Management of Posterior Reversible Syndrome in pre-Eclamptic Women
Abstract
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is een neurologisch syndroom geassocieerd met een aantal aandoeningen, waaronder pre-eclampsie. Het wordt gekenmerkt door aanvallen, verandering van bewustzijn, visuele stoornissen, en symmetrische witte stof afwijkingen, meestal in de posterieure parietooccipitale regio ‘ s van de cerebrale hemisferen, bij computertomografie (CT) en magnetische resonantie (MRI)., We rapporteren drie nieuwe gevallen van PRES bij pre-eclamptische patiënten en beschrijven de behandeling van deze patiënten. We presenteren een kort overzicht van andere gevallen in de literatuur, met bijzondere aandacht voor de narcose management.
1.
posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES) is een neurologisch syndroom dat geassocieerd wordt met een aantal aandoeningen, waaronder pre-eclampsie, eclampsie, ernstig hoge bloeddruk, nierfalen, systemische lupus erythematosus en de aanname van immunosuppressiva ., Het wordt gekenmerkt door hoofdpijn, verwardheid, braken, veranderd bewustzijn, visuele stoornissen en epileptische aanvallen. Symmetrische witte stof afwijkingen die wijzen op oedeem worden gezien bij computer tomografie (CT) en bij magnetic resonance imaging (MRI), meestal maar niet uitsluitend in de posterieure parietooccipitale regio ‘ s van de cerebrale hemisferen. De pathofysiologie van PRES is niet volledig opgehelderd, maar hypertensie en endotheliaal letsel lijken bijna altijd aanwezig te zijn., Vasogeen oedeem of vasoconstrictie resulterend in cytotoxisch oedeem zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor het klinische en neuroradiologische beeld . PRES is meestal omkeerbaar, maar permanente schade kan optreden als cerebrale ischemie of bloeding optreedt. Een snelle, multidisciplinaire therapeutische respons wordt daarom aanbevolen.
We presenteren drie gevallen van PRES bij pre-eclamptische vrouwen, met bijzondere aandacht voor de anesthetische behandeling.
2., Geval 1
een 29-jarige nullipareuze Afrikaanse vrouw na 37 weken zwangerschap werd opgenomen in de verloskundige spoedeisende hulp met breuk van de vruchtvliezen en onregelmatige uteriene contracties. Haar zwangerschap was rustig met gedocumenteerde normale bloeddruk tot 4 dagen daarvoor. Vijftien minuten na haar aankomst leek ze verward en haar bloeddruk was 210/120 mmHg. Er ontwikkelde zich geleidelijk een toestand van lethargie (Glasgow Coma Scale (GCS) 12), afgewisseld met episoden van agitatie die sedatie met intraveneus midazolam vereiste., Laboratoriumonderzoeken toonden een lichte verhoging van LDH (410 ME/mL), AST (58 ME/mL) en ALT (47 ME/mL) met proteïnurie iets boven het referentiebereik. Gedeeltelijke correctie van hypertensie (160/110 mmHg) werd bereikt met oraal nifedipine, intraveneus labetalol en magnesiumsulfaat (4 g bolus en vervolgens 1 g/u door continue infusie). Keizersnede werd uitgevoerd zonder complicaties onder algemene anesthesie. Propofol, fentanyl en succinylcholine werden gebruikt voor inductie. Sevofluraan 1 MAC (minimale alveolaire concentratie), fentanyl en mivacurium werden gebruikt voor onderhoud., Intraoperatieve monitoring werd uitgevoerd met 5-lead ECG, invasieve bloeddruk, pulsoximetrie, capnometrie en sevofluraanconcentratie aan het eind van het getij. De pasgeborene woog 2,52 kg en gaf Apgar-scores van 2 op 1 minuut en 6 op 5 minuten, met arteriële pH 7,17 en basale overmaat -11 millimeter / L. Hij werd overgebracht naar de neonatale intensive care unit. Bij het ontwaken was de moeder nog steeds geagiteerd en stuporeus en klaagde over blindheid. CT toonde hypodense laesies in de hersenstam, in de linker basale ganglia, en in de occipitale kwabben van de cerebrale hemisferen., Ze werd opgenomen op de intensive care unit (ICU). Haar bloeddruk werd hersteld tot normale waarden met orale nifedipine en intraveneuze continue infusie van labetalol en urapidil. Vierentwintig uur na de bevalling toonde MRI inclusief T2-FLAIR en DWI een radiologisch beeld dat wijst op PRES, met verschillende gebieden van veranderde signaalintensiteit in de hersenstam, in de inferieure linker temporale en occipitale kwab, in de inferieure rechter pariëtale-occipitale kwab en in de linker basale ganglia (figuren 1 en 2), terwijl diffusiegewogen beelden normaal waren., Achtenveertig uur na de bevalling was het neurologisch onderzoek normaal, haar gezichtsvermogen was volledig terug, en ze werd overgebracht naar de verloskundige eenheid. Op de zevende dag werd ze ontslagen uit het ziekenhuis in goede gezondheid met antihypertensieve therapie. Follow-up MRI op 1 maand na de gebeurtenis was volledig normaal. Neonatale uitkomst was goed.
pathologisch onderzoek van de placenta toonde chronische hypoxie, deciduele vasculopathie en vezelig stroma van de chorionische villi aan.
3. Geval 2
een 26-jarige nullipareuze Kaukasische vrouw na 38 weken zwangerschap kwam naar de verloskundige eerste hulp met klachten over volledige blindheid en hoofdpijn., Ze was 30 kilo aangekomen sinds het begin van haar zwangerschap en verzwaarde 120 kilo (BMI = 44). Tot dan was haar zwangerschap vrij van complicaties. Haar bloeddruk was 205/105 mmHg en ze had ernstig perifeer oedeem. Laboratoriumexamens toonden een hoge LDH (271 ME / mL) zonder andere afwijkingen. Arteriële hypertensie werd slechts gedeeltelijk onder controle gebracht door oraal nifedipine met intraveneuze infusie van labetalol en magnesiumsulfaat. Keizersnede werd uitgevoerd., Vanwege de voorspelde moeilijke behandeling van de luchtwegen (volle maag, obesitas en el Ganzouri score 6) en omdat ze een normale staat van bewustzijn had, werd gekozen voor een enkele schot subarachnoïde anesthesie (12 mg hyperbare 0,5% bupivacaine op L4-L5 niveau). De narcose sympathische blokkade, gecombineerd met de lopende antihypertensieve behandeling, werd geassocieerd met een goede controle van de bloeddruk en geen hypotensie. Er deden zich geen narcose of chirurgische complicaties voor. De pasgeborene woog 3,8 kg en gaf Apgar-scores van 9 bij 1 minuut en 10 bij 5 minuten, met arteriële pH 7.,2 en basale overmaat -6 millimolen/L. hersenscan toonde hypodense occipitale laesies (Figuur 3). De patiënt werd overgebracht naar de intensive care, waar intraveneuze nitroprusside werd gestart vanwege het opnieuw optreden van hypertensie. Vier uur na de keizersnede was de blindheid verdwenen, maar de rechter gezichtsafwijking en milde parese van het rechterbeen werden waargenomen. Feochromocytoom en nierdisfunctie werden uitgesloten door abdominale CT-en hormonale assays. Drie dagen later werd ze ontslagen uit de intensive care met een normale bloeddruk onder controle door middel van orale antihypertensieve therapie en normale neurologische bevindingen., MRI inclusief T2 FLAIR en DWI uitgevoerd 7 dagen later was normaal (figuur 4). De diagnose PRES werd gesteld op basis van de reversibiliteit van de symptomen en van de radiologische laesies. Op de zestiende dag werd ze ontslagen uit het ziekenhuis in goede gezondheid met antihypertensieve therapie. Placenta onderzoek toonde chronische hypoxie, intimale hyperplasie van stromale bloedvaten, en intervilleuze trombus.
4. Geval 3
een 34-jarige nullipareuze blanke vrouw na 34 weken zwangerschap met pas gediagnosticeerde ernstige pre-eclampsie onderging een keizersnede onder epidurale anesthesie. Ze had hypertensie (190/110 mmHg), proteïnurie (5 g/die), oligurie, hoofdpijn, verhoogde ALAT (475 ME/mL), AST (376 ME/mL), LDH (616 ME/mL) en intra-uteriene groeibeperking., Haar BMI was 46. Ze werd behandeld met een continue infusie van magnesiumsulfaat en labetalol en oraal nifedipine. De pasgeborene woog 2,09 kg en gaf Apgar-scores van 4 bij 1 minuut en 8 bij 5 minuten, met arteriële pH 7,18 en basale overmaat -9,6 millimeter / L. Hij werd overgebracht naar neonatale ICU.,
drie dagen na de bevalling werden de magnesiumsulfaat-en labetalolinfusies gestopt omdat haar bloeddruk gestabiliseerd was en de laboratoriumbevindingen waren verbeterd, maar op de vierde dag na keizersnede werd ze opgenomen op de IC vanwege meerdere gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen, hangen van het gezicht, verwardheid en onvermogen om eenvoudige opdrachten te gehoorzamen (GCS 13). Behandeling met oraal nifedipine en infusie van magnesiumsulfaat en labetalol werd hervat. Elektro-encefalogram toonde theta en delta ritme., Intraveneuze fenytoïne, urapidil en nitroprusside werden geïntroduceerd vanwege de persistentie van aanvallen en hypertensie. Feochromocytoom en nierziekte werden uitgesloten. Twee CT-hersenscans, één op het moment van opname en nog eens 48 uur later, waren normaal. MRI inclusief T2-FLAIR toonde echter een veranderde signaalintensiteit bilateraal in de insulaire cortex en putamen. De overeenkomstige DWI vertoonde een lichte signaalhoogte (figuren 5-6). Deze bevinding, genomen met de klinische kenmerken van de patiënt, wees op PRES., De antihypertensieve therapie werd voortgezet tot haar ontslag uit de intensive care 8 dagen later, toen de aanvallen volledig waren gestopt.
een neurologisch onderzoek twintig dagen later was normaal. Ze werd ontslagen uit het ziekenhuis met orale antihypertensieve therapie. MRI uitgevoerd 1 maand later toonde vermindering maar niet verdwijning van de cerebrale laesies bevestigen dat PRES is niet altijd omkeerbaar. Placenta onderzoek toonde ernstige chronische hypoxie, meerdere infarcten, en chronische villitis-intervillitis.
5., Discussie
een zoektocht naar de literatuur over PRES bij Verloskundige patiënten die de afgelopen tien jaar is gepubliceerd (PubMed, sleutelwoorden “PRES en zwangerschap”, “PRES en pre-eclampsie”) leverde meer dan 50 meldingen op waarbij 120 vrouwen betrokken waren, vóór (50%) en na (50%) de bevalling. PRES kan worden beschouwd als de basis van de neurologische manifestaties van pre-eclampsie/eclampsie . Sommige gevallen werden waargenomen tijdens de zeer vroege zwangerschap (vóór de 20e week van de dracht) en sommige werden geassocieerd met intra-uteriene sterfte ., De meeste vrouwen hadden ernstige pre-eclampsie (gedefinieerd als arteriële bloeddruk >170/110 mmHg), maar zeldzame gevallen van PRES bij zwangere vrouwen met normale bloeddruk en zonder pre-eclampsie worden ook beschreven .
graad van hypertensie was niet geassocieerd met de mate van cerebrale laesies. Cerebraal oedeem kan optreden bij lagere niveaus van arteriële bloeddruk als gevolg van endotheel schade , zoals aangegeven door het feit dat de meest gemelde verandering in laboratoriumonderzoeken is een hoog niveau van LDH .,
een beeldvormingsonderzoek (CT of MRI) is nodig om andere diagnoses zoals cerebrale veneuze trombose, acuut cerebrovasculair accident of tumor uit te sluiten. Met name diffusiegewogen beeldvorming is essentieel om snel onderscheid te maken tussen vasogeen en cytotoxisch oedeem. Ondanks de superieure gevoeligheid in vergelijking met CT (zoals aangetoond in geval 3 van onze studie), werd MRI met diffusiegewogen beeldvorming uitgevoerd in slechts 30% van de case reports .,
therapie is meestal dezelfde als voor eclampsie: verwijdering van de onderliggende oorzaak met het uitvoeren van een keizersnede, na een verplichte poging tot snelle stabilisatie van de status van de moeder door middel van antihypertensiva, met name labetalol, nifedipine en magnesiumsulfaat. De correctie van hypertensie moet met voorzichtigheid worden uitgevoerd, omdat een snelle verlaging van de bloeddruk met meer dan 15% -25% het cytotoxische oedeem kan verergeren en de uteroplacentaire perfusie in gevaar kan brengen., Lage bloedspiegels van magnesium werden gevonden om te worden geassocieerd met een hoger tarief van radiologische anomalieën, terwijl de infusie van magnesiumsulfaat convulsies kan voorkomen en verminderen cerebraal oedeem . Het gebruik van thiopental, valproaat of fenytoïne werd alleen gemeld voor status epilepticus of meervoudige aanvallen en niet voor geïsoleerde aanvallen .
specifieke cerebrale anti-oedeem therapie met steroïden of hyperosmolaire middelen wordt zelden gemeld. Mannitol bleek niet superieur te zijn aan magnesiumsulfaat voor het bereiken van neurologisch herstel ., Het resultaat van zwangere vrouwen met PRES werd meestal als gunstig gerapporteerd, met een snel en volledig herstel na adequate therapie , hoewel permanente schade kan aanhouden (6%), en overlijden als gevolg van bloeding werd beschreven in twee gevallen . Postoperatoire opname van PRES-patiënten op de intensive care is aan te raden om optimale patiëntmonitoring en preventie van mogelijke complicaties mogelijk te maken.,
hoewel de anesthesiologische behandeling van keizersnede een cruciale rol speelt bij het verzekeren van een positief resultaat bij deze patiënten, rapporteren slechts enkele papers, zoals de onze, informatie over hoe pre-eclamptische patiënten met PRES werden benaderd door de anesthesist. Bij pre-eclamptische vrouwen wordt neuroaxiale anesthesie beschouwd als de beste keuze omdat het de systemische vasculaire weerstand vermindert en bijdraagt aan de controle van de bloeddruk . Het moet dus worden gebruikt, tenzij er contra-indicaties zijn., Nochtans, wanneer neurologische symptomen hoge intracranial druk suggereren, beslagleggingen aanhouden, coagulopathy of trombocytopenie aanwezig is, en algemene anesthesie kan worden vereist.
In geval 1 werd algemene anesthesie gekozen vanwege de depressieve bewustzijnstoestand van de patiënt, wat wijst op hersenbeschadiging, en vanwege het gebrek aan medewerking van de patiënt. Preoxygenatie gevolgd door snelle sequentie-inductie met propofol en succinylcholine werd gebruikt om het risico op aspiratie te minimaliseren., Thiopental is het middel bij uitstek voor inductie in keizersnede, vooral in aanwezigheid van eclamptische crises. Propofol is veilig gebruikt en kan worden beschouwd als een geldig alternatief voor thiopental, vooral in noodgevallen .
specifieke aandacht werd besteed aan het voorkomen van hypertensieve respons op intubatie omdat dit een directe oorzaak is van moedersterfte . Gebrek aan een pijnstillende component kan catecholaminespiegels verhogen en bloed en intracraniële hypertensie veroorzaken ., Om deze reden werd fentanyl gegeven bij de inductie van anesthesie ondanks het vermogen om de bloedplacentabarrière te passeren. De voor een ongecompliceerde keizersnede vereiste lagere effectieve eindgetijdenconcentratie van sevofluraan wordt geacht 1,2-1,3% te bedragen. Deze concentratie voorkomt intraoperatieve bewustwording en minimaliseert negatieve effecten op de foetus en op de uteriene spiertonus ., Bij pre-eclamptische patiënten met PRES kan echter een hogere concentratie sevofluraan worden gebruikt om een dieper niveau van anesthesie te bereiken met een sterker hypotensief effect, wat geschikt is voor deze populatie. Er zijn geen redenen om het gebruik van opioïden en verdovingsdampen in deze gevallen te beperken, omdat hun effecten op de foetus en op de baarmoedertoon gemakkelijk omkeerbaar zijn . Magnesiumsulfaat kan de effecten van niet-depolariserende spierverslappers verlengen., Neuromusculaire monitoring is raadzaam wanneer magnesiumsulfaat wordt gebruikt tijdens algemene anesthesie, om resterende postoperatieve curarisatie te voorkomen.
In geval 2 werd voor spinale anesthesie gekozen om de controle van hypertensie te verbeteren en omdat dit als de veiligste aanpak werd beschouwd, aangezien de patiënt een normaal bewustzijnsniveau had en een hoog risico had op aspiratie en mislukte intubatie., Wake fiber-optic intubatie is theoretisch mogelijk, maar het is niet uitvoerbaar in noodsituaties, in het bijzonder bij pre-eclamptic vrouwen met PRES, omdat het hypertensie en het daaruit voortvloeiende risico van cerebrale complicatie kan verergeren. Tijdens neuroaxiale anesthesie, moet het risico van hypotensie, voortvloeiend uit sympathische blokkade, worden geminimaliseerd omdat het de moeder cerebrale perfusie kan verminderen en tot neurologische schade kan leiden., Epidurale anesthesie verdient de voorkeur boven spinale anesthesie omdat het een meer geleidelijke sympathische blokkade veroorzaakt, vooral bij patiënten die worden behandeld met bètablokkers en vasodilatatoren. Epidurale anesthesie staat ook de beste postoperatieve pijncontrole toe omdat de anesthesiekatheter later voor de infusie van lokale verdovingsmiddelen en opioïden kan worden gebruikt. Niettemin tonen studies aan dat vrouwen met ernstige pre-eclampsie die worden onderworpen aan spinale anesthesie minder vaak hypotensie ervaren dan gezonde parturiën., Spinale anesthesie kan veilig worden gebruikt in deze gevallen, omdat in pre-eclampsie zijn hemodynamische effecten vergelijkbaar zijn met die van epidurale anesthesie . Andere voordelen van spinale in vergelijking met epidurale anesthesie zijn zijn sneller begin, zijn betere intraoperatieve pijnstillende gevolgen, en het feit dat het in aanwezigheid van gematigde trombocytopenie kan worden uitgevoerd wanneer epidurale techniek is gecontra-indiceerd. Epidurale tap heeft ook een hoger risico op cerebrale hernia ., In geval 2 trad noch hypotensie noch bradycardie op bij het gebruik van spinale anesthesie ondanks de gelijktijdige infusie van magnesium en antihypertensiva.
vanwege de vaatverwijdende effecten verdient oxytocine de voorkeur boven methylergonovine (Alfa-agonist) of prostaglandinen voor de preventie van uteriene atonie, omdat de laatste twee geneesmiddelen de vasculaire weerstand kunnen verhogen.
in onze drie gevallen was PRES geassocieerd met het acuut optreden van pre-eclampsie (gevallen 1 en 2) of was het een complicatie van ernstige pre-eclampsie die al onder behandeling was (geval 3)., Alle drie de vrouwen vertoonden tekenen van chronische hypoxie en van verstoorde placentatie bij histologie, wat wijst op de aanwezigheid van chronische ziekte die eerder in hun zwangerschap had kunnen worden gediagnosticeerd: geen van de vrouwen had een vroege screening op pre-eclampsie ondergaan ondanks de aanwezigheid van maternale risicofactoren (obesitas, etniciteit) . Effectieve pre-eclampsie screening in het eerste trimester, gebaseerd op een combinatie van klinische, biofysische en biochemische markers, zou de toediening van de therapie mogelijk maken om de placentatie te verbeteren en het risico van PRES te verminderen.,
onze ervaring bevestigt dat diffusiegewogen MRI het meest gevoelige onderzoek is om de diagnose van PRES te bevestigen en om onderscheid te maken tussen reversibel vasogeen en irreversibel cytotoxisch oedeem, in vergelijking met CT-scan, die in sommige gevallen normaal kan zijn (geval 3). De klinische resultaten van alle drie de patiënten waren goed, hoewel radiologisch detecteerbare cerebrale laesies in geval 3 bleven bestaan ondanks de snelle, agressieve therapie en intensieve monitoring.
ons rapport is een van de weinige in de literatuur om de anesthesiologische behandeling van patiënten met PRES te beschrijven., Bij deze patiënten is het essentieel om de effecten van chirurgische stress op hypertensie te beperken en de mogelijke interactie van anesthesie met de geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van PRES te beperken.
wij willen benadrukken dat de anesthetische strategieën voor keizersnede bij PRES-patiënten verschillend kunnen zijn en aangepast moeten worden aan de klinische status van elke vrouw. Alle technieken worden als veilig beschouwd indien ze worden uitgevoerd met inachtneming van de specifieke klinische kenmerken van deze patiënten., Neuroaxiale anesthesie moet altijd eerst in overweging worden genomen omdat het het minst riskant is voor moeder en foetus, deels vanwege het antihypertensieve effect van de sympathische blokkade.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
