neonatale behandeling

hoewel meconiumkleuring en de MAS veel voorkomende neonatale problemen zijn, blijft de juiste behandeling in de verloskamer en vervolgens controversieel.

luchtweg Clearing: in het verleden was men het er algemeen over eens dat het zuigen van de mond, neus en achterste keelholte vóór de bevalling van de thorax in alle gevallen met MSAF moet worden uitgevoerd, ongeacht de meconiumconsistentie., Het huidige bewijs suggereert echter dat intrapartum Zuiging van de Oro/nasofarynx het risico op aspiratie niet kan verminderen. Daarom adviseren de huidige aanbevelingen niet langer routinematige Zuiging van de bovenste luchtwegen binnen de partum bij zuigelingen geboren uit een milieu van meconium. Tracheale toileting die eerder werd bepleit is uitgedaagd op het terrein dat het alleen de depressieve pasgeborene die het risico van MAS loopt. Daarom mag de krachtige zuigeling met een laag risico niet worden onderworpen aan deze potentieel risicovolle procedure., Het is waarschijnlijk dat MAS zich zal ontwikkelen bij een kleine minderheid van ogenschijnlijk gezonde zuigelingen met meconium, maar er is geen manier om deze pasgeborenen te identificeren die tijdens de bevalling risico lopen. De 2005 Joint Committee van de American Academy of Paediatrics en American Heart Association omlijnde neonatale reanimatierichtlijnen bevelen aan dat tracheale toiletten worden uitgevoerd op meconium bevlekte pasgeborenen kort na de bevalling als de pasgeborene depressief is . De kenmerken van foetale depressie zijn afwezigheid/verminderde ademhaling, hartslag < 100/minuut en hypotonie., Voorts wordt aanbevolen de eerste zuiging niet langer dan vijf seconden te laten duren. Als er geen meconium wordt opgehaald, is herhaalde zuiging niet vereist. Als meconium echter wordt teruggewonnen en er geen bradycardie is, wordt aanbevolen om opnieuw te tuberen en af te zuigen onder zuurstofdekking. In geval van bradycardie moet positieve drukventilatie worden toegediend en moet het toiletgebruik in de luchtwegen later worden overwogen. Omdat matige hoeveelheden meconium in de maag kunnen blijven en later kunnen worden opgezogen, is het raadzaam om een maagspoeling uit te voeren nadat de baby is gestabiliseerd., Zoutoplossing lavage en borst fysiotherapie uitgevoerd met de nodige voorzichtigheid in de gestabiliseerde baby kan helpen de verwijdering van hardnekkige afscheidingen .

Beademingsondersteuning: een derde van de zuigelingen met MAS heeft beademingsondersteuning nodig. Omdat luchtlekken in deze toestand een groot probleem zijn, zijn in eerste instantie hoge zuurstofconcentraties nodig. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) / Bubble CPAP kan nuttig zijn als luchtvanger geen groot probleem is., Als CPAP niet voldoende is, wordt aanbevolen om mechanische ventilatie met lage inspiratoire druk, korte inspiratoire en lange expiratoire tijden en snelle snelheden binnen de normale limieten te houden. Verhoging van positieve eind expiratoire druk (PEEP), terwijl het verbeteren van de oxygenatie kan verergeren lucht vangen en het risico van pneumothorax. Vandaar dat lage PEEP lijkt een meer gunstige optie. Deze strategie, terwijl het voorkomen van luchtlekken beperkt ook pulmonale hypertensie, een groot probleem met MAS. Sedatie en neuromusculaire blokkade helpen mechanische ventilatie.,

hoogfrequente ventilatie (HFV) door een effectieve gasuitwisseling bij lage getijdenvolumes is voordelig gebleken bij de behandeling van MAS. De voordelen zijn onder meer minder barotraumas, verhoogde mobilisatie van luchtwegafscheiding, sneller bereiken van respiratoire alkalose en minder histopathologische veranderingen. In een grote retrospectieve studie werd vastgesteld dat HFV in toenemende mate werd gebruikt bij de behandeling van baby ‘ s met MAS (12,2% in 1996 tot 25,2% in 2003)., Er werd ook opgemerkt dat zuigelingen met HFV langer aan ademhalingsondersteuning besteedden en er was een verhoogd sterftecijfer, zij het een dalende, in vergelijking met zuigelingen die andere beademingsmodaliteiten kregen. Deze verhoogde morbiditeit en mortaliteit was misschien omdat HFV werd toegepast op zuigelingen met het grootste risico op ernstige nadelige resultaten, meer als een rescue therapie .

Vloeistofventilatie met perfluorkoolstoffen bleek gunstig te zijn in lamsvormmodellen van MAS met verbeterde overleving, gasuitwisseling en hemodynamische stabiliteit., Kwaliteit wetenschappelijk bewijs van menselijke proeven wordt met spanning verwacht.

oppervlakteactieve therapie: oppervlakteactieve deficiëntie bij MAS is een gevolg van een veranderde functie in plaats van een deficiëntiestatus. Meconium verdringt de oppervlakteactieve stof van het alveolaire oppervlak en remt de oppervlaktespanningsverlagende functie ervan. In hoge concentraties heeft het een direct cytotoxisch effect op de type 2 pneumocyten. De menselijke proeven hebben variërende resultaten van duidelijke verbetering aan marginale één in oxygenation getoond wanneer gebruikt in deze voorwaarde., Het is ook waargenomen dat de behandeling met oppervlakteactieve stoffen in MAS de opgezwollen eindluchtruimten van de longen herstelde en de ruimten van onregelmatige overdistensie hield . Surfactantvervanging door bolus of langzame infusie bij zuigelingen met een ernstig meconium aspiratiesyndroom verbeterde de oxygenatie en verminderde de ernst van respiratoir falen, luchtlekken en de noodzaak van extracorporale membraanoxygenatie (RR: 0,64; 95% BI: 0,46–0,91; NNT:6). De dosissen van 100-200mg / kg phospholipid zijn gebruikt in diverse studies met herhaalde dosering die 6-8 uur tot oxygenation verbetert worden verstrekt., Er bestaat echter nog geen duidelijke consensus over de optimale dosering of het aantal te verstrekken doses . Hoewel er geen toename was in acute morbiditeit bij deze zuigelingen, traden voorbijgaande zuurstofdesaturatie en obstructie van de endotracheale buis op tijdens bolustoediening bij bijna een derde van de met oppervlakteactieve stoffen behandelde zuigelingen., Een beoordeling van gerandomiseerde controlestudies (RCT ‘ s), die de effecten ervan bij zuigelingen met MAS evalueerden, suggereerde dat toediening van oppervlakteactieve stoffen de ernst van respiratoire aandoeningen kan verminderen en het aantal zuigelingen met progressief respiratoir falen kan verminderen die ondersteuning nodig hebben met Extra corporale membraanoxygenatie (ECMO). De relatieve werkzaamheid van oppervlakteactieve therapie met Kl-4 oppervlakteactieve stof in vergelijking met of in combinatie met andere behandelingsmethoden zoals stikstofmonoxide, vloeistofventilatie, oppervlakteactieve lavage en hoogfrequente ventilatie moet nog worden getest ., Er zijn meldingen die suggereren dat oppervlakteactieve stof in combinatie met een adjuvans-PEG/dextran effectiever is.

Broncho alveolaire Lavage (BAL): de werkzaamheid van longlavage door bronchoscopie bij het verwijderen van grote hoeveelheden meconium en het verbeteren van longfuncties wordt steeds vaker gedocumenteerd. Het spoelen van oppervlakteactieve stoffen voor meconium aspiratie werd geëvalueerd in een kleine, gerandomiseerde studie. Trends in de richting van een lagere duur van de beademing en de ernst van de ziekte werden gemeld . De recente rapporten suggereren dat oppervlakteactieve stof effectiever is dan zoutoplossing als spoelvloeistof ., Het gebruik van oppervlakteactieve stof/dextraanmengsel is gemeld als hulpmiddel bij het meconiumklaringsvermogen van oppervlakteactieve stof . Er zijn meldingen van perfluorkoolstofspoeling, gevolgd door partiële vloeistofventilatie, die een effectievere methode is dan het spoelen met oppervlakteactieve stoffen alleen .

geïnhaleerd stikstofmonoxide (Ino) wordt momenteel beschouwd als de meest effectieve therapie voor de behandeling van PPHN, die vaak gepaard gaat met MAS. De aanbevolen dosering van INO is 20 delen per miljoen (PPM). Effectief gebruik van INO vereist adequate longuitzetting om de levering binnen de longen te optimaliseren., Daarom is effectieve ventilatie vereist om de volledige voordelen van Ino te bereiken wanneer er een significante parenchymale ziekte van de longen is zoals bij MAS .

Steroïdentherapie: Meconium in de luchtwegen roept een ontstekingsreactie op die wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van verhoogde celtellingen en pro-inflammatoire cytokines, d.w.z. interleukine (IL-1B), IL-6, tumornecrosefactor (TNF-α). . Vermindering van de concentraties van deze cytokines blijkt te correleren met een verbeterde longfunctie ., Steroïden die zowel via de intraveneuze als geïnhaleerde routes worden verstrekt, onderdrukken deze ontstekingsreactie en verbeteren zo de longfuncties bij baby ‘ s met MAS . Gezien de gemakkelijke beschikbaarheid en de goedkope aard van deze vorm van therapie is de toepassing ervan in de neonatale intensive care unit (NICUs) van de ontwikkelingslanden veelbelovend.,

Extra lichamelijke membraanoxygenatie (ECMO): In de jaren ‘ 90 is substantieel werk verricht om het nut van ECMO bij pasgeborenen met MAS te beoordelen, waarbij het effectief is gebleken bij het verminderen van zowel overlijden als ernstige invaliditeit bij pasgeborenen. Verdere studies hebben aangetoond dat MAS-patiënten een significant lager aantal complicaties hadden dan patiënten zonder Mas op ECMO. Deze gegevens ondersteunen de overweging van relaxte ECMO-toelatingscriteria voor MAS .

antibiotica: Meconium is bijna altijd steriel., Toch dienen verscheidene werknemers routinematig antibiotica toe aan de baby ‘ s met MAS, met als reden:-

• (a)

  Meconium produceert een chemische pneumonitis met segmentale atelectase die bacteriële pneumonitis nabootst.

• (b)

  Er is de mogelijkheid dat infectie de stimulatie is voor in utero meconium passage.

• (c)

  in vitro verhoging van bacteriegroei door meconium suggereert het verhoogde risico van gesuperponeerde bacteriële infectie bij MAS.,

het consensusadvies geeft echter geen voorkeur aan routinematig gebruik van antibiotica bij baby ‘ s met MAS .

ondersteunende zorg: het is noodzakelijk om een optimale thermische omgeving en minimale hantering in stand te houden, omdat deze zuigelingen gemakkelijk geagiteerd worden en snel hypoxemisch en acidotisch worden. Er moet zorgvuldig worden gelet op de systemische bloeddruk en het bloedvolume., Volumeuitbreiding, transfusietherapie en systemische vasopressoren zijn cruciaal voor het handhaven van een systemische bloeddruk die hoger is dan de pulmonale bloeddruk, waardoor de rechts-naar-links shunt via de patente ductus arteriosus wordt verminderd.

nieuwere therapieën: INO als een pulmonaal vasculair ontspannend middel is gebruikt voor de behandeling van PPHN, een veel voorkomende begeleiding van MAS. Studies suggereren dat hoewel de mortaliteitsstatistieken niet significant veranderden, een aanhoudende verbetering van de oxygenatie met stikstofmonoxide en een betere oxygenatie bij aanvang met ECMO belangrijke klinische voordelen kunnen hebben., Er is gespeculeerd dat het aannemen van specifieke longuitzettingsstrategieën met stikstofmonoxide kan leiden tot verminderd gebruik van de meer invasieve ECMO. Nieuwe farmacologische interventies zoals pentoxiphylline door anti-inflammatoire eigenschap van het voorkomen van meconium geïnduceerde polymorf degranulatie, cc10 en tezosentan wachten op proeven met voldoende kracht voordat ze komen om regelmatig te worden gebruikt in dit scenario .