerd op de axiale CT-kenmerken van de exacte lokalisatie en anatomische verspreiding . Sommige classificaties omvatten tegmentale delen (mesencephalon), en anderen concentreren zich uitsluitend op pontine bloedingen (fig. 2)., In een studie van 62 gevallen in 1992, Chung et al. ingedeeld hersenstam bloedingen in vier typen: (1) de “massale” type, waarin ze gedefinieerd door de bilaterale verspreid in zowel het basis pontis en het tegmentum; (2) de “bilaterale tegmental” type, die bezet de bilaterale tegmentum; (3) de “basale-tegmental’ type, wat werd vertaald in de kruising tussen de basis pontis en het tegmentum bilateraal; en (4) de “kleine eenzijdige tegmental” type, welke bedoeld hematomen uitsluitend gelegen in de eenzijdige tegmentum . De overlevingspercentages voor de typen waren 7,1%, 14.,Respectievelijk 3%, 26,1% en 94,1%. Andere groepen (Rabinstein et al. en Balci et al.) probeerde deze classificatie in drie typen te vereenvoudigen door de basale en bilaterale tegmentale typen in één groep te combineren . Echter, een 1999 studie door Fong et al. met 39 gevallen vond een overlevingskans van 30,8% voor het bilaterale tegmentale type en een 100% overlevingskans voor het basale tegmentale type. Dit suggereert dat het samenvoegen van de twee locaties mogelijk niet gerechtvaardigd is ., In het algemeen zijn eerdere studies het erover eens dat basaal-tegmentum en kleine unilaterale tegmentumbloedingen gepaard gaan met gunstiger resultaten, terwijl bijna alle massieve bloedingen en de meeste gevallen van bilaterale tegmentale bloedingen prognostisch slecht zijn .

volledig scherm

Russell et al. een andere aanpak voorgesteld. Ze verdeelden hersenstamhematomen in drie types: centrale, dorsolaterale tegmental en tegmentobasilar ., Grote hematomen als gevolg van arteriële hypertensie bezetten over het algemeen de centrale pons, wat leidde tot een snel, fataal klinisch verloop vanwege de betrokkenheid van het reticulaire systeem. Partiële pontinehematomen, meestal optredend als gevolg van de breuk van cryptische vasculaire misvormingen, werden beperkt tot de laterale helft van de pons, waardoor het reticulaire systeem werd gespaard. Dit kan dorsolaterale tegmental of tegmentobasilar zijn.

in een studie met 19 patiënten met pontinebloedingen in 2012, Nishizaki et al. gecombineerd de classificaties van Russel et al. en Chung et al. met enkele aanpassingen., De resulterende classificaties zijn massief, tegmentobasilar, transversaal ovaal en klein eenzijdig . Nishizaki et al. definieerde het transversale ovale hematoom als een elliptisch hematoom met de bilaterale betrokkenheid van de basis -, tegmentum-of basaal-tegmentale junctie. Dit type was vergelijkbaar met een type in Chung ‘ s classificatie, waarbij de basale-tegmentale verbinding tussen de basis pontis en het tegmentum bilateraal betrokken was. Nishizaki et al., vond een sterftecijfer van 25% in gevallen met transversale ovale of kleine unilaterale hematomen en een sterftecijfer van 65% in gevallen met massieve of tegmentobasilaire hematomen .

Wessels et al. onderzocht de klinische gegevens van 29 opeenvolgende patiënten met primaire pontinebloedingen (PPHs) in 2004, en verdeelde PPHs in drie nieuwe typen zonder unilateralisme of bilateralisme te noemen: (1) dorsaal, (2) ventraal en (3) massief . Studies waarbij deze classificatie werd gebruikt, meldden dat ventrale of massieve hematomen gerelateerd waren aan hoge mortaliteit, terwijl dorsale hematomen een gunstig resultaat hadden ., Jang et al. voerde een uitkomstonderzoek uit onder 281 patiënten, waarbij de Wessels-classificatie werd gebruikt. Het vond 30-dagen sterftecijfers van 66,9, 24,7 en 1,5%. De studie onderzocht ook 90 dagen functioneel herstel en vond percentages van 3,8%, 14,8% en 14,9% voor respectievelijk massieve, ventrale en dorsale PPHs .

In een ander onderzoek bij 39 opeenvolgende patiënten door Dziewas et al. transaxiale pontinebloedingen (PHs) werden onderverdeeld in drie subtypes volgens Kase en Caplan: (1) grote paramediaanse PH, (2) unilaterale BASOTEGMENTALE PH en (3) laterale tegmentale PH. Dziewas et al., gemeld dat de paramediaanse PH gerelateerd was aan een fatale afloop, terwijl de laterale tegmentale PH geassocieerd was met een gunstige prognose .

ondanks al deze variaties in anatomische classificatiesystemen is de literatuur het eens over de volgende punten: hematoomgrootte (meestal liggen de drempelwaarden voor het voorspellen van de uitkomst tussen 4 en 5 ml voor volume of 20 en 27 mm voor transaxiale diameter) en radiologische tekenen van acute hydrocephalus correleren met slechte resultaten ., Alle studies van hersenstambloedingen in de afgelopen twee decennia toonden aan dat unilaterale tegmentale bloedingen gunstige resultaten hadden, terwijl bilaterale basale bloedingen en bloedingen, inclusief anterieure segmenten (zogenaamde massieve), de slechtste resultaten hadden (fig. 3). Voor alle patiënten met radiologische bevindingen tussen deze twee uitersten was de uitkomst van overleving zeer moeilijk te voorspellen op basis van CT alleen.,

volledig scherm

elektrofysiologie

het belang van het bepalen van goede voorspellingsparameters voor functioneel herstel in deze patiëntengroep, waarin overlevenden vaak worden beschreven als ernstig gehandicapt, is duidelijk . Beeldvormingsparameters geven geen real-time informatie over de functionele integriteit van het corticospinale kanaal en de somatosensorische route. Het gebruik van neuromonitoring wordt algemeen erkend als een objectief instrument in termen van het voorspellen van post-beroerte functioneel herstel., Er is weinig literatuur beschikbaar over het gebruik van neuromonitoring om de uitkomst te voorspellen en de therapeutische besluitvorming bij patiënten met hersenstambloedingen te begeleiden .

de rol van elektro-encefalogram (EEG) in hersenstammonitoring blijft zeer omstreden. Er is aangetoond dat de stimulatie van de hersenstam (bijvoorbeeld de reticulaire vorming) veranderingen in het EEG veroorzaakt ., Echter, het uitvoeren van een EEG als onderdeel van hersenstam monitoring, en vooral in hersenstam dood diagnostiek, wordt beweerd dat meer geruststellend voor de familieleden van de patiënten dan praktisch genoeg om klinische besluitvorming te begeleiden, om de voor de hand liggende reden dat het opnemen van een EEG van de hoofdhuid nauwelijks kan testen hersenstam functie (fig. 4 een illustratief geval).

volledig scherm

Electrofysiologische onderzoeken zoals somatosensorische evoked potentials (Ssep ‘ s), brainstem auditory evoked potentials (BAEPs) en motorisch evoked potentials (EPS in limb muscles and corticobulbar EPS (CoMEPs) in cranial nerve innervated muscles) zijn beschikbaar om de functionele integriteit van de motorische routes die door de hersenstam. Voor de introductie van de leden van het Europees Parlement waren BAEPs en Ssep ‘ s de enige twee standaardinstrumenten bij chirurgische ingrepen in en rond de hersenstam., Het was echter slechts mogelijk om ongeveer 20% van de hersenstam te controleren met alleen deze twee neuromonitoringmodaliteiten (BAEPs en SSEPs). Om real-time informatie te verkrijgen over de functionele integriteit van de motorische routes die door de hersenstam gaan (corticospinale tractus, CST), wordt transcraniële elektrische stimulatie (tes) toegepast . Multipuls TES maakt MEP-opname mogelijk onder algehele verdoving . De reacties van leden van het Europees Parlement worden bij voorkeur geregistreerd vanuit de distale spieren van hand en voet., Voor CoMEPs wordt TES toegepast op de motor strip (M1) voor de craniale motorische zenuwen, en CoMEPs worden geregistreerd in de juiste spieren, dat wil zeggen die geïnnerveerd door de craniale motorische zenuwen (fig. 5). Seong et al. toonde aan dat het gecombineerde gebruik van Ssep ‘ s en Europarlementariërs in de Neurokritische zorgeenheid een betrouwbaar en nuttig instrument was voor het voorspellen van functioneel herstel bij patiënten met hersenstambloedingen . Bovendien, Seong et al. benadrukt dat de combinatie van Europarlementariërs en Ssep ‘ s een krachtiger instrument is dan het meten van de dwarsdoorsnede of het volume met behulp van CT., In hun studie werden 14 patiënten met primaire pontinebloedingen onderverdeeld in groepen met een goed en een slecht resultaat volgens de aangepaste Rankin-Score (mRS). Toen de MEP-en SEP-scores werden opgeteld (EP-Som), had de mRS-en functionele ambulante categorie de hoogste waarde .

volledig scherm

behandeling

conservatieve behandeling

Prehospital and emergency department management for brainstem ich omvat nauwkeurige monitoring, het beveiligen van de luchtwegen, het verlenen van cardiovasculaire ondersteuning en correctie van de onderliggende hemostatische afwijkingen. Hyperglykemie en hypoglykemie dienen te worden vermeden. In 2015, Hemphill et al. een nieuwe managementaanbeveling, de behandeling van koorts, toegevoegd aan de goed geciteerde AHA/ASA richtlijnen voor de behandeling van spontane., Dit was omdat de duur van koorts in verband is gebracht met een slechte prognose en hematoomgroei . Bloeddruk (BP) management in ICH is de laatste tijd uitgebreid besproken. De huidige AHA / ASA richtlijnen, meestal beïnvloed door de INTERACT2 studie, suggereren dat vroege intensieve verlaging van de bloeddruk tot 140 mm Hg veilig is en effectief kan zijn voor patiënten met een Glasgow Coma Score (GCS) >5 en een 150-220 mm Hg systolische bloeddruk., Echter, ATACH-2, Een 2017 meta-analyse die vijf studies en 4360 patiënten omvatte, bevestigde vervolgens dat intensieve, acute verlaging van BP veilig is, maar vond dat het geen klinisch voordeel heeft in termen van mortaliteit of functionele uitkomst .

Er is een gebrek aan duidelijke aanbevelingen voor de behandeling van hersenstamhematomen met betrekking tot wanneer beëindiging van de behandeling als gevolg van een slechte prognose moet worden overwogen. Deze beslissingen kunnen behoorlijk uitdagend zijn omdat patiënten met hersenbloeding vaak jonger zijn dan andere ICH-patiënten ., In onze ervaring vereist deze besluitvorming niet alleen een nauwkeurig overzicht van de bijkomende ziekte van een patiënt, radiologische bevindingen, initiële neurologische symptomen en het verloop na de behandeling, maar ook de veronderstelde wil van de patiënt en (meestal) culturele factoren (fig. 6 geeft een illustratief voorbeeld).

fullscreen

chirurgische Concepten

neurochirurgische interventies zoals hematoom-evacuatie blijven controversieel voor ICH omdat gerandomiseerde klinische studies geen duidelijk voordeel voor de chirurgische behandeling hebben aangetoond., Conceptueel is de evacuatie van het hematoom niet alleen gericht op het verminderen van het Massa-effect en de intracraniale druk (ICP), maar ook op het verwijderen van de hemorragische producten, die ontsteking en afbraak van het hersenparenchym veroorzaken. De hersenstam is bijzonder gevoelig voor deze cytotoxische effecten .

bij secundaire hersenstambloeding als gevolg van een cavernoom wordt, indien chirurgische evacuatie geïndiceerd is, aanbevolen om na een periode van ongeveer twee weken de patiënt in staat te stellen zich te stabiliseren en het hematoom zich te organiseren ., Voor primaire hematomen in de posterieure fossa bevelen de AHA/ASA richtlijnen echter aan om de chirurgische verwijdering van cerebellaire bloedingen te overwegen, maar niet van hersenstambloedingen. De richtlijnen zelfs duidelijk adviseren tegen de chirurgische evacuatie van hersenstam hematomen .

lopende klinische studies zijn van plan om nieuwe gegevens over hemicraniectomie (SWITCH) en minimale invasieve benaderingen (MISTIE III en MISTICH) te leveren aan chirurgische ICH-behandeling. Informatief ICH is echter zonder uitzondering uitgesloten van al deze studies. In 1984, De Pian et al., het bracht 50 gevallen van hersenbloeding uit 22 Italiaanse centra samen en toonde aan dat er enige waarde was aan chirurgische evacuatie in chronische gevallen . Twee Japanse groepen (Takahama et al. en Hara et al.) voorgestelde stereotactische aspiratie. Ze vonden een gunstig functioneel resultaat bij operatief behandelde patiënten in vergelijking met patiënten met conservatief beheerde hematomen .

een vaker uitgevoerde chirurgische procedure in het geval van hersenstamhematoom is de externe ventriculaire drain (EVD) procedure., Een EVD is geïndiceerd in gevallen die zich voordoen met klinische en radiologische tekenen van Hydrocefalie. Dit is vaak het geval wanneer het bloeden zich uitstrekt tot het ventriculaire systeem . Echter, zoals hierboven vermeld, hydrocephalus is geassocieerd met slechte resultaten in hersenstam bloedingen, en men kan stellen dat de indicatie moet daarom grondig worden geëvalueerd. Murata et al. er werd geen significante verbetering gevonden in de uitkomst wanneer hydrocephalus werd behandeld met ventriculaire drainage ., In een retrospectieve, observationele, single-center studie die gericht was op de vergelijking van decompressieve craniectomie, medische therapie en EVD plaatsing bij patiënten met bloedingen in de posterieure fossa (gericht op cerebellaire bloedingen met en zonder hersenstam betrokkenheid), Luney et al. vond een significante toename van hydrocephalus en intraventriculaire bloedingen bij patiënten behandeld met EVD plaatsing .

conclusie

primaire hersenstambloedingen blijven geassocieerd met slechte resultaten in vergelijking met andere vormen van spontaan ICH., Negatieve prognostische factoren zijn coma bij opname, de noodzaak van mechanische beademing, hematoomvolume en de ventrale uitbreiding van de bloeding. Veel groepen hebben geprobeerd hersenstambloedingen te classificeren op basis van radiologische parameters zoals anatomische verspreiding, hematoomgrootte en tekenen van Hydrocefalie. Om hun bevindingen samen te vatten, ze zijn het allemaal eens over de associatie van slechte uitkomst met zogenaamde “massieve” bloedingen en de associatie van goede prognose met unilaterale tegmentale bloedingen., Alle gevallen tussen deze twee uitersten vertonen grote verschillen in overlevings-en functionele herstelpercentages (zie onder in fig. 7). Daarom moeten klinische presentatie en andere surrogaatmarkers worden overwogen om een betere vroegtijdige prognose voor de patiënt en hun familie mogelijk te maken en als leidraad voor de klinische besluitvorming.

fullscreen

naar onze mening biedt het gecombineerde gebruik van ssep ‘s, Baep’ s, leden van het Europees Parlement en Comep ‘ s, naast nauwgezette neurologische onderzoeken, de meest uitgebreide benadering voor het voorspellen van functioneel herstel bij patiënten met hersenstambloedingen., In de toekomst zal een prospectieve studie naar neuromonitoring bij patiënten met hersenstambloedingen nodig zijn om specifieke parameters te definiëren die correleren met goede en slechte resultaten.

momenteel is de behandeling nog steeds conservatieve neurokritische zorg. Bekende richtlijnen adviseren duidelijk tegen chirurgische interventie bij primaire hersenstambloedingen. De dataset die deze aanbeveling ondersteunt blijft echter klein omdat ICH in de posterior fossa in het verleden is uitgesloten van grote ich chirurgische interventieproeven, evenals van die welke voor de toekomst gepland zijn., EVD is formeel geïndiceerd in gevallen die aanwezig zijn met hydrocefalie. Het voordeel ervan voor mensen met hersenstambloedingen is echter nog niet bewezen.

in het algemeen zijn er weinig studies uitgevoerd met betrekking tot de neurochirurgische behandeling van hersenbloedingen, en de meeste van de bestaande studies werden uitgevoerd vóór het begin van het huidige millennium. Daarom zien we beperkingen in de aanpassing van die resultaten en aanbevelingen aan de huidige klinische praktijk., Wanneer de aantallen worden vergeleken, verschillen nieuwere studies van oudere studies, die betere overlevingspercentages voor dezelfde radiologische hemorragie subtypes tonen.

Brainstem hemorragie management moet opnieuw worden geëvalueerd en opnieuw worden onderzocht om de aantallen voor incidentie, mortaliteit, resultaat, prognostische factoren, gestandaardiseerde behandeling en de indicatie van chirurgische ingrepen bij te werken. Het aantal gevallen is echter beperkt. Daarom raden wij een nationaal of internationaal register aan dat gegevens verzamelt en licht werpt op de huidige toestand van de behandeling van hersenbloedingen., Dit zou een belangrijke stap kunnen zijn voor toekomstige klinische onderzoeken naar nieuwe behandelingsopties voor hersenstambloedingen.