CASUSPRESENTATIE

We presenteren het geval van een 47-jarige Kaukasische vrouw die de spoedeisende hulp bezocht met een groei op het plantaire oppervlak van haar linkerhiel waarvan zij verklaarde dat deze ten minste één jaar in omvang was toegenomen. Ze ontkende elke persoonlijke of familiegeschiedenis van huidkanker. Ze werd vergezeld door haar moeder en broer naar de spoedeisende hulp. Ze verklaarden dat ze alleen woonde en had geweigerd om een arts te zien sinds ze een kind was., Haar familie meldde dat ze haar naar het ziekenhuis hadden gebracht nadat ze een vieze geur van haar voet hadden opgemerkt en de groei hadden ontdekt die was ingepakt en verborgen.bij verdere ondervraging verklaarde de patiënt dat ze een mol ter grootte van een munt op haar voet had opgemerkt, die al sinds haar geboorte aanwezig was en enkele jaren geleden in omvang begon te groeien. Ze schreef dit toe aan normaal ouder worden. Toen ze voor het eerst merkte dat de laesie in omvang toeneemt, zocht ze behandeling bij een homeopathische arts die aanbevolen het gebruik van een zwarte zalf zalf., Ze kreeg te horen dat de zwarte zalf de laesie zou doen zweren, en ze geloofde dat de behandeling werkte toen ze merkte dat de laesie ulcerating samen met een vieze geur. Van nota, ze verklaarde ook dat haar verleden medische geschiedenis positief was voor een zelf gediagnosticeerde “liesbreuk,” die ze beschreef als een softbal-sized inguinale massa. Ze meldde dat de massa een maand voorafgaand aan de presentatie had ontwikkeld, maar had zichzelf opgelost na enkele dagen. Ze ontkende elke medische of chirurgische geschiedenis en ontkende overmatige blootstelling aan zonlicht of bruinen.,

lichamelijk onderzoek toonde een schimmelwerende massa aan van ongeveer 10 cm×8 cm op het plantaire oppervlak van de linkervoet. Het was niet pijnlijk om palpatie en had geen grove drainage. Echter, een merkbaar vieze geur was aanwezig bij het verwijderen van het verband. De patiënt had ook pijnlijke, vergrote inguinale lymfeklieren aan de rechterkant. Laboratoriumonderzoeken lagen in wezen binnen de normale grenzen, met uitzondering van een verhoogd lactaatdehydrogenasegehalte van 7.031 U/L (normaal niveau: 140–280U/L).

Er werd een incisiebiopsie uitgevoerd., Morfologie op hematoxyline en eosine (H&E) was consistent met melanoom. Het histopathologisch rapport beschreef secties van ulceratie, necrotisch weefsel. Een mitotische figuur werd gevisualiseerd uit de steekproef, die epithelioid in morfologie verscheen. Nochtans, zoals hierboven opgemerkt, werd dit genomen van een klein deel van de tumor, en bijkomende morfologische eigenschappen elders binnen het weefsel konden niet worden uitgesloten. Het weefsel bevlekt positief voor melan-A en S100 en negatief voor pancytokeratine.,

computertomografie (CT) beeldvorming van de linker onderste extremiteit toonde een grote massa die voortkwam uit het laterale aspect van de achtervoet die zich uitstrekte tot de dermis van 9,7 cm×8,3 cm, met verdere uitbreiding langs de plantaire hiel en de mediale achtervoet. Er werd geen benige betrokkenheid waargenomen. Beeldvorming van de borst onthulde diffuse pulmonale knobbeltjes, bilaterale longembolie, bilaterale supraclaviculaire adenopathie en bilaterale pleurale effusies. Buik-en bekkenonderzoek toonde talloze kleine leverlaesies, bilaterale bijniermassa ‘ s tot 2.,4 cm groot, en een massa in de bovenste paal van de linker nier van 2,1 cm. Een grote retroperitoneale massa werd gevisualiseerd meten 11,4 cm × 6,0 cm, die was anteriorly verplaatsen van de aorta en inferieure vena cava en werd verondersteld om een vergrote lymfeklieren. Diffuse adenopathie strekte zich uit langs de linker iliacale keten en een aaneengesloten massa laesie strekte zich uit van het femurkanaal anteriorly. Een subtiele lucentie werd opgemerkt in het linker L1 wervel lichaam. Deze bevindingen werden waargenomen als indicatief voor stadium IV diffuse gemetastaseerde ziekte met t4bn3m1 C staging.,

de patiënt voldeed bij presentatie aan ernstige sepsiscriteria en werd empirisch gestart met intranveous vancomycine en piperacilline-tazobactam voor de behandeling van de superinfectie van wekedelenmassa. Later weigerde ze echter een behandeling met antibiotica, omdat ze geloofde dat de intraveneuze medicijnen haar ziekte verergerden. Ze werd op de derde dag van het ziekenhuis overgezet naar orale trimethoprim/sulfamethoxazol en voltooide 10 dagen antibioticumtherapie., Ze werd ook gestart met anticoagulatie met enoxaparine vanwege haar bilaterale longembolie, maar weigerde vervolgens behandeling en verder laboratoriumwerk.

oncologie werd geraadpleegd om de behandeling in de toekomst aan te bevelen, en er werd een multidisciplinaire discussie gehouden met leden van de teams hematologie / oncologie, podologie, chirurgie en interne geneeskunde om het optimale behandelplan in de toekomst te bespreken., Palliatieve chirurgie werd niet aanbevolen gezien haar slechte voedingsstatus en het onwaarschijnlijke vooruitzicht van een chirurgische wondgenezing. De patiënt stemde ermee in te starten met intraveneus pembrolizumab (Keytruda®, Merck & Co., Incl., Kenilworth, New Jersey), 2 mg/kg om de drie weken, en oral aipxaban (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, New Jersey; Pfizer, Inc., New York, New York), 2,5 mg tweemaal daags, op de zevende ziekenhuisdag.

Op Dag 19 vertoonde de patiënt een verminderde nierfunctie. Nefrologie werd geraadpleegd met bezorgdheid over tumorlysissyndroom., De differentiële diagnose omvatte echter ook geneesmiddeltoxiciteit secundair aan pembrolizumab. Een nier echografie sluit hydronefrose en obstructie uit. De patiënt was ook hyponatriëmisch (natrium: 126mEq/L) en hyperkalemisch (kalium: 5,6 mEq/L) secundair aan bijnierfalen, wat consistent was met vermoedelijke bijniermetastase bij beeldvorming. Op dat moment werd ze gestart met steroïden (1 g intraveneus solumedrol dagelijks gedurende 3 doses gevolgd door 40 mg oraal prednison) en dagelijks allopurinol. De patiënt had ook urinezuur van 18.,9mg / dLand kreeg drie doses intraveneus rasburicase toegediend, resulterend in verbetering van haar serumurinezuur. Haar klinische status bleef verslechteren als gevolg van ziekteprogressie en multi-orgaan falen. Ze was na drie weken geen kandidaat voor de tweede dosis pembrolizumab. Ze werd encefalopathisch secundair aan lever-en nierfalen en werd overgeschakeld op palliatieve zorg. De patiënt overleed 32 dagen na de presentatie en opname van de spoedeisende hulp.