na intubatie van de patiënt onder algehele narcose wordt een goed spierverslapper toegediend en een endotracheale tube geplaatst. Een Foley katheter wordt ingebracht in de blaas voor nauwkeurige meting van de urineproductie tijdens de procedure en gedurende ten minste 24 uur na de operatie. Een orogastrische buis wordt geplaatst om de maag tijdens de operatie te decomprimeren; deze buis wordt aan het einde van de procedure verwijderd.,

de gehele buik wordt bereid met povidon-jodium of chloorhexidine antiseptische oplossing. Steriel draperen wordt toegepast, zorgen voor voldoende blootstelling van de buik en waardoor gemakkelijk toegang tot het rectale gebied, indien nodig. Een elektrocauterisatie apparaat (Bovie), een LigaSure 10-mm coagulator, of een ultrasone dissector apparaat en zuigbuis worden ingesteld. De operatiechirurg staat rechts van de patiënt, de assistent links van de patiënt. Indien beschikbaar, kan een tweede assistent tussen de benen van de patiënt staan.,

de linker dubbele punt wordt benaderd via een royale laparotomie in de middellijn. (Sommige chirurgen hebben gesuggereerd dat een linker transverse laparotomie kan worden geassocieerd met lagere tarieven van respiratoire complicaties en incisionele hernia. ) Een grondige verkenning van de buikholte wordt uitgevoerd. De hele dikke darm wordt onderzocht op voelbare laesies. Het oppervlak van de lever wordt onderzocht op metastatische laesies.,

vochtige laparotomie pads worden gebruikt om de transverse colon en de dunne darmlussen cephalad en naar rechts, weg van het operatief veld, voor een adequate blootstelling van de linker colon en de mesenterische vaten. Zelfsluitende oprolmechanismen zoals de Bookwalter of Thompson-oprolmechanisme kunnen hiervoor worden gebruikt. Indien toegang tot het bekken noodzakelijk is, moet een oprolmechanisme met Stekenmarkering beschikbaar zijn.,

De lengte van de te verwijderen dikke darm wordt gedeeltelijk bepaald door de plaats van de laesie; dit bepaalt op zijn beurt de mate van darmdevascularisatie die zal voortvloeien uit een goede lymfadenectomie en het verkrijgen van een longitudinale marge (langs de lengte van de dikke darm) van ten minste 5 cm van de laesie proximaal en distaal. Een minimum van 12 lymfeklieren binnen het mesenterium wordt beschouwd als een adequate resectie wanneer een linker hemicolectomie of sigmoïdectomie wordt uitgevoerd voor kanker.,

laterale benadering

de laterale benadering heeft de voorkeur van de meeste chirurgen voor open colectomieën. De assistent houdt de sigmoid colon vast en trekt het mediaal en naar boven. De chirurg begint dan te ontleden langs de witte lijn van Toldt, dat is de lijn van bevestiging aan het pariëtale peritoneum aan de laterale zijde. Deze wordt boven de milt opgetrokken en inferiorly tot aan de bekkenrand.

Op dit punt wordt de linker urineleider geïdentificeerd om onbedoeld letsel te voorkomen., De ureter kruist de gonadale vaten ter hoogte van de bekkenrand en heeft een karakteristieke peristaltische beweging (vergelijkbaar met de beweging van een regenworm).

de mediale rand van het mesenterium wordt dan gemakkelijk van de retroperitoneale gehechtheden opgeheven, wat helpt de inferieure mesenterische arterie (IMA) en andere vasculaire takken te identificeren. De IMA en de inferieure mesenterische ader (IMV) zijn gelig en verdeeld. De mesenterische gehechtheden worden dan verdeeld naar de dikke darm, die wordt gedicteerd door de lengte van het te verwijderen dikke darmsegment., Soms kan het nodig zijn om de linker tak van de middelste koliek slagader te verdelen, als de laesie zich in de milt flexure.

om de miltbuiging te verminderen, wordt de patiënt in een omgekeerde Trendelenburg-positie geplaatst. De retractors worden zo ingesteld dat de dwarsdarm wordt vrijgegeven en de dunne darm naar het rechteronderkwadrant wordt ingepakt. De transverse colon wordt gemobiliseerd door het grotere omentum te delen en de kleine zak binnen te gaan.,

De Colon mesenterische gehechtheid wordt vervolgens van het retroperitoneum ontleed en lateraal naar de milt gebogen, waarbij erop wordt gelet dat de miltvaten niet worden verwond. Een combinatie van stompe dissectie en elektrocoagulatie is noodzakelijk om het juiste vlak in te gaan en bloedingscomplicaties te voorkomen.

zodra het colonsegment gemobiliseerd is, worden de uiteinden van de colon gedeeld met een gastrointestinale anastomose (GIA) nietmachine. Het resected specimen wordt naar de afdeling pathologie gestuurd voor histologische analyse.,

na resectie van de dikke darm worden de twee uiteinden van de dikke darm aan elkaar anastomoseerd, hetzij met behulp van de nietmachine, hetzij met behulp van de handgesewn-techniek. De anastomose kan worden uitgevoerd op een end-to-end, end-to-side, of side-to-side manier.

als het volledige sigmoïde colon wordt verwijderd, wordt de colon-rectum anastomose gewoonlijk uitgevoerd met een cirkelnietapparaat zoals de end-to-end anastomosis (EEA) nietmachine. Het aambeeld van de EEA nietmachine wordt gehecht aan het distale uiteinde van het proximale gedeelte van de dikke darm., De chirurg staat dan tussen de benen van de patiënten en passeert het nietapparaat door het anale kanaal in het rectum tot het proximale einde van de rectale stomp bereikt.

eenmaal op zijn plaats, wordt de EEA-nietmachine geopend, waarbij de sonde wordt blootgesteld, die vervolgens aan het aambeeld aan het andere uiteinde van de dikke darm wordt bevestigd. Tot slot wordt de EEA nietmachine gesloten en afgevuurd om de anastomose te voltooien. De donuts verkregen na nieten worden gecontroleerd op volledige ringen.,

de anastomose wordt getest op eventuele lekken door de patiënt in de omgekeerde Trendelenburg-positie te plaatsen en het bekken te vullen met warme zoutoplossing. De chirurg passeert dan een stijve sigmoidoscoop door het anale kanaal en visualiseert direct de anastomose.

na het vastklemmen van het colon proximaal aan de anastomose, insuffoneert de chirurg het rectum met lucht via de sigmoidoscoop. De dikke darm wordt gecontroleerd op voldoende uitzetting met lucht en op het borrelen van lucht in het zoutwaterbad in het bekken., De aanwezigheid van een bubbelstroom duidt op een positieve lektest en alle maatregelen moeten worden genomen om ervoor te zorgen dat het lek wordt verholpen. Dit kan vereisen het plaatsen van hechtingen over de kloof of, in sommige gevallen, volledige herziening van de anastomose.

de gehele peritoneale holte wordt vervolgens geïrrigeerd met grote hoeveelheden warme zoutoplossing. De wond is in lagen gesloten. De fasciomusculaire laag wordt ofwel op een continue of onderbroken manier gesloten. No. 1 polydioxanone of polypropyleen hechtmateriaal is ideaal voor deze laag. De onderhuidse laag wordt gewoonlijk niet gehecht., De huid wordt gesloten met behulp van huidnieten of onderbroken verticale matrashechting met behulp van 4/0 nylon of polypropyleen hechtingen.

mediale benadering

bij de mediale benadering wordt de oorsprong van de IMA als eerste blootgesteld; deze bevindt zich net onder het derde deel van de twaalfvingerige darm. De wortel van het mesenterium wordt ingesneden om de vaten verder te bereiken. In de high-ligation techniek, de IMA wordt dan ligated en verdeeld proximaal aan de oorsprong van de linker koliek slagader.

vervolgens wordt de IMV gelieerd en verdeeld., De ureter wordt in dit stadium geïdentificeerd, meestal het oversteken van de gonadale vaten bij de bekkenrand. Dit wordt gedaan om onbedoeld letsel aan de urineleider te voorkomen.

het mesenterium wordt dan opgeheven van het retroperitoneum, en de lijn van de mesenterische deling wordt afgebakend. De rest van de linker dikke darm wordt gemobiliseerd door de mesenterische gehechtheden te delen. De zijdelingse aanhechtingen van de dikke darm worden dan verdeeld langs de witte lijn van Toldt. Dit bevrijdt het hele segment van de dikke darm. Vanaf dit punt is de procedure vrijwel hetzelfde als in de laterale benadering.,

secundaire of vertraagde primaire sluiting

de keuze wordt soms gemaakt om de wond open te laten op het moment van de operatie voor secundaire of vertraagde primaire sluiting in een poging om de incidentie van chirurgische-site infectie (SSI) te verminderen., In een retrospectieve neiging-matched studie vergelijken colorectale chirurgie patiënten wier wonden werden open gelaten met patiënten die primaire huidsluiting ondergingen, Mullen et al vonden dat secundaire of vertraagde primaire sluiting elimineerde oppervlakkige chirurgische infecties, maar niet verminderen diepe of orgaan-ruimte infecties; bovendien, het werd geassocieerd met een verhoogd gebruik van middelen.,

in een studie onder 1083 patiënten die electieve of spoedeisende colectomie ondergingen, vergeleken Kay et al de percentages van oppervlakkige en diepe chirurgische plaatsinfectie (SSI) bij patiënten met een gesloten incisie (n = 945) en patiënten met een blaasgatsluiting (n = 138). Het percentage oppervlakkige en diepe SSI was 9,1% bij patiënten met een gesloten incisie en 5,1% bij patiënten met een blaasgatsluiting. Hoewel het totale verschil niet significant was, was de incidentie van SSI bij aanpassing voor benadering en wondklasse significant verminderd bij het sluiten van het blaasgat.