necrotische en pustulaire weefselvorming op de rechterarm bij opname op de intensive care unit werd een diagnose gesteld van necrotiserende fasciitis met sepsis, stadium 2 acuut nierletsel en hyperkaliëmie. Tweemaal daags werd één gram intraveneus cefoperazon en eenmaal daags 400 mg moxifloxacine toegediend. Hyperkaliëmie van de patiënt werd behandeld met behulp van 25 u insuline en 100 ml van 40% dextrose oplossing voor 2 uur. een nasogastrische buis werd ingebracht, en de maag van de patiënt werd gedecomprimeerd., Een centrale veneuze katheter werd ingebracht, en culturen van bloed, urine en sputum werden genomen.

niettemin verslechterde de toestand van de patiënt. Hij reageerde niet meer met een ademhalingssnelheid van 38 ademhalingen per minuut en prominent gebruik van accessoire spieren. Zijn zuurstofverzadiging was 88% met een 15-L niet-rebreathing masker; zijn centrale veneuze druk (CVP) was 5 mmHg; zijn bloeddruk was 90/60 mmHg (kaart 70 mmHg); en hij had een elektrocardiografische lezing van atriumfibrilleren met een snelle ventriculaire respons en een hartslag van 140-160 bpm., Arteriële bloedgasanalyse toonde ademhalingsacidose aan met pH 7.029, partiële druk van kooldioxide (pCO2) 77,9 mmHg, partiële druk van zuurstof (pO2) 94 mmHg, HCO3− 20,9 mEq/L, base excess -10 mEq/L, en serumlactaat 3,3 mmol/l (referentiebereik <0,6–2,2 mmol/l). De bloeddruk van de patiënt bleef dalen en bereikte 60/30 mmHg (kaart 40 mmHg), gevolgd door meerdere episodes van bradycardie van 140 SPM tot 70 SPM ondanks toediening van 500 ml colloïd en 100 ml albumine van 20%. Dus noradrenaline op 0.,5 µg/kg/minuut en dobutamine bij 10 µg/kg/minuut werden gestart. In de HCU kreeg de patiënt een totale vloeistofinput van 4644 ml met een urine-output van 55 ml/u en een vochtbalans van +3540 ml/20 u.

de patiënt werd onmiddellijk overgebracht naar de intensive care unit (IC), waar hij werd geïntubeerd en mechanisch geventileerd. Hij werd geplaatst op adaptive support ventilation mode met een positieve eind-expiratoire druk van 5 cmH2O en een fractie van geïnspireerde zuurstof van 0,5. Op dit moment daalde zijn bloeddruk tot 80/50 mmHg (kaart 60 mmHg), en zijn CVP was 16 mmHg. Noradrenaline werd verhoogd tot 0.,8 µg/kg/minuut en dobutamine tot 3 µg / kg / minuut, waarop hij reageerde. Zijn bloeddruk bleef op 115/60 mmHg (kaart 78 mmHg); zijn hartslag was 110-120 bpm; en zijn CVP was 12 mmHg. Twee uur na de intubatie onthulde zijn bloedgasanalyse pH 7,28, pCO2 39,6 mmHg, pO2 112,5 mmHg, HCO3-19,1 mEq/ L, base excess -6,9 mEq / L, en een lactaatniveau dalend naar 2,27 mmol / L een röntgenfoto van de borst onthulde fragmentarische infiltraten op de onderste longgebieden met een cardiothoracale ratio van 61% (Fig. 2), en echocardiografie bleek een ejectiefractie van 67% zonder ventriculaire wand beweging afwijkingen.,

röntgenfoto van de thorax genomen bij eerste opname op de intensive care unit

continue analgesie en sedatie met morfine en midazolam infusie werden toegediend, en de vitale functies van de patiënt stabiliseerden. Een herhaalde bloedonderzoek toonde onbeduidende veranderingen aan, behalve voor ureum en creatinine die stegen tot respectievelijk 159,5 mg/dl en 2,74 mg / dl. De PCT-waarden van de patiënt stegen tot 97,60 ng / ml en antibiotica werden overgeschakeld op meropenem 1 g om de 8 uur, moxifloxacine 400 mg eenmaal daags en 200 mg fluconazol tweemaal daags., Op dat moment kreeg onze patiënt 1000 kcal/500 ml parenterale voeding via intermitterende bolus-nasogastrische voedingsbuizen.

op de tweede dag toonden de resultaten van een wondcultuur de groei van Streptococcus pyogenes aan, en meropenem werd gewijzigd naar 400 mg teicoplanine per dag samen met moxifloxacine, op basis van antibioticagevoeligheidsresultaten. Culturen uit het bloed en de urine van de patiënt onthulde geen groei, terwijl een sputum cultuur onthulde groei van Candida albicans, en een fluconazol regime werd hervat. De bloedgasanalyse van de patiënt normaliseerde met pH 7,38, pCO2 40.,6 mmHg, pO2 138,8 mmHg, HCO3-16,6 mEq/ L, base excess -3,9 mEq/L, en serumlactaat 1,3 mmol / L zijn bloeddruk was stabiel op 110/50 mmHg (kaart 70 mmHg); zijn hartslag was 100-120 SPM met atriumfibrilleren; en zijn CVP was 12 mmHg. Er werd intraveneus amiodaron toegediend in een dosis van 150 mg gedurende 10 minuten, gevolgd door een continue infusie van 150 mg gedurende 12 uur.

Wonddebridement en necrotomie werden uitgevoerd op de tweede dag. Echter, 1 h postdebridement, de bloeddruk van de patiënt daalde tot 50/30 mmHg (kaart 38) met een hartslag van 100 bpm., Er werd een bolus van 100 ml normale zoutoplossing toegediend samen met 0,8 µg/kg/minuut noradrenaline en 8 µg/kg/minuut epinefrine. De amiodaroninfusie werd gestopt. De vitale tekens van de patiënt reageerden progressief, en epinefrine werd langzaam verminderd en toen volledig beëindigd na 2 h. Onderhoudsvloeistoffen werden gegeven bij 40 ml/h normale zoutoplossing met een totale dagelijkse vloeistofinput van 3850 ml, diurese van 70 ml/h, en een dagelijkse vochtbalans van +1255 ml.,

op de derde dag verbeterde de mentale toestand van de patiënt dramatisch; hij was in staat om te reageren op instructies, en zijn vitale functies bleven binnen de normale grenzen. De beademingsmodus en-instellingen bleven onveranderd en de patiënt activeerde actief ademhalingen met een goede beademingssynchronie. Een volledig bloedonderzoek toonde Hgb 9,9 g/dl (referentiebereik 11,70–15,50 g/dl), HCT 24,5% (referentiebereik 35,00–47,00%), WBC 24,190/mm3 (referentiebereik 3600-11.000/mm3) en een PCT-gehalte dat afneemt tot 83,46 ng/ml., Zijn stollingsprofiel onthulde Plt 149.000 / µl (referentiebereik 150.000–440.000/µl) met een protrombinetijd (PT) van 13,60 seconden, international normalized ratio (INR) van 1,15, geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) van 55,40 seconden en D-dimeer van 5,36 ng/ml. Zijn ureum daalde licht tot 151,7 mg/dl (referentiebereik <50 mg/dl); zijn creatinine was 1,84 mg/dl; en zijn serumalbumine was 2,88 mg/dl (referentiebereik 3,5–5,3 mg / dl)., Enterale voeding werd hervat omdat er geen residuele maagvloeistof werd waargenomen en de gebruikte Onderhoudsvloeistof was een normale zoutoplossing bij 20 ml/uur, waarbij noradrenaline verminderde tot 0,01 µg/kg / minuut. De totale dagelijkse vloeistofinput was 2198 ml met diurese van 91 ml/uur en een vochtbalans van -967 ml.

Op de vierde dag werd de infusie met de vasopressor stopgezet. De patiënt bleef afebrile en responsief; daarom werd het spenen van mechanische beademing gestart., Zijn vitale functies bleven stabiel tijdens het spenen, met een bloeddruk van 110/70 mmHg (kaart 83 mmHg), Hartslag van 85-90 bpm en CVP van 9 mmHg. Zijn lichamelijk onderzoek onthulde heldere longgeluiden bevestigd door een duidelijke borst x-ray, en de resultaten van zijn arteriële bloedgas analyse waren binnen normale grenzen. De gebruikte Onderhoudsvloeistof was een normale zoutoplossing bij 40 ml/uur met een totale dagelijkse vloeistoftoevoer van 2610 ml, diurese van 100 ml / uur en een vloeistofbalans van -765 ml.

Op de vijfde dag werd de patiënt geëxtubeerd., Zijn vitale functies bleven stabiel 1 u postextubatie met een ademhalingssnelheid van 18 ademhalingen per minuut en CVP van 10 mmHg, en zijn arteriële bloedgasanalyse toonde pH 7,428, pCO2 26,4 mmHg, pO2 173,1 mmHg, HCO3− -17,8 mEq/L, en base excess -5,1 mEq/L. een herhaalde bloedonderzoek onthulde Hgb 10,28 g/dl, HCT 31%, WBC 17,380/mm3, en Plt 114.000/µl. Andere metingen waren PT 14.60 seconden, INR 1.24, APTT 43.80 seconden en D-dimer 5.90. Het ureumgehalte van de patiënt was 130,9 mg/dl en het creatininegehalte was 1,24 mg/dl. Zijn nasogastrische buis werd teruggetrokken, en hij werd begonnen met orale voeding., Een normale zoutoplossing werd toegediend in een dosering van 20 ml / uur met een totale dagelijkse vloeistoftoevoer van 2562 ml, diurese van 148 ml/uur en een dagelijkse vochtbalans van -1998 ml (Fig. 3).

dagelijkse gemiddelde arteriële druk en dosis vasopressor. IC Intensive care unit