StopAfib.,org

Afib-Patiënten Die niet katheterablatie Kan Meer Succes met Minimaal Invasieve Chirurgische Ablatie

Door Christine Welniak

• Samenvatting: Een gerandomiseerde studie toonde aan dat minimaal invasieve (mini maze) chirurgische ablatie is meer effectief, maar met meer complicaties, dan katheterablatie bij de behandeling van atriumfibrilleren patiënten die gefaald had in een vorige katheter-ablatie of had een vergroot linker atrium.,
• Leestijd: ongeveer 8-10 minuten

januari 9, 2012 — volgens een recente studie was minimaal invasieve chirurgische ablatie, vaak de mini maze procedure genoemd, effectiever dan katheter ablatie bij de behandeling van patiënten met atriumfibrilleren die eerder gefaald hadden op een katheter ablatie of die een vergroot linker atrium hadden. Dr. Lucas Boersma, van St., Antonius Ziekenhuis in Nederland, presenteerde de resultaten van de FAST studie (Atrial Fibrillation Catheter Ablation versus Surgical Ablation Treatment: a Multicenter Randomized Clinical Trial) op de American Heart Association meeting In November. De resultaten verschenen ook in de online oplage van 14 November 2011 en in de gedrukte editie van 3 januari 2012.

fast omvatte 124 patiënten in twee centra in Europa, het St.Antonius Ziekenhuis in Nederland en de Hospital Clinic in Barcelona, Spanje., FAST is de eerste gerandomiseerde studie om de veiligheid en effectiviteit van minimaal invasieve AFib chirurgie (mini doolhof) en katheter ablatie te vergelijken.

Mini-doolhofchirurgie en katheterablatie zijn beide minimaal invasieve procedures die worden gebruikt om afib te behandelen wanneer de symptomen van een patiënt niet onder controle worden gehouden door medicatie. Katheter ablatie is effectief voor de meeste patiënten, hoewel meerdere procedures nodig kunnen zijn om gerapporteerde succespercentages van 70% of meer voor patiënten met paroxysmale atriumfibrilleren en 50% of meer voor patiënten met persisterende afib bereiken.,

Mini maze is een term die vaak wordt gebruikt om minimaal invasieve chirurgische ablatie te beschrijven. Het maakt geen echte “doolhof” om de elektrische impulsen van het hart op het juiste pad door de linker en rechter atria te houden als de meeste mini doolhof procedures worden alleen uitgevoerd in het linker atrium. Bovendien kunnen de ablatielijnen per arts variëren, wat tot misverstanden tussen artsen en patiënten kan leiden en een groot verschil kan maken in de mate van vrijheid van afib na ablatie., Voor de rest van dit artikel, zullen we verwijzen naar deze procedure als minimaal invasieve chirurgische ablatie of chirurgie.

patiënten, Protocol en technieken

aangezien veel patiënten die een katheterablatie ondergaan een tweede procedure nodig hebben om een normaal sinusritme te verkrijgen, was een van de doelstellingen van FAST om te bepalen welk ablatietype—katheter of minimaal invasieve chirurgische ingreep—voor deze patiënten een betere vrijheid bood van afib-percentages. Bijna 70% van de patiënten in FAST had gefaald bij eerdere katheter ablaties. Andere patiënten hadden een vergrote linker atrium, en sommige hadden hoge bloeddruk., Twee derde van de patiënten had paroxysmaal atriumfibrilleren en de resterende een derde had persisterend afib.

patiënten werden gerandomiseerd naar minimaal invasieve chirurgische ablatie of katheter ablatie. Beide zijn gesloten Borst procedures. In minimaal invasieve chirurgische ablatie, weefsel aan de buitenkant van het hart wordt ablated door kleine incisies gemaakt aan beide zijden van de borst. In katheter ablatie, weefsel aan de binnenkant van het hart wordt ablated door een kleine punctie in de lies.,

chirurgische ablatiearm
patiënten kregen longaderisolatie, dit is ablatie van het gebied rond de longaders, en ablatie van de ganglionated plexi met behulp van de atricure Synergy bipolaire radiofrequentie (RF) klem en Coolrail pen. Ongeveer 30% van de patiënten kreeg aanvullende ablatielijnen op basis van het oordeel van de arts. (Van nota, geleidingsblok werd niet geverifieerd voor alle extra ablatielijnen.)

de artsen gebruikten een thoracoscoop, een kleine camera die in de borstholte is ingebracht, om direct het hart te zien en te leiden waar ablatielijnen moeten worden gemaakt., Omdat een thoracoscoop is integraal voor minimaal invasieve chirurgische ablatie, kunt u horen sommige chirurgen noemen deze procedure thoracopscopische afib chirurgie of thoracoscopische AFib ablatie.

het linker atriumaanhangsel werd verwijderd bij alle operatiepatiënten. Het linker atrium aanhangsel is een klein zakje aan het linker atrium. Het wordt verondersteld om tot slag voor vele patiënten afib te leiden, aangezien de bloedstolsels binnen het aanhangsel kunnen vormen. Als de stolsels losmaken, kunnen ze door de bloedbaan reizen en een beroerte veroorzaken.,

katheter ablatiearm
patiënten kregen pulmonale Vene antrum isolatie met behulp van een radiofrequente katheter met één punt. Patiënten behandeld in de ziekenhuiskliniek in Barcelona werden ablatie met een geïrrigeerde RF-katheter terwijl patiënten in het St.Antonius Ziekenhuis in Nederland ablatie kregen met een niet-geïrrigeerde RF-katheter. Bij alle patiënten in beide ziekenhuizen werd een cirkelkatheter gebruikt om na te gaan of de longaderisolatie was bereikt.

de twee centra verschilden ook in termen van ablatielijnen. Patiënten behandeld in St., Het Antonius Ziekenhuis in Nederland kreeg alleen isolatie in de longaderader antrum. Patiënten die in de ziekenhuiskliniek in Barcelona worden behandeld, kunnen echter aanvullende ablatielijnen krijgen op basis van het oordeel van de arts. In feite kreeg bijna 50% van de patiënten die in het ziekenhuis werden behandeld een ablatielijn langs het dak van het linker atrium, 27% kreeg een ablatielijn langs de mitrale landengte, en 23% van de patiënten had zowel het dak van het linker atrium als de mitrale landengte ablatie., Het linker atriumaanhangsel werd bij geen van de patiënten verwijderd omdat dat niet mogelijk is tijdens een katheter ablatieprocedure.

in beide ziekenhuizen gebruikten artsen fluoroscopie (x-ray) en een 3D elektroanatomisch karteringssysteem om de katheter te positioneren en te leiden waar ablatielijnen kunnen worden gemaakt. In het St. Antonius Ziekenhuis in Nederland werd het NavX kaart-en navigatiesysteem gebruikt; in de Hospital Clinic in Barcelona werd het CARTO kaart-en navigatiesysteem gebruikt.,

het eindpunt van het onderzoek was na 12 maanden vrij van atriumfibrilleren, atriumflutter en antiaritmica. Elke episode van afib of atriale flutter die langer dan 30 seconden duurde, werd beschouwd als een mislukking, die in overeenstemming is met de aanbevelingen van de hartritme Society voor klinische onderzoeken met AFib ablatie. Interessant is dat de FAST studie werd ontworpen een jaar voordat de Heart Rhythm Society richtlijnen werden gepubliceerd. De patiënten werden na één maand, drie maanden, zes maanden en 12 maanden geëvalueerd en hadden na zes en 12 maanden een zevendaagse Holter-monitor., Deze follow – up monitoring is strenger dan de Heart Rhythm Society richtlijnen.

werkzaamheidsresultaten

minimaal invasieve chirurgische ablatie bleek werkzamer te zijn dan katheter ablatie bij het stoppen van atriumfibrilleren. In het bijzonder was 65,6% van de patiënten in de operatiegroep na 12 maanden vrij van atriumfibrilleren, flutter en antiaritmica, vergeleken met slechts 36,5% van de patiënten in de katheter ablatiegroep.

Dr., Boersma, hoofdonderzoeker van de FAST trial en hoofdauteur van de gepubliceerde studie, merkte op: “het lijkt verrassend dat de werkzaamheid van katheter ablatie zo laag was, maar we moeten niet vergeten dat de meeste patiënten in de FAST trial al een mislukte katheter ablatie hadden. Tweede katheter ablatie procedures alleen boost succes met 25%-30%, dus ik denk dat artsen kunnen hebben overschat de effectiviteit van de tweede procedures.Dr. Ralph Damiano, Hoofd cardiothoracale chirurgie in Barnes-Jewish Hospital in St., Louis, die niet betrokken was bij de studie, was niet verrast door de resultaten. Hij merkte op: “de werkzaamheid van katheter ablatie was wat ik zou hebben verwacht bij patiënten die al een katheterprocedure hebben gefaald. Snelle resultaten suggereren dat een minimaal invasieve chirurgische ablatie overwogen moet worden voor deze patiënten.”

in het gepubliceerde artikel over de bloedsomloop stellen de auteurs de hypothese op dat sommige patiënten, indien zij niet in staat waren een katheter ablatieprocedure te ondergaan, bereid zouden kunnen zijn een tweede katheter ablatie te ondergaan., Als alternatief geven de auteurs aan dat minimaal invasieve chirurgische ablatie, waarbij ablatie aan de buitenkant van het hart wordt uitgevoerd met behulp van een bipolaire RF-klem, beter in staat kan zijn om permanent geleidingsblok te bereiken.

Afib type
het type atriumfibrilleren kan volgens Dr. Boersma het slagingspercentage van katheterablatie hebben verlaagd. De katheter ablatiegroep had meer patiënten met persisterend atriumfibrilleren dan de operatiearm., Meer dan 40% van de aan katheterablatie gerandomiseerde patiënten had persistent afib terwijl slechts ongeveer 26% van de patiënten met minimaal invasieve chirurgische ablatie persistent afib had. Dit kan de algemene vergelijking van de werkzaamheid tussen de behandelingsgroepen hebben beïnvloed, aangezien persistent atriumfibrilleren moeilijker te behandelen is dan paroxysmaal afib.

” patiënten in de katheter ablatiegroep mochten extra ablatielijnen krijgen, maar dit werd niet systematisch gedaan en het is mogelijk dat we niet genoeg Weefsel ableerden., Met andere woorden, aanhoudende patiënten kunnen onderbehandeld zijn”, zegt Dr.Boersma.

kijkend naar het afib-type, voldeed 68,9% van de chirurgische patiënten met paroxysmaal atriumfibrilleren aan het eindpunt van het onderzoek versus slechts 35,1% van de patiënten in de katheter ablatiegroep. Patiënten met persistent atriumfibrilleren hadden ook hogere succespercentages met minimaal invasieve chirurgische ablatie, met 56% versus 36% voor katheter ablatie.

veiligheid

minimaal invasieve chirurgie had meer vroege bijwerkingen (complicaties) dan katheter ablatie, hoewel de frequentie over langere termijn follow-up vergelijkbaar was.,

de belangrijkste vroege complicatie was 23,0% voor chirurgie in vergelijking met slechts 3,2% voor katheter ablatie. In totaal waren er 14 vroege complicaties in de operatiegroep en twee vroege complicaties in de katheter ablatiegroep. Er was één beroerte in de operatiegroep en één transient ischemic attack (“miniclake”) in de katheter ablatiegroep. Twee operatiepatiënten hadden een pacemaker nodig. In de katheter ablatiegroep kreeg één patiënt pericardiale effusie, een gevaarlijke vochtophoping rond het hart., Een patiënt in de operatiegroep ervaren harttamponade, dat is wanneer pericardiale effusie begint om het hart te comprimeren.

De omvang of ernst van vroege complicaties moet worden overwogen. Ongeveer 45% van de complicaties in de operatiegroep waren voor een ingeklapte long. Dr. Damiano merkte op: “thoracoscopische AFib chirurgie is invasiever dan katheter ablatie, dus een hogere complicatie is niet verrassend. In het algemeen beschouwen chirurgen een ingeklapte long als een relatief kleine complicatie die gemakkelijk kan worden opgelost en slechts bescheiden van invloed op het herstel.,”Als een long instort, zal de chirurg een thoraxdrain in de long steken om het opnieuw op te blazen.

in het FAST-studieprotocol werd bepaald dat een ingeklapte long als een vroege bijwerking moet worden beschouwd, ook al is deze gemakkelijk te behandelen. Als de zes gevallen van ingeklapte long werden beschouwd als kleine veiligheidsgebeurtenissen in vergelijking met een beroerte, zou de vroege complicatie van de operatiegroep ongeveer 13% zijn. Bovendien kunnen sommigen zich afvragen of pacemakerimplantatie een complicatie is van dezelfde omvang als een beroerte., Als de twee pacemakerimplantaties bovendien als kleine gebeurtenissen werden geclassificeerd, zou het vroege complicatiepercentage van de operatiegroep 9,8% zijn, in vergelijking met het gerapporteerde percentage van 23,0%.

het percentage bijwerkingen gedurende de langere termijn follow-up van 12 maanden was vergelijkbaar voor katheter en chirurgische ablatie, met respectievelijk 12,7% en 11,5%. Onder degenen die katheter ablatie hadden, was er één dood in verband met een hersenbloeding bij een patiënt die Coumadin gebruikte. Er was ook een beroerte en een andere transient ischemic aanval., Onder degenen met chirurgische ablatie, waren er geen sterfgevallen of beroertes, hoewel twee patiënten hadden vochtophoping in de borstholte (hydrothorax), en een van die moest de vloeistof afgevoerd.

ook hier, als rekening wordt gehouden met de omvang van de complicaties in de follow-up op langere termijn, had de katheter ablatiegroep één dode, één beroerte en één minibeeke en had de operatiegroep twee gevallen van hydrothorax, waarvan één drainage vereiste.,

kritiek op de FAST Trial

sinds de presentatie van FAST resultaten op de American Heart Association meeting, zijn er verschillende kritieken op de trial. Deze omvatten:

slaagpercentages lager dan gepubliceerde literatuur. De Vrijheid van atriumfibrilleren was 65,6% voor AFib chirurgie en 36,5% voor katheter ablatie, die beide lager zijn dan de 70% of hogere succespercentages in gepubliceerde studies van beide behandelingstypen. Het vergelijken van snelle resultaten met andere studies is echter fout., Bij het vergelijken van klinische onderzoeken bestaat de eerste stap uit het vergelijken van het type patiënten dat aan de onderzoeken deelnam. Als de kenmerken van de patiënt niet vergelijkbaar zijn, kunnen de onderzoeken—en de resultaten van de onderzoeken—niet direct worden vergeleken. FAST is de eerste studie die zich richt op patiënten bij wie een katheter ablatie al faalde. Met andere woorden, de meerderheid van de patiënten die deelnamen aan het FAST-onderzoek is niet vergelijkbaar met patiënten die betrokken waren bij andere klinische onderzoeken. Bovendien was de follow-up monitoring gebruikt in FAST strenger dan vele vroege studies van zowel katheter ablatie en afib chirurgie., Omdat een zeven dagen Holter monitor werd gebruikt op zes en 12 maanden, is het waarschijnlijk dat meer aritmieën (afib en atriale flutter) werden gedetecteerd in vergelijking met eerdere studies.

Afib-type. Er waren meer patiënten met persistent atriumfibrilleren in de katheter ablatie groep (meer dan 40%) dan in de AFib operatie groep (ongeveer 26%). Omdat aanhoudende atriumfibrillatie moeilijker te behandelen is, geloven sommige mensen dat de effectiviteit van de katheterablatie lager was dan bij de AFib-operatiegroep. Dr., Boersma gaf aan dat de fast onderzoekers “geen significant effect observeerden” op basis van het type atriumfibrilleren. Bovendien merkte hij op dat de snelle proef niet was ontworpen om de invloed van AFib-type op procedureuitkomst te onderzoeken.

Ablatielijnen. Er zijn twee tegengestelde kritieken met betrekking tot ablatie (laesie) lijnen tussen de chirurgie en katheter ablatie groepen. Aan de ene kant, sommige critici beweren dat het ontwerp van de snelle proef “gestapeld het dek” in het voordeel van minimaal invasieve chirurgische ablatie vanaf het begin., Hun motivering is gebaseerd op de operatiepatiënten die meer ablatie ontvangen, die vermoedelijk aan een hogere Vrijheid van AFib-tarief zouden gelijkstellen. Omgekeerd richten sommige waarnemers zich op de laesielijnen in de katheter ablatiegroep. Deze critici beweren dat de extra laesielijnen gemaakt bij patiënten behandeld in het ziekenhuis kliniek zou kunnen hebben verminderd het aantal katheter ablatie patiënten voldoen aan het eindpunt van de studie (vrij van afib en atriale flutter). Hun redenering is gebaseerd op het feit dat ablatie kan leiden tot atriale flutter, die zou hebben betekend falen om het eindpunt te bereiken.,

ter herinnering: operatiepatiënten hadden ablatie van de ganglionated plexi (GP) evenals extra ablatielijnen op basis van het oordeel van de arts. Ablatie van deze GP kan een factor zijn in de hogere effectiviteit van chirurgie, er zijn echter geen gerandomiseerde klinische studies geweest die dit het geval bewijzen.

met betrekking tot de verschillende protocollen voor katheterablatie in het St.Antonius Ziekenhuis en de Hospital Clinic gaven de fast-onderzoekers aan dat de resultaten van de werkzaamheid niet significant verschilden., Met andere woorden, de plaatsing van extra ablatielijnen in de ziekenhuiskliniek in Barcelona heeft de Vrijheid van afib-patiënten niet significant verbeterd in vergelijking met patiënten die werden behandeld in het St.Antonius Ziekenhuis in Nederland.

Kathetertype. Sommige waarnemers hebben het gebruik van een niet-geïrrigeerde (conventionele) RF-katheter aangehaald als een reden waarom de effectiviteit van de katheterablatie lager was dan die voor minimaal invasieve AFib-chirurgie. De fast onderzoekers vonden geen noemenswaardig verschil tussen de Vrijheid van afib tarieven voor patiënten behandeld op St., Antonius Ziekenhuis (conventionele RF katheter) en de Hospital Clinic (geïrrigeerde RF katheter).

wat betekent FAST voor patiënten?

De FAST-studie is de eerste gerandomiseerde studie waarin behandelingen worden vergeleken voor patiënten die al een katheterablatie hebben ondergaan, maar die nog steeds atriumfibrilleren, of die een vergroot linker atrium hebben. Het draagt bij aan het lichaam van medische kennis van welk type patiënt het meest geschikt is voor welk type behandeling., De resultaten ervan mogen niet worden geïnterpreteerd dat één type behandeling—of het nu katheter ablatie of minimaal invasieve chirurgie is-superieur is voor de behandeling van alle afib-patiënten.

de resultaten van de FAST trial toonden aan dat minimaal invasieve chirurgische ablatie een betere optie kan zijn voor patiënten bij wie een eerdere katheter ablatie faalde of bij wie een vergroot linker atrium is ontstaan. Nochtans, komt het hogere tarief van doeltreffendheid van minimaal invasieve AFib chirurgie ten koste van hogere vroege complicaties, hoewel de meesten van deze “minder belangrijk” door chirurgen worden beschouwd.,

patiënten dienen de risico ‘ s en voordelen van beide procedures met hun arts te bespreken om te bepalen welke procedure voor hen het meest geschikt is. Bovendien voeren niet alle hartchirurgen minimaal invasieve AFib-chirurgie uit. Het is altijd belangrijk om een ervaren arts procedures uit te voeren, zoals meer ervaring wordt meestal geassocieerd met betere resultaten.

Mellanie ‘ s opmerkingen:

het hogere percentage vroegtijdige complicaties heeft sommige critici doen besluiten dat minimaal invasieve chirurgische ablatie niet veilig is en dat u een kans van één op vier heeft op grote complicaties als u er een heeft., De meeste vroege complicaties van chirurgie werden echter niet als ernstig beschouwd en konden gemakkelijk worden verholpen, en latere complicaties waren meestal onbeduidend. Aan de andere kant, latere complicaties van katheter ablatie waren ernstiger (een dood, een beroerte, en een mini beroerte). Terwijl die met anticoagulation kunnen zijn gerelateerd, kunnen zij ook met de procedure zelf zijn gerelateerd.

Het is waar dat AFib chirurgie invasiever is dan katheter ablatie en dus is het niet verwonderlijk dat er meer complicaties waren, vooral in het begin., Ik geloof echter niet dat de complicaties in de operatiegroep zo ernstig waren als sommige tegenstanders suggereren.sommige critici hebben ook gesuggereerd dat de studie aantoont dat minimaal invasieve chirurgische ablatie niet effectief is. Ik zie niet in hoe iemand tot die conclusie kan komen als er een succespercentage van 66 procent was, met zeer strenge monitoring en hoge faalnormen, onder een bevolking die een eerdere katheter ablatie had gefaald, waardoor ze moeilijker werden.,

uit de resultaten van de FAST trial concludeer ik dat, in tegenstelling tot wat anderen zeggen, minimaal invasieve chirurgische ablatie veilig en effectief is. Het is de moeite waard om te overwegen door degenen die eerdere katheter ablations hebben gefaald of die hun beroerte risico willen verminderen door het elimineren van hun linker atriale aanhangsel.,

Zie gerelateerde informatie:

• Atriale Fibrillatie Katheter-Ablatie Versus Chirurgische Ablatie Behandeling (abstracte)
• Hartritme van de Maatschappij-Expert Consensus Statement on Katheter en Chirurgische Ablatie van Boezemfibrilleren — zie pagina 31 voor Klinische Proef Richtlijnen
• Mini Maze Procedure
• Mini Maze Procedure Succes Wisselkoersen
• Mini Maze Procedure Risico ‘s
• Katheter-Ablatie Procedure
• katheterablatie Succes Wisselkoersen
• katheterablatie Risico’ s

Disclaimer: Patiënten komen eerst bij StopAfib.,org, en we sluiten geen compromissen op dat punt. Voor transparantie merken we op dat StopAfib.org heeft subsidies ontvangen van AtriCure om onze inspanningen op het gebied van patiëntenvoorlichting te ondersteunen. Dit artikel werd geschreven door een onafhankelijke waarnemer en werd niet beoordeeld door het bedrijf voorafgaand aan de publicatie.

terug naar nieuws