effecten van DOBUTAMINE bij septische SHOCK

bij septische shock wordt dobutamine doorgaans gebruikt om het hartminuutvolume en het zuurstoftransport te verhogen. Aangezien dobutamine een thermogeen effect heeft,(14) is het ook gebruikt om de metabolicstaat van ernstig zieke patiënten te evalueren-de zogenaamde dobutamine zuurstofflux test., Sommige klinische studies vonden dat het gebrek aan toename van zuurstofverbruik in respons op dobutamine wordt geassocieerd met slechtere resultaten, als een indicatie van een ernstige onderliggende celstoornis.(19,20) helaas is de clinicalusfulness van deze beoordeling niet voldoende vastgesteld.

hoewel dobutamine wordt aanbevolen bij septische shock om het cardiale output en correctieve hypoperfusie te verbeteren,(1) zijn er controleerbare meldingen over de effecten ervan in deze setting. Verschillende experimentele en klinische studies toonden gunstige effecten op de systemische hemodynamica.,(21-24) Bovendien zijn verhogingen van splanchnische perfusie en tissueoxygenation ook gevonden.(25-29) een studie uitgevoerd bij patiënten met septische shock toonde aan dat dobutamine verhoogde oxygentransport, samen met verbeteringen in intramucosale acidose en hyperlactatemie.(27) daarnaast kan dobutamine nuttig zijn voor de rekrutering van microcirculatie. Bij endotoxemische ratten voorkwam dobutamine de ontwikkeling van arteriolaire vernauwing en hield de villusbloedstroom aan.(30) vergelijkbare resultaten werden beschreven in de hepatische sinusoïdale microcirculatie.,(31) patiënten met septische shock, verbeterde een infusie van 5µg/kg/min gedurende 2 uur de microcirculatie in de gehele taal.(32)interessant, waren de microvasculaire gevolgen niet gecorreleerd met veranderingen in bloeddruk of hartoutput.

niettemin suggereren sommige gegevens dat de effecten van dobutamine bij septische shock niet zo voorspelbaar zijn. Het inotrope effect kan worden afgestompt in sepsis. Een experimentele studie toonde aan dat het inotrope, maar niet het chronotrope effect na een endotoxineuitdaging verminderd was.,(21)

een onderzoek uitgevoerd bij endotoxemie bij schapen toonde aan dat dobutamine de cardiacoutput verhoogde, maar de fractie van de bloedstroom naar de darm verminderde.(33) bovendien werd het effect op de cardiacoutput volledig verklaard door tachycardie, omdat het slagvolume niet werd gewijzigd. Daarnaast waren er dalingen van de bloeddruk en systemische vascularresistance. De verlaging van de bloeddruk en de systemische vasculaire weerstand, samen met een behouden hartminuutvolume, impliceren dat dobutamine primair vasodilatatie veroorzaakte(Figuur 2)., In dit onderzoek leidde dobutamine tot vasodilatatie en tachycardie, maar vertoonde geen bewijs van een inotroop effect. Bovendien was er geen verbetering in de darmperfusie. Evenzo, in eenexperimentair model van partiële superieure mesenterische arteriële occlusie,verhoogde dobutamine, zonder vochtreanimatie, het cardiale output, maar verminderde de fractie van de bloedstroom die naar de superieure mesenterische arterie werd geleid en verslechterde het intramucosale fand de portale veneuze-arteriële lactaatgradiënt.(34)

bij patiënten met septische shock kan dobutamine ernstige vasodilatatie veroorzaken., Dit verschijnsel was duidelijk in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarbij 5-200µg/kg/min dobutamine werd gebruikt om supranormale waarden van het oxygentransport te bereiken. Deze therapeutische aanpak verhoogde niet alleen de mortaliteit, maar ook grotere dosissen noradrenaline waren nodig bij patiënten die in de dobutaminearm waren ingedeeld in vergelijking met de controlegroep.(35)dienovereenkomstig waren de maximale doses noradrenaline respectievelijk 1,20 versus0, 23µg/kg/min. In drie grote, gerandomiseerde gecontroleerde studies waarin dobutamine werd gebruikt als onderdeel van de EGDT, werden geen bijwerkingen met betrekking tot dobutamine gemeld.,(36-38) niettemin kunnen de hogere vereisten voor vasopressoren in de EGDT-groep in vergelijking met de controlegroep een weerspiegeling zijn van door butamine geïnduceerde vasodilatatie.

in enkele klinische studies werd geprobeerd heterogene cardiovasculaire reacties te identificeren, rekening houdend met individuele reacties. In deze observationele studies werd het gebruik vandobutamine geassocieerd met onregelmatige responsen en frequente bijwerkingen.(5-7) in een van deze onderzoeken werden 19 onderzoeken met toenemende dobutaminedoses uitgevoerd bij 12 patiënten.(5) in 12 gevallen werd dobutamine opgeschort vanwege hypotentie of tachycardie., De meeste patiënten hadden geen verhoogd strokevolume. Een andere studie toonde ook onvoorspelbare cardiovasculaire effecten aan.(6) opnieuw, in de meeste patiënten,produceerde dobutamine tachycardie en vasodilatatie zonder inotrope gevolgen.

in het derde onderzoek werden de effecten beoordeeld van toenemende doses dobutamine bij 23 patiënten met septische shock.(7) de respons van hemodynamische variabelen op dobutamine was dichotomized volgens veranderingen groter dan of minder dan 10% vanaf baseline tot de maximale dosis. De maximale dosering van 10 µg/kg / min werd slechts bij 8 patiënten bereikt., Bij de meeste patiënten kon de studie niet worden voltooid vanwege het optreden van bijwerkingen, voornamelijk verlagingen van de bloeddruk en verhogingen van de hartslag. Dobutamine verhoogde de cardiac-output bij 70% van de patiënten. Er waren tegengestelde effecten op de gemiddelde arterialebloeddruk: het nam af bij 43% van de patiënten en nam toe bij 22% van hen.Het beroerte-volume verbeterde slechts bij de helft van de patiënten. Bij de meeste patiënten nam de hartfrequentie toe en nam de systemische vasculaire weerstand af (Figuur 3)., Er waren geen verschillen in baselinehemodynamiek tussen patiënten met een verhoogd beroerte volume als respons op dobutamine en non-responders. Responders voor het beroerte-volume hadden echter een onderste linkerventrikelejectiefractie en vertoonden vaker systolische dysfunctie en ernstige dysfunctie dan non-responders. Dienovereenkomstig correleerden de veranderingen in het slagvolume in reactie op dobutamine met de uitgangswaarde van de linker ventrikel-ejectiefractie.Responders op het beroerte-volume hadden een grote toename van de cardiale index en een trend naar verhoogde bloeddruk., Bij non-responders bleef de cardiale output vrijwel onveranderd en daalde de bloeddruk. Deze bevindingen wijzen erop dat dobutamine behavedals een inotrope in responders, terwijl het slechts een vasodilator zonder inotrope effecten in non-responders was (Figuur 4).

Deze studie evalueerde ook de effecten van dobutamine op de sublinguale microcirculatie.,In de groep als geheel waren er geen significante veranderingen in microcirculatievariabelen. Toch waren er verschillende individuele reacties. Het gedrag van de microcirculatie was onafhankelijk van de systemische hemodynamica. De veranderingen in de geperfuseerde capillaire dichtheid waren niet gecorreleerd met veranderingen in beide cardiale outputor bloeddruk. Veranderingen waren daarentegen afhankelijk van de basale toestand van de microcirculatie. Daarom hadden patiënten met een gecompromitteerde microcirculatie op baseline een positieve respons op dobutamine., Aan de andere kant vond een gecontroleerde crossover-studie bij patiënten met septische shock schadelijke effecten vandobutamine op de spier-en leverperfusie, een gebrek aan verbetering van de perifeereperfusie en een niet-significante trend naar een toename van het aandeel van opgefuseerde sublinguale capillairen.(39)

De verklaringen voor de heterogene reacties op dobutamine bij septische shock blijven onduidelijk. Een vermeende reden is het niet-stabiele pathofysiologische patroon van septicshock., Het hemodynamische profiel van septische shock is het resultaat van interacties tussenvariabele componenten van hypovolemie, veranderingen in vasculaire tonus en myocardialdysfunctie. Na vochtreanimatie vertonen de meeste patiënten hypotensie,tachycardie en een normale of hoge cardiale output. Ondanks het behouden van systemisch oxygentransport, sterven septische shock patiënten vaak aan multipele orgaanfalen ofcardiovasculaire collaps. Typisch, dood door septische shock is gerelateerd aan thepersistentie van een hyperdynamische toestand met progressieve en refractoryvasodilatatie.,(40) Septicpatiënten sterven aan het onvermogen om perifere circulatie te reguleren, niet van lowcardiac output. In deze context kan myocardiale disfunctie bijdragen aan dehemodynamische instabiliteit, maar niet de belangrijkste oorzaak. Daarnaast omvatten cardiale veranderingen aseptische shock systolische en diastolische disfunctie,(41) dynamische intraventricularobstruction links, (42) en acutestress cardiomyopathie.(43)diastolische disfunctie komt vaak voor bij septische patiënten (48%) en is gerelateerd aan increasedmortality. Systolische disfunctie komt daarentegen minder vaak voor (30%) en beïnvloedt de resultaten niet.,(41) Dynamicleft intraventriculaire obstructie wordt gevonden in 22% van de patiënten met septische shock enis geassocieerd met slechtere uitkomst.(42) alleen systolische dysfunctie kan worden verbeterd met het gebruik van butamine; diastolische dysfunctie, dynamische linker intraventriculaire obstructie, enacute stresscardiomyopathie kan worden verergerd. Daarom zal dobutamine niet nuttig zijn voor de meeste cardiale veranderingen in septische shock. Zoals ondersteund door de resultaten van een observationele studie,(7) hebben alleen patiënten met systolische dysfunctie een positieve respons op het volume van de beroerte., Deze observatie kan een verklaring zijn voor de heterogene reacties op dobutamine.

niettemin kunnen verschillende andere factoren bijdragen aan de variabiliteit in responsen.Sepsis wordt gekenmerkt door veranderingen in de adrenerge receptoren, die vervolgens de reactie op catecholamines kunnen wijzigen.(44-46) Geneticpolymorfismen kunnen ook betrokken zijn bij de hemodynamische respons. Bij gezonde individuen waren de hartfrequentieresponsen in rust op 6µg/kg/min dobutamine 4,7 maal groter in Arg389Arg dan in gly389gly homozygoten.,(47) een andere studie toonde aan datobutamine resulteerde in grotere verhogingen van de hartslag en contractiliteit en dalingen van de diastolicblooddruk in Arg389 – versus Gly389-bèta-arsubjecten.(48) anderzijds is gemeld dat polymorfismen de magnitude van de hemodynamische respons op dobutamine tijdens dobutaminestressechocardiografie niet wezenlijk beïnvloeden.(49) Daarnaast is een afgezwakte inotrope, maar geconserveerde of verhoogde chronotrope reactie opdobutamine in verband gebracht met het verouderingsproces.,(50,51) de aan de ge gerelateerde afname van de contractiele functie in reactie op dobutamine kan worden verklaard door een onvermogen om het myocardiale glucosegebruik te verhogen.(51) Uit een evaluatie met behulp van Cardiac magnetic resonance imaging bleek dat dobutamine de ledigingsfunctie van het linker atrium aanzienlijk verminderde en de activeemptyingfunctie bij oudere volwassenen (60-70 jaar), maar niet bij jonge gezonde proefpersonen (20-30 jaar) dienovereenkomstig verhoogde.(52) dienovereenkomstig hadden oudere volwassenen een lager hartminuutvermogen tijdens dobutamine-stress., Ten slotte hebben vrouwen misschien een verhoogde chronotrope respons (53), maar de gegevens zijn niet overtuigend.(54)