Mellen Center Approach: MRI in Multiple sclerose

Magnetic resonance imaging (MRI) speelt een cruciale rol bij de diagnose van multiple sclerose (MS), monitoring van de ziekte, prognose en onderzoek. Verschillende belangrijke praktijk richtlijnen updates voor MRI in MS zijn onlangs gepubliceerd, met inbegrip van de 2017 herziene McDonald ‘ s Criteria, Magnetic Resonance Imaging in MS network guidelines, en herziene aanbevelingen van het Consortium van MS Centers Task Force., Dit document weerspiegelt bijgewerkte aanbevelingen per consensus van het Mellen Center op basis van herziening van de richtsnoeren.

initiële MRI-scan:

Q: Wanneer moet een MRI van de hersenen worden verkregen?

A: bij het stellen van de diagnose MS moeten in alle gevallen MRI ‘ s van de hersenen en het cervicale ruggenmerg worden verkregen, tenzij specifieke contra-indicaties., MRI is essentieel:

• om de vermoede diagnose van MS te bevestigen
• om alternatieve diagnoses te evalueren
• om te dienen als baseline-evaluatie en als fasering van het ziekteproces

Q: is een MRI vereist voor de diagnose van multiple sclerose, of kunnen andere aanvullende tests en klinische kenmerken volstaan?

A: Ja, MRI moet bij alle patiënten worden uitgevoerd, tenzij er een specifieke contra-indicatie is voor het verkrijgen van de MRI (bijvoorbeeld de aanwezigheid van MRI-incompatibele pacemaker of andere elektronische apparaten)., In gevallen waar MRI ‘ s niet kunnen worden verkregen, krijgen we over het algemeen zo veel ondersteunende testen mogelijk. We zijn voorzichtiger met betrekking tot de zekerheid van de diagnose bij dergelijke patiënten, en vertrouwen meer op lumbaalpunctie resultaten en andere ondersteunende diagnostische testresultaten zoals opgeroepen potentialen en optische coherentie tomografie. Als de contra-indicatie voor MRI later wordt verwijderd, raden we aan om op dat moment een MRI te laten maken.

Q: diagnosticeert u ooit MS bij een patiënt met een normale MRI?,

A: per 2017 McDonald criteria, om MS te diagnosticeren, moet er een redelijk klinisch vermoeden zijn, samen met ondersteunende MRI en paraklinisch bewijs. We zouden aarzelen om de diagnose MS bij een patiënt met een goede kwaliteit MRI (ten minste 1,5 Tesla magneetsterkte of hoger) waaruit een normale hersenen en het ruggenmerg (cervicale Koord en thoracale koord). Echter, als gevolg van de potentiële beperkingen van conventionele MRI, met name met betrekking tot grijze stof pathologie, zullen er zeldzame uitzonderingen op deze regel., In de meeste gevallen, herhaaldelijk normale beeldvorming leidt tot sterke twijfels over een MS-diagnose, met name in een patiënt met langdurige neurologische handicap.

Q: Wanneer moet een MRI van de cervicale en thoracale wervelkolom worden gemaakt?

A: we raden een eerste MRI van de cervicale en thoracale wervelkolom aan, met en zonder contrast, samen met een MRI van de hersenen bij patiënten die verdacht worden van MS, voor diagnose, om de ziektelast vast te stellen en om te controleren op asymptomatische laesies van het ruggenmerg., Ook, als symptomen of tekenen kunnen worden verklaard door ruggenmerg ziekte, dan ruggenmerg MRI is nodig om te evalueren voor niet-MS cord pathologie. Spinale MRI biedt verhoogde specificiteit bij patiënten met een abnormale MRI van de hersenen en verhoogde gevoeligheid bij patiënten met een negatieve MRI van de hersenen. Dit geldt in het bijzonder in gevallen waar er niet-specifieke veranderingen in de witte stof als gevolg van cerebrovasculaire risicofactoren en/of ruggenmerg compressie van degeneratieve disc ziekte., Het is aangetoond dat de aanwezigheid van ruggenmerglaesies langdurige invaliditeit voorspelt bij patiënten met CIS en vroege RRMS en daarom is dit een belangrijke factor in de behandelplanning. Wegens potentiële kwesties van artefact en geduldige motie, is de kwaliteit van aftasten bijzonder belangrijk met spinale MRI. Typisch, hogere veldsterktes (1,5 Tesla of hoger) hebben de voorkeur voor ruggenmerg MRI., Routine follow-up scans van ruggenmerg voor ziekte monitoring doeleinden wordt aanbevolen, maar kan uitdagend zijn als gevolg van kleine anatomische gebied betrokken en fysiologische artefacten die algemeen de kwaliteit van de scans beà nvloeden.

Q: onder welke omstandigheden moet een follow-up MRI-scan worden gemaakt?

A: Het kan nuttig zijn om zowel de subklinische ziekte als de respons op de therapie te controleren door periodiek MRI ‘ s te verkrijgen tijdens de routine follow-up van MS-patiënten., We verkrijgen herhaalde MRI in de volgende omstandigheden:

• patiënten met een MRI die typisch is voor MS, bij wie we een disease modifying therapie beginnen. Dit dient als basislijn voor het monitoren van de therapie.
• patiënten die disease modifying therapy ondergaan., MRI voor het opnieuw instellen van de uitgangswaarde kan worden verkregen 6 maanden na aanvang van de therapie met ziektemodificering, en daarna elke 6-12 maanden geïndividualiseerd op basis van de ernst van de ziekte, de activiteit wanneer de therapie met ziektemodificering wordt gestart, evenals het type medicatie met ziektemodificering (zie de individuele Mellen-benaderingen voor het tijdstip van aanvang van het therapeutisch effect bij elke therapie).
• patiënten met klinisch geïsoleerd syndroom, radiologisch geïsoleerd syndroom die een MRI-follow-up nodig hebben voor de diagnose.,
• MS patiënten die de therapie afwijzen, maar die controle nodig hebben om de ziekteactiviteit te bepalen voor toekomstige behandelingsaanbevelingen.
• patiënten met een zeer actieve initiële MRI waarbij nauwgezette follow-up nodig is om na aanvang van de behandeling te beoordelen of radiologische stabilisatie mogelijk is.

Q: adviseert u een MRI tijdens een recidief van MS?

A: MRI ‘ s zijn niet nodig om recidieven te diagnosticeren. We krijgen over het algemeen geen MRI van de hersenen of het ruggenmerg tijdens een MS terugval als de symptomen en tekenen in overeenstemming zijn met MS en er zijn geen atypische kenmerken., De uitzonderingen op deze regel zouden zijn als de patiënt op immunomodulerende therapieën die het risico van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) verhogen. Bovendien, als de patiënt een veranderd niveau van bewustzijn of andere problemen zoals een ernstige hoofdpijn, plotselinge beroerte-achtige begin, enz. dan krijgen we zo snel mogelijk een MRI. Patiënten die we overwegen om van disease modifying therapie te veranderen, moeten ook MRI ‘ s krijgen.,

Q: Wat is de Mellen benadering van een radiologisch geïsoleerd syndroom (ris), of de incidentele bevinding van klassieke MS door MRI, inclusief het versterken van laesies zonder klinische symptomen of lichte of atypische symptomen?

A: we raden klinische en beeldvormende follow-up aan in deze situaties, afhankelijk van de omvang en de inflammatoire aard van de bevindingen. Een deel van deze personen zal gaan op klinische tekenen en symptomen van MS te ontwikkelen gegeven een lang genoeg periode., Een longitudinaal vervolgonderzoek toonde aan dat RIS-patiënten tegen jaar 5 ongeveer een op de drie kans hebben om te converteren naar MS. De aanwezigheid van andere factoren, zoals een hoge hersenlaesiebelasting, hersenstam-of cerebellumlaesies, ruggenmerglaesies, contrastverhogende laesies, oligoklonale banden van de liquor, of abnormaal visueel opgeroepen potentieel, verhoogt de kans op het ontwikkelen van klinisch definitieve MS, waarvoor behandeling met disease modifying therapie kan worden overwogen, met voordelen en risico ‘ s die zorgvuldig moeten worden afgewogen.,

acquisitie / technische overwegingen:

Q: Wat zijn de technische vereisten voor het verkrijgen van een MRI van de hersenen en de wervelkolom?

A: In overeenstemming met gepubliceerde Consortium of MS Centers MRI standardize guidelines, moeten alle MRI ‘ s worden verkregen op machines met een sterkte van ten minste 1,5 Tesla. Bij Mellen Center geven we de voorkeur aan alle MRI ‘ s die worden uitgevoerd op 3 Tesla sterkte machines, vooral voor ruggenmerg MRI als een hogere veldsterkte MRI verbetert de resolutie en kan de opbrengst in termen van laesie tellingen verhogen.,

alle MRI-scans van de hersenen moeten omvatten:

indien 3D-acquisitie mogelijk is: 3D sagittale T2-FLAIR, 3D T2 gewogen sequentie, 2D axiale diffusie gewogen sequentie, 3D T1 MPRAGE, axiale T1 spin-echo post-contrast sequentie (indien nodig).

indien niet in staat om 3D uit te voeren: 2D axiale en sagittale FLAIR, axiale snelle spin-echo T2-gewogen sequentie, 2D axiale diffusiegewogen sequentie, sagittale T1 spin-echosequentie, axiale T1-gewogen postcontrastsequentie (indien nodig).,

alle MRI-scans van de wervelkolom moeten omvatten:

sagittale T2-gewogen sequentie, sagittale ROERSEQUENTIE, sagittale T1-gewogen sequentie, axiale T1-gewogen sequentie, axiale T2-gewogen sequentie, axiale en sagittale T1-gewogen postcontrastsequenties (indien nodig)

gedetailleerde parameters zijn beschikbaar op de website van het Consortium of MS Centers . Verder bevelen wij aan dat vervolg-MRI ’s op dezelfde magneet en met soortgelijke software worden verkregen, zodat” appels met appels ” kunnen worden vergeleken in plaats van te proberen de met gaten verkregen plakjes te vergelijken met de plakjes die zonder gaten zijn verkregen, enz., Als contrast wordt toegediend voor de hersenen MRI, kan dezelfde dosis worden gebruikt voor post-contrast beeldvorming in het ruggenmerg ook.

voor kwantitatieve analyse, zoals weefselvolume en laesiegrootte, zijn over het algemeen 3D-sequenties optimaal. Volumetrische analyse wordt meestal het best uitgevoerd met behulp van een 3D T2 FLAIR en T1 MPRAGE of gelijkwaardige sequentie.

open-MRI-scanners in het onderste veld worden niet aanbevolen, behalve in speciale omstandigheden (bijv. claustrofobie, geïmplanteerde hulpmiddelen).

Q: Wat zijn de technische vereisten voor het verkrijgen van een MRI van de baan?,

Orbit MRI is niet vereist bij asymptomatische patiënten. Dit kan echter nodig zijn om optische neuritis te bevestigen of te evalueren voor andere etiologieën waarbij het visuele systeem (bijvoorbeeld sarcoïdose, compressieve laesies, neuromyelitis optica). Coronal roeren of vet-onderdrukte T2, en post-contrast vet-onderdrukte T1 met dekking door optisch chiasm zijn de minimale opeenvolgingen die in het Consortium van de richtlijnen van de centra van lidstaten worden geadviseerd .

speciale nummers:

Q: Wat is de rol van contrastmiddelen en hun veiligheid?,

A: in het algemeen zijn contrastmiddelen veilig en we geven de voorkeur aan MRI van de hersenen en het ruggenmerg met een contrastmiddel op basis van gadolinium als een eerste diagnostische strategie. Contrastverhogende laesies helpen bij het voldoen aan diagnostische criteria van verspreiding in de tijd bij patiënten die ervan worden verdacht MS te hebben. ze zijn gevalideerde imaging biomarkers van nieuwe ontstekingsactiviteit en helpen bij het waarborgen dat alternatieve diagnoses grondig worden geëvalueerd.

het gebruik van i.v. contrastmiddelen verhoogt de opbrengst van MRI bij het opsporen van actieve laesies en nieuwe T2-laesies., Recente studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van nieuwe of vergrotende T2-laesies op follow-up-scans voldoende is als surrogaat voor subklinische ziekteactiviteit en progressie , en niet slechter presteerde dan post-contrast T1-scans bij het detecteren van intervalverandering . Ook, gestandaardiseerde MRI-protocollen en hoogwaardige vergelijkbare scans tussen follow-ups verhogen gevoeligheid voor de evaluatie van ziekteprogressie.

Contrast kan allergische reacties veroorzaken die behandeld moeten worden volgens standaardprotocollen., Contrast dient in het algemeen te worden vermeden tijdens de zwangerschap, hoewel er geen gemelde bijwerkingen van contrast op de foetus zijn. Het wordt aanbevolen bij personen een serumcreatinine te verkrijgen, zoals aangegeven door de richtlijnen van het institutional and American College Of Radiology. We volgen het beleid van onze instelling voor hydratatie en het gebruik van contrast bij deze patiënten, die zijn gebaseerd op leeftijd, GFR, en de aanwezigheid van risicofactoren zoals diabetes, bekende nierziekte, enz., Contrast kan zelden nefrogene scleroserende fibrose veroorzaken, maar dit wordt alleen gezien bij patiënten met ernstige nierziekte en slechts bij een klein deel van de patiënten die met contrast worden behandeld. Hoewel gadoliniumdepositie is gemeld in de hersenen en andere weefsels van patiënten met een normale nierfunctie na toediening van contrast, zijn er geen ziekten of stoornissen bekend die met deze bevinding in verband worden gebracht . We gebruiken alleen macrocyclische contrastmiddelen op basis van gadolinium (in tegenstelling tot lineaire middelen) vanwege het lagere risico op geassocieerde gadoliniumdepositie in lichaamsweefsels.,

Opmerking: Er zijn geen huidige FDA-beperkingen voor het gebruik van contrastmiddelen op basis van gadolinium. De FDA onderzoekt momenteel het risico van hersenafzettingen na herhaalde doses gadolinium-gebaseerde contrastmiddelen voor MRI, en we wachten op verdere begeleiding van de FDA over dit onderwerp.

onze huidige aanpak is om de risico ‘ s en voordelen van MRI-beeldvorming met contrast zorgvuldig te beoordelen en waar mogelijk het gebruik van contrast uit te stellen., Bijvoorbeeld, in gevestigde MS-patiënten met routine MRI-scans elke 6-12 maanden, nieuwe T2 laesies en / of vergrote T2 laesies kunnen dienen als indicatoren van ziekteactiviteit.

Q: Kunt u een MRI laten maken tijdens de zwangerschap of bij een vrouw die borstvoeding geeft?

A: volgens de meest recente richtlijnen van het American College Of Obstetrics and Gynaecology zijn er geen voorzorgsmaatregelen of contra-indicaties voor MRI zonder contrast bij zwangere vrouwen. Er zijn zeer zeldzame situaties die vereisen het verkrijgen van een MRI bij een zwangere vrouw met MS., Zoals hierboven vermeld, wordt het gebruik van contrast over het algemeen vermeden tijdens de zwangerschap, hoewel er geen absolute contra-indicatie is voor het gebruik ervan. Aangezien zeer kleine hoeveelheden gadolinium (<0,04% van de toegediende dosis) in de moedermelk worden uitgescheiden, hoeven patiënten die borstvoeding geven hun melk niet uit te drukken na toediening van contrast en kunnen zij zoals gewoonlijk doorgaan met het geven van borstvoeding.

Q: Kunt u MRI uitvoeren bij MS-patiënten met intrathecale pompen en andere geïmplanteerde hulpmiddelen?

A: we hebben een protocol voor het scannen van patiënten die baclofen pompen hebben geïmplanteerd., In het algemeen wordt de pomp gedeactiveerd door de MRI en wordt deze automatisch opnieuw gestart, maar dit moet altijd worden gecontroleerd door gekwalificeerd personeel na de MRI-scan. Er zijn voorwaardelijke protocollen die patiënten met bepaalde diepe hersenen, wervelkolom, vagale zenuw en blaas stimulatoren kunnen toestaan om MRI-scans te hebben met behulp van specifiek goedgekeurde protocollen. We raden aanzienlijke voorzichtigheid in het scannen van deze personen. MRI-medewerkers moeten de informatie voor elk specifiek apparaat met betrekking tot MRI-Compatibiliteit beoordelen, aangezien protocollen en beperkingen met de tijd evolueren.,

Q: Wanneer scant u patiënten die natalizumab of andere immunomodulerende therapieën gebruiken die het risico op PML kunnen verhogen? Wat is het protocol dat u aanbeveelt?

A: bij elk natalizumab-infusiebezoek vereist het TOUCH-programma vragen over nieuwe symptomen die kunnen wijzen op de aanwezigheid van PML. Vroege detectie van PML verbetert de overleving en neurologische functionele resultaten. We voeren MRI van de hersenen met en zonder contrast zo snel mogelijk als er klinische veranderingen van zorg bij dergelijke patiënten., Voor routinematige surveillance verkrijgen we ook routinematige MRI ‘ s voor de hersenen om de klinische werkzaamheid te beoordelen en PML te controleren (voor patiënten met een laag risico, elke 6-12 maanden, voor patiënten met een hoog risico, elke 3-4 maanden). Aangezien andere immunomodulerende therapieën worden gebruikt die het PML-risico kunnen verhogen, moet een vergelijkbare benadering worden gevolgd., We raden ten minste een 3D sagittale FLAIR sequentie (of 2D axiale en sagittale flair sequentie), en een 2D axiale diffusie gewogen sequentie; post-contrast T1 beelden kunnen worden verkregen afhankelijk van klinische en radiografische verdenking voor PML, en/of PML-gerelateerde immuunreconstitutie inflammatoire syndromen.

Q: Zijn er leeftijdsgrenzen voor MRI-scans?

Nee, maar kinderen jonger dan 9 jaar kunnen algehele narcose nodig hebben voor sedatie.

1. Wattjes MP, Rovira A, Miller D et al., Evidence-based guidelines: MAGNIMS consensus guidelines on the use of MRI in multiple sclerose — establishing disease prognose and monitoring patients. In: Nat Rev Neurol. (Engeland, 2015) 597-606.
2. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F et al. Diagnose van multiple sclerose: 2017 herzieningen van de McDonald criteria. Lancet Neurol, 17(2), 162-173 (2018).
3. Traboulsee A, Simon J, Stone L et al. Herziene aanbevelingen van het Consortium van MS Centers Task Force voor een gestandaardiseerde MRI-Protocol en klinische richtlijnen voor de diagnose en Follow-Up van Multiple sclerose., AJNR Am J Neuroradiol, 37(3), 394-401 (2016).Brownlee WJ, Altmann DR, Alves Da Mota P et al. Associatie van asymptomatische ruggenmerglaesies en atrofie met invaliditeit 5 jaar na een klinisch geïsoleerd syndroom. Mult Scler, 23(5), 665-674 (2017).
4. Okuda DT, Mowry EM, Cree BA et al. Asymptomatische ruggenmerglaesies voorspellen ziekteprogressie bij radiologisch geïsoleerd syndroom. Neurologie, 76(8), 686-692 (2011).Swanton JK, Fernando KT, Dalton CM et al. Vroege MRI bij optische neuritis: het risico op invaliditeit. Neurologie, 72(6), 542-550 (2009).,
5. Sombekke MH, Wattjes MP, Balk LJ et al. Ruggenmerglaesies bij patiënten met klinisch geïsoleerd syndroom: een krachtig hulpmiddel bij diagnose en prognose. Neurologie, 80(1), 69-75 (2013).
6. Okuda DT, Siva A, Kantarci o et al. Radiologisch geïsoleerd syndroom: 5 jaar risico op een eerste klinische gebeurtenis. PLoS One, 9 (3), e90509 (2014).
7. Sormani MP, Stubinski B, Cornelisse P, Rocak S, Li D, De Stefano N. magnetische resonantie actieve laesies als individueel niveau surrogaat voor relapses in multiple sclerose. Mult Scler, 17(5), 541-549 (2011).,
8. Eichinger P, Schon S, Pongratz V et al. Nauwkeurigheid van niet-versterkte MRI in de detectie van nieuwe hersenlaesies bij Multiple sclerose. Radiologie, 181568 (2019).
9. Chehabeddine L, Al Saleh T, Baalbaki M, Saleh E, Khoury SJ, Hannoun S. Cumulative administrations of gadolinium-based contrastmiddelen: risks of accumulation and toxicity of linear vs macrocyclic agents. Crit Rev Toxicol, 1-18 (2019).advies van het Comité Nr. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During dracht and Lactation. Verloskundige Gynaecol, 130 (4), e210-e216 (2017).