Ooforopexy voor recidiverende ovariële torsie
Abstract
een 31-jarige nullipareuze patiënt heeft een voorgeschiedenis van drie dagen van pijn in de rechterzijde van de buik en bijbehorende misselijkheid. Deze patiënt heeft eerder tweemaal met rechtszijdige ovariale torsie met de achtergrond van polycystische eierstokken in de laatste twee opeenvolgende jaren gepresenteerd. De bloedtesten waren normaal. Vanwege de voorgeschiedenis was er een hoge index van klinische verdenking dat dit een verdere torsie zou kunnen zijn., Daarom werd de patiënt naar het theater gebracht voor een diagnostische laparoscopie en werd een verdere rechterzijdige ovariale torsie genoteerd. Op dit moment werd oophoropexy uitgevoerd aan de uterosacrale ligament om verdere torsie te voorkomen om de vruchtbaarheid van de patiënten te behouden. In dit artikel, we detail dit geval en bieden ook een bespreking van ovariële torsie met inbegrip van risicofactoren, presentatie, en huidige gedachten over het beheer.
1.
ovariële torsie is een vaak voorkomend gynaecologisch noodgeval, waarbij de meeste gevallen voorkomen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd ., Ovariale torsie impliceert de rotatie van de eierstok op zijn ligamenteuze steunen vaak leidend tot onderbreking van zijn bloedlevering en in sommige gevallen necrose. Snelle diagnose is van het grootste belang om de ovariële en tubale functie te behouden. Torsie is meer kans om te voorkomen aan de rechterkant–mogelijk te wijten aan het feit dat de infundibulopelvic ligament is langer aan de rechterkant en/of als gevolg van de aanwezigheid van de sigmoïde colon voorkomen torsie aan de linkerkant . Ovariële torsie treedt ook vaker op bij adnexa met een toegenomen gewicht of diameter ., Er zijn enkele gevallen gemeld die torsie linken aan het polycysteus ovariumsyndroom als gevolg van een verhoogd ovariumvolume . Sommige deskundigen adviseren dat ooforopexy moet worden uitgevoerd in gevallen van ovariale torsie in de kindertijd om herhaling te voorkomen, vooral wanneer een eierstok is verwijderd . Er zijn echter twijfels over het routinematige gebruik van ooforopexy vanwege het ontbreken van lange termijn follow-up studies met betrekking tot het effect ervan op de toekomstige vruchtbaarheid.
2., Casus presentatie
een 31-jarige nullipareuze vrouw met polycysteuze eierstokken presenteert zich aan de spoedeisende hulp met pijn aan de rechterzijde in de onderbuik. De patiënt stelt dat de pijn voelt “precies hetzelfde als toen ze eerder had een ovariale torsie” met een zeer hoge pijnscore. De patiënt had de afgelopen twee jaar twee keer last gehad van rechtszijdige ovariale torsie en beide keren had laparoscopische detorsie ondergaan door verschillende chirurgen.
de patiënt kon echografie niet verdragen op de dag van opname., Bloedtesten waren niet opvallend, afgezien van een licht verhoogd C-reactief eiwit (CRP) van 19 mg/L. de differentiële diagnose bestond uit recidiverende ovariële torsie, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, tuboovarisch abces en appendicitis. Buitenbaarmoederlijke zwangerschap werd uitgesloten met een negatief serum-HCG bij opname. Tuboovarisch abces werd onwaarschijnlijk geacht de oorzaak te zijn, aangezien de patiënt apyrexiaal was en ontstekingsmarkers normaal waren. Appendicitis was ook onwaarschijnlijk met normale ontstekingsmarkers en geen tekenen van peritonisme. Echter, blindedarmontsteking zou identificeerbaar zijn geweest op de laparoscopie die gepland was., Herhaalde ovariële torsie was de meest waarschijnlijke diagnose gezien haar geschiedenis en soortgelijke symptomen tijdens haar vorige twee opnames.
na geïnformeerde toestemming onderging de patiënt een diagnostische laparoscopie die aantoonde dat de rechter eierstok en tube tweemaal waren getorteerd. De eierstok en de buis waren niet getwist (detorsie) en de rechter eierstok werd bevestigd aan de juiste uterosacrale ligament met behulp van twee 1.0 PDS hechtingen (oophoropexy), omdat dit de derde keer dat ze had geleden een ovariale torsie aan de rechterkant. De linkerbuis en de eierstok waren normaal en de baarmoeder was normaal. De appendix was normaal., In dit geval, werd deze methode van oophoropexy gekozen wegens de afwezigheid van om het even welke opmerkelijke uteroovarian ligament verlenging en technisch gemak. Door de ureterische weg te identificeren voorafgaand aan de fixatie van de eierstok aan de uterosacrale ligament, konden we de bekkenzijwand vermijden en zo het risico op schade aan de ureter en bloedvaten minimaliseren (zie figuren 1, 2, 3 en 4).
De roman had een onopvallend postoperatief herstel., Ze had een bekken echografie vijf weken na de operatie, waaruit bleek beide eierstokken normaal in grootte, vorm, en echotextuur met vasculariteit aangetoond in beide eierstokken met behulp van kleur Doppler. Het rechter ovarium gemeten mm.
3. Discussie
adnexale torsie omvat de rotatie van de eierstok op zijn ligamenteuze steunen, vaak leidend tot onderbreking van de bloedtoevoer en in sommige gevallen necrose. Adnexal torsie is verantwoordelijk voor 2,5-5% van alle gynaecologische noodsituaties ., Adnexal torsie is zeldzaam, maar de frequentie ervan neemt toe met het toenemende gebruik van vruchtbaarheidsbehandelingen die ovariële hyperstimulatie kunnen veroorzaken. Een hoge verdenking-index en de daaropvolgende snelle organisatie van een noodlaparoscopie zouden de toekomstige ovariële functie en vruchtbaarheid beschermen.
handhaving van de vruchtbaarheid door snel te werken wanneer adnexale torsie wordt vermoed, is van het grootste belang wanneer men bedenkt dat 70-80% van de gevallen wordt aangetroffen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Er is een geschatte coëxistentie van zwangerschap van 15-25% .,
in zeldzame gevallen kan vertraging of een verkeerde diagnose verantwoordelijk zijn voor mogelijk fatale tromboflebitis of peritonitis .
torsie is waarschijnlijker aan de rechterkant, mogelijk vanwege het feit dat de infundibulopelvic ligament langer aan de rechterkant is en/of vanwege de aanwezigheid van de sigmoïde colon die torsie aan de linkerkant voorkomt .
adnexale torsie komt vaker voor bij ovaria met een grotere ovariumdiameter of-gewicht of bij ovaria met langwerpige infundibulopelvische ligamenten .
benigne ovariumcysten anders dan endometriomen zijn vaker de oorzaak van torsie dan neoplasmata., Dit wordt gedacht om te zijn omdat neoplasmata samen met endometriomas vaak de bron van adhesie zijn of naburige weefsels binnenvallen .
benigne cystische teratomen zijn meer vatbaar voor torsie als gevolg van het toegenomen gewicht en de dichtheid van deze cysten. Op dezelfde manier worden polycystic erkend om tendensen voor adnexal torsie te hebben. Tsafrir et al. (2012) gemeld polycystische eierstokken aanwezig te zijn in 7% van 216 gevallen van torsie.
torsie tijdens de zwangerschap kan worden toegeschreven aan het extra gewicht van het corpus luteum., Het corpus luteum produceert progesteron dat nodig is voor het voortzetten van de zwangerschap tijdens het eerste trimester voordat de placenta de productie overneemt na twaalf weken. Daarom wordt aanbevolen dat progesteron wordt vervangen bij vrouwen die in het eerste trimester cystectomie of ooforectomie ondergaan .
de symptomen van adnexale torsie zijn onder andere kolieken in de buik, misselijkheid en braken. De pijn die meer dan tien uren vóór chirurgie duurt wordt geassocieerd met een verhoogd tarief van adnexal necrose.
patiënten met ovariële torsie kunnen koortsig zijn, vooral in gevallen van weefselnecrose., Torsie is moeilijk te diagnosticeren; interessant is dat sommige rapporten hebben aangetoond dat de helft van alle patiënten met torsie hebben geleden soortgelijke episodes van buikpijn in het verleden. Deze kennis is nuttig om te overwegen wanneer het proberen differentiëren torsie van appendicitis .
Doppler-sonografie blijft het nuttigste onderzoek, aangezien een verminderde of ontbrekende stroom in de eierstok kan leiden tot torsie. Echter, Peña et al. (2000) bleek dat 60% van de gevallen van torsie worden gemist door Doppler, hoewel de positieve voorspellende waarde is 100% ., Doppler sonografie is beperkt in het feit dat het alleen onderbreking van de arteriële stroom kan diagnosticeren. Het kan geen storingen in de veneuze stroom diagnosticeren die vaak vooraf kunnen gaan aan arteriële onderbrekingen.
laparoscopie is de gouden standaard voor de diagnose van adnexale torsie .
laparoscopie tijdens de zwangerschap heeft een verdeeld oordeel. Nezhat et al. (1997) demonstreer de voordelen van operatieve laparoscopie en daaropvolgende succesvolle zwangerschapsuitkomsten ., Schelling (2000) beveelt aan om laparoscopie te vermijden tijdens de zwangerschap als gevolg van gecompliceerde toegang, langdurige operatietijden en een theoretisch risico op foetale acidose als gevolg van een verhoogde abdominale druk en de daaruit voortvloeiende afname van de baarmoederperfusie .Pucci and Seed (1991) melden dat er geen nadelige effecten op de foetus als gevolg van kooldioxidepneumoperitoneum zijn waargenomen . Rekening houdend met dit, worden bij het opereren op zwangere vrouwen bepaalde stappen aanbevolen., Deze omvatten het controleren van arterieel bloedgas en kooldioxide niveau en het vermijden van pneumoperitoneum druk groter dan 12 mmHg en links laterale positionering.
conservatieve behandeling bestaat uit het untwisting van de adnexa (detorsie). Meer recentelijk is er een debat ontstaan over de kwestie oophoropexy en wat de beste praktijken zijn. Ooforopexie of fixatie van de eierstok wordt uitgevoerd met als doel het risico op verdere episoden van torsie te verminderen, waardoor de vruchtbaarheid op lange termijn behouden blijft. Echter, er is een gebrek aan bewijs met betrekking tot de lange termijn resultaat van oophoropexy., Theoretische zorgen met betrekking tot ooforopexy omvatten bezorgdheid over de interferentie van tubale bloedtoevoer of een verstoring van de communicatie tussen eierstok en eileider .
Er is ook discussie over de geschiktheid van ooforopexie van de contralaterale eierstok in gevallen van kinderen die een eierstok hebben verloren als gevolg van torsie en necrose. Zodra een kind één eierstok heeft verloren lopen ze het risico op asynchrone torsie van de contralaterale eierstok, wat catastrofaal kan zijn voor de toekomstige reproductieve gezondheid van dat kind .,
methoden voor ooforopexie omvatten fixatie van het ovarium aan de bekkenzijwand, de achterste buikwand of de achterste wand van de baarmoeder. Plicatie van de baarmoeder ligamenten is een andere methode die kan worden gebruikt om herhaling te voorkomen. Op Overzicht van de literatuur, plicatie van de uteroovarian ligament is de voorkeurstechniek van oophoropexy aangezien het vermoedelijk minimaal effect op vruchtbaarheidsuitkomst heeft. Een gecombineerde benadering van fixatie van de eierstok en verkorting van het ligament kan effectiever zijn bij het voorkomen van herhaling (zie Tabel 1).,
Fixatie van de eierstok (ovarium) aan de achterste buikwand
Fixatie van de eierstok (ovarium) aan het bekken zijkant
Passing van de uteroovarian ligamenten
Uteroovarian ligament verkorten door “endoloop toepassing”
Gecombineerde aanpak van fixatie van de eierstokken en de verkorting van de ligament
Een case report details van een patiënt die leed zes afzonderlijke afleveringen van torsie en twee mislukte oophoropexies tot het bekken van de zijwand., Deze patiënt onderging vervolgens electieve uteroovarian ligament verkorting zonder verdere episodes. Dit brengt de kwestie van timing aan het licht bij het uitvoeren van ooforopexy als gevolg van de potentiële kwestie van hechtingsinstabiliteit in fragiel, oedematous, en/of ischemisch weefsel wanneer ooforopexy wordt uitgevoerd op het moment van de diagnose van torsie .
4. Conclusie
concluderend is het duidelijk dat studies nodig zijn die de resultaten op lange termijn van verschillende methoden van ooforopexie vergelijken., Er ontbreekt ook bewijs in termen van de te verkiezen timing van ooforopexy en of de contralaterale adnexa ook moet worden vastgesteld. Het is ook duidelijk dat noodsituatielaparoscopie de enige betrouwbare manier is om een adnexal torsie te ontdekken. De laparoscopie moet onmiddellijk worden uitgevoerd om complicaties te voorkomen die een nadelig effect kunnen hebben op de toekomstige vruchtbaarheid van de patiënten. In de tussentijd, zou een geval per geval benadering met aandacht aan potentiële risico ’s van herhaling zoals adnexal massa’ s, polycystic eierstokken, en de aanwezigheid van grote ovariale cysten moeten worden aangewend.,
Ooforopexy is een effectieve chirurgische methode om herhaling na twee of meer episodes van ovariële torsie te voorkomen; plicatie van uteroovarische ligamenten blijft de meest anatomisch haalbare methode.
De werkzaamheid en veiligheid van ooforopexy zijn niet goed vastgesteld.
Het bewijs is gebaseerd op kleine casusreeksen en anekdotische casusrapporten van verschillende benaderingen van ooforopexie.
de impact van oophoropexy op de daaropvolgende vruchtbaarheid en de werkzaamheid ervan om toekomstige recidieven te voorkomen, verdienen verder onderzoek.,
extra punten
dit geval deed zich voor in het Saint Mary ‘ s Hospital, Manchester. De patiënt stond onder de hoede van Mr.Edi-Osagie, Consultant gynaecoloog. Zowel Dr. Hartley als Dr. Akhtar waren stagiaires betrokken bij het management. Dit geval is relevant omdat het ongebruikelijk is om een geval van recidiverende torsie drie keer bij dezelfde patiënt te zien. Uit ons onderzoek blijkt dat we geen bewijs hebben over de beste aanpak met betrekking tot recidiverende ovariële torsie.
toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor publicatie.,
belangenconflicten
De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.
