letselgerelateerde factoren die van invloed zijn op klinische resultaten van acetabulaire fracturen zijn fractuurpatroon, fracturen met geassocieerde heupdislocatie en kraakbeenschade aan het acetabulum en/of de femurkop.,

Fractuurpatroon

De Classificatie van acetabulaire fracturen door Letournel identificeerde vijf elementaire patronen waarin een deel of de gehele kolom van het acetabulum is gebroken en vijf bijbehorende patronen die ten minste twee van de elementaire fracturen omvatten . Op grond hiervan worden de bijbehorende patronen als complexer gezien. In een grote studie van operatief behandelde acetabulaire fracturen merkte Matta een anatomische reductie op voor 96% van de elementaire fractuurpatronen en 64% van de bijbehorende fractuurpatronen ., Alle slechte verminderingen in deze studie waren van geassocieerde fractuurpatronen met T-vormige-posterieure wandfracturen met de hoogste prevalentie van slechte resultaten. Deze bevinding werd bevestigd in een rapport van 161 operatief behandelde acetabulaire fracturen die gedurende 10 jaar werden gevolgd . De auteurs vonden dat bepaalde fractuurpatronen geassocieerd werden met een slechte uitkomst en identificeerden de T-vormige fractuur met een bijbehorende posterieure wandfractuur als het “worst case scenario” omdat deze fractuur zowel moeilijk te verminderen is als een hoge mate van gewrichtskraakbeenschade heeft.,

ondanks deze bevinding hebben veel van de onderzoeken waarnaar in dit hoofdstuk wordt verwezen echter verschillende uitkomsten voor verschillende fractuurpatronen. Hoewel men bijvoorbeeld algemeen van mening is dat de bijbehorende fractuurpatronen mogelijk moeilijker te verminderen zijn dan elementaire fractuurpatronen, is dit geloof niet altijd het geval. In de twee grootste uitkomststudies van operatief behandelde acetabulaire fracturen hadden anterieure wandfracturen de slechtste prognose. Vermalen posterieure wandfracturen, zoals in de volgende sectie zal worden besproken, hebben ook een slechte prognose., De voorwand, de achterwand en de superieure zone van het acetabulum hebben de hoogste botdichtheid door de mechanische belastingvector. Anterieure wand verwondingen hebben de neiging om voor te komen bij personen met osteoporotisch bot; deze fracturen zijn moeilijk te verminderen en vatbaar voor verlies van vermindering. Slechte prognose lijkt te correleren met gezamenlijke vernietiging van deze kritieke zones in plaats van discrete fractuurpatronen.

uitkomsten voor specifieke fractuurpatronen zullen worden besproken. Er moet echter worden opgemerkt dat er veel verwarrende variabelen zijn die de gerapporteerde resultaten kunnen beïnvloeden., Verschillen in 1) geografische locatie 2) ervaring met chirurg, 3) fractuurclassificaties, 4) keuze van chirurgische benaderingen, 5) reductie-en fixatietechnieken, 6) patiëntcohorten en 7) klinische/radiografische beoordelingsinstrumenten/analyse zijn allemaal significante verstorende variabelen in patiëntresultaten. Gezien deze variabelen probeerden we echter te kijken naar algemene trends, of consensusbevindingen, van deze gepubliceerde uitkomsten.

acetabulaire fracturen

Lichte et al., in een retrospectieve studie van 115 acetabulaire fracturen in beide kolommen toonde anatomische reductie aan de belangrijkste parameter voor een goed klinisch resultaat bij deze verwondingen . Initiële verplaatsing van meer dan 10 mm en aanwezigheid van intra-articulaire fragmenten gecorreleerd met een negatieve klinische uitkomst. Als twee van de volgende drie factoren aanwezig waren (femorale hoofddislocatie, femorale hoofdbeschadiging of beschadiging van het acetabulaire gewrichtsoppervlak), had de patiënt een groter risico op gewrichtsdegeneratie dan als er minder dan twee van deze factoren aanwezig waren., Hoewel, in aanwezigheid van een anatomische reductie, de aanwezigheid van twee of meer factoren niet correleerde met een negatieve uitkomst – dit bevestigt dat anatomische reductie de belangrijkste factor is in een succesvol resultaat.

Gänsslen vertoonde 70% g-E klinische resultaten in operatief behandelde botholomfracturen met femorale hoofdbeschadiging en / of initiële articulaire oppervlakteverplaatsing als negatieve prognostische indicatoren . In elke discussie over beide kolommen acetabulaire fracturen, het concept van secundaire chirurgische Congruentie rechtvaardigt discussie., Zelfs bij chirurgische fixatie van both-column fracturen, kan de chirurg vinden dat hij / zij anatomische reductie van de fractuur niet kan bereiken. Bij both-column fracturen kunnen de vrije acetabulaire gewrichtsfragmenten de femurkop boven en mediaal volgen en congruent blijven rond de femurkop in een verplaatste positie ten opzichte van het bekken – secundaire chirurgische Congruentie ., In deze gevallen kunnen dakboogmetingen de betrokkenheid van prognostisch belangrijke delen van het acetabulum aan het licht brengen; deze acetabulaire breuklijnen kunnen echter niet nauwkeurig zijn, aangezien potentiële rotatieverplaatsing van de kolommen kan leiden tot waargenomen hiaten in het acetabulum met minimaal verlies van congruentie. In deze gevallen, als de verplaatsing van de fractuur > 10 mm is, zoals het best beoordeeld op CT, is chirurgische interventie gerechtvaardigd., Een begrip van dit concept van secundaire chirurgische Congruentie is belangrijk bij het beheer van both-column fracturen omdat het de behandeling kan beïnvloeden. Soms kan vermindering van het niet-gewrichtssegment van de both-column fractuur moeilijk zijn. Als de chirurg merkt dat er secundaire chirurgische Congruentie, hoewel, hij/zij kan minimaliseren besteden tijd aan factoren die marginaal effect hebben op de uitkomst.

talrijke chirurgen hebben G-E resultaten van both-column fracturen aangetoond als secundaire chirurgische Congruentie wordt bereikt . Het dak van het acetabulum is het meest kritische gedeelte van de verbinding., De meeste inspanningen van de chirurg moeten worden gewijd aan het afwegen van chirurgische of niet-chirurgische behandelingsopties om een uitstekende vermindering van dit deel van het gewricht met de minste morbiditeit te maximaliseren.

acetabulaire fracturen van de posterieure wand

afhankelijk van het cohort kunnen acetabulaire fracturen van de posterieure wand een van de meest voorkomende behandelde acetabulaire fracturen zijn. Herman C. Epstein publiceerde enkele van de eerste uitkomststudies over dit breukpatroon ., Hij toonde superieure resultaten met het verwijderen van opgesloten fragmenten en open reductie interne fixatie vergeleken met gesloten reductie . Zoals eerder besproken, hebben het dak en de achterwand van het acetabulum de hoogste botdichtheid door de hoogste mechanische belasting. Aldus, verwondingen aan deze gebieden zijn vatbaar voor gezamenlijke mislukking en anatomische vermindering is kritiek.

meerdere auteurs hebben gerapporteerd over hun resultaten van chirurgische behandeling van posterieure wandacetabulaire fracturen. Letournel rapporteerde 75% uitstekende resultaten op 87 fracturen ., Matta rapporteerde een 76% 20-jarige overleving op 107 operatief behandelde posterieure wand acetabulaire fracturen . Pantazopolous et al. beoordeeld 52 posterieure wandfracturen 2-15 jaar na letsel en ook gecorreleerde fractuurreductie met klinische / radiografische resultaten met G-E klinische resultaten in 85% . Chiu et al. aangetoond 81% G-E resultaten met een gemiddelde follow-up van 7 jaar . Mitsonis et al. gepubliceerd hun resultaten van geassocieerde posterieure heup dislocaties met posterieure wand fracturen met een gemiddelde follow-up van 18,5 jaar ., Zoals vermoed werd, bevestigden zij dat de klinische uitkomst correleerde met fractuurreductie (< 2 mm G-E resultaten). Zij vonden ook geen correlatie tussen tijd aan vermindering van de heupdislocatie en weerslag van avasculaire necrose.

ondanks de waargenomen “eenvoud” van dit fractuurpatroon is er een groot potentieel voor significante gezamenlijke morbiditeit. Saterbak et al. aangetoond slechte uitkomst geassocieerd met posterieure wand comminution en fractuur betrokkenheid van de subchondrale boog ., In hun studie werden alle gevallen van falen binnen een jaar na de operatie gepresenteerd met bevindingen zoals posterieure subluxatie van het hoofd en vernauwing van de superieure gewrichtsruimte. In een andere beoordeling van 94 patiënten met operatief behandelde posterieure wandfracturen die gedurende 5 jaar werden gevolgd, rapporteerden de auteurs 10,6% slechte klinische uitkomst . Reductie vertraging > 12 uur na heupdislocatie, leeftijd > 55, en uitgebreide intra-articulaire comminution waren factoren geassocieerd met een slecht klinisch resultaat.

Kreder et al., onderzocht de functionele, klinische en radiografische resultaten van 128 patiënten met eenvoudige en complexe posterieure wandfracturen om factoren te identificeren die geassocieerd zijn met een negatief resultaat . Ernstige functionele tekorten werden bepaald door de MFA en SF-36 scores en gecorreleerd met de ontwikkeling van artritis. Radiologisch bewijs van artritis was aanwezig bij 38,3% van de patiënten na een follow-up van gemiddeld 5,3 jaar., Factoren die correleerden met artritis waren: 1) radiografisch bewijs van artritis, 2) geassocieerd fractuurpatroon van posterieure wand met posterieure kolom, 3) marginale impactie en 4) residuele verplaatsing van > 2 mm.

Moed bevestigde deze resultaten in een studie met 46 patiënten met elementaire posterieure wandfracturen . Vergelijkbare resultaten werden waargenomen met de totale MFA-scores ver onder de normatieve waarden, wat erop wijst dat resterende functionele tekorten aanhouden na operatief behandelde acetabulaire fracturen aan de posterieure wand., Het klinische resultaat kan slecht zijn ondanks anatomische vermindering van posterieure wandfracturen en bijbehorende fractuurpatronen waarbij de posterieure wand betrokken is.

net als Moed rapporteerde Matta 22 posterieure wandfracturen met een anatomische reductie, maar slechts 68% van de patiënten rapporteerde G-E resultaten . Matta suggereerde dat gewone röntgenfoto ‘ s geen articulaire afwijkingen mogen vertonen. Moed toonde verder aan dat CT articulaire afwijkingen beter onthult dan gewone röntgenfoto ‘ s en beter correleert met klinische uitkomst ., Intra-operatieve fluoroscopie en de post-operatieve röntgenfoto ‘ s zijn de benchmark geweest voor de evaluatie van de reductie. Nieuwere intra-operatieve fluoroscopische machines (O-arm™, Medtronic) Die 2-dimensionale en 3-dimensionale reconstructies mogelijk maken, kunnen echter nuttig zijn om gewrichtsincongruenties te visualiseren. Toch is een grondig begrip van intra-operatieve fluoroscopie een van de meest waardevolle vaardigheden voor de acetabulaire chirurg. Het is belangrijk om te begrijpen dat de stralingsdichtheid van het subchondrale bot wordt gemaximaliseerd wanneer de Röntgenstraal raakt aan de kromme van het acetabulum., Dit concept is vooral belangrijk bij het gebruik van schuine standpunten van het acetabulum om gewrichtsreductie te beoordelen.

a retrospective cohort study by Firoozabadi et al. aangetoond dat die posterieure wandfractuur gefixeerd met minder dan 1 mm diastase/step-off op basis van CT geen conversie had naar een THA . Voor fracturen gefixeerd met 1-4 mm diastase/step-off, was er een conversie van 10%, en voor 4 mm of meer malreductie was de conversie 54%.,

anterieure kolom/anterieure wandfracturen

Er is weinig literatuur over geïsoleerde anterieure kolom en / of anterieure wandfracturen behalve die welke in grote series zijn waargenomen. Reductie van de voorste kolom met een associatie voorwand is belangrijk. Zelfs lichte verplaatsing van de breuklijn in de voorste kolom kan imperfectie in de voorste wandreductie veroorzaken met daaropvolgende gewrichtsincongruentie.

Letournel vermeldde dat de anterior wall acetabulaire fractuur te midden van de eenvoudige fractuurpatronen de minst bevredigende resultaten vertoont – 67% g-E resultaten ., Matta vertoonde een overleving van 34% 20 jaar van operatief behandelde anterieure wandfracturen . Letournel schreef deze resultaten toe aan het feit dat deze patiënten vaak ouder zijn met osteopenische botten. Deze fracturen zijn niet alleen moeilijk te verminderen, maar zelfs na reductie zijn ze gevoelig voor verlies van reductie. En omdat ze betrekking hebben op het dak, gezamenlijke mislukking is waarschijnlijker.

anderen hebben ook de resultaten van anterieure kolom/anterieure wand acetabulaire fracturen onderzocht., In een studie van 30 anterieure kolom +/− anterieure wandgevallen behandeld via een ilioinguinale benadering (76%) of percutane technieken (24%), toonde Giannoudis 76% g-E resultaten . Deze resultaten lijken gunstiger in vergelijking met die van Matta en Letournel. in deze studie van Giannoudis waren er echter slechts 4 anterieure wandfracturen van 30 – de rest waren geïsoleerde anterieure kolomfracturen – die een veel gunstiger prognose hebben.,

Hessmann vertoonde 73-85% G-E functionele resultaten in zijn cohort van operatief behandelde anterieure kolomfracturen, maar slechtere resultaten met anterieure wandfracturen secundair aan hun incidentie bij oudere patiënten met osteoporotisch bot .

anterieure kolom posterieure hemitransverse acetabulaire fracturen

Er konden geen specifieke referenties worden gevonden bij het onderzoeken van de resultaten na operatieve fixatie van deze fracturen, behalve in de context van grotere studies. Deze fractuurpatronen hebben vergelijkbare resultaten als acetabulaire fracturen in beide kolommen., Dit breukpatroon is in wezen hetzelfde, behalve dat het” scharnierend ” is in de achterste kolom. Letournel bereikte 82,2 en 85,3% G-E resultaten in zowel kolom als anterieure kolom/posterieure hemitransverse operatief behandelde acetabulaire fracturen . Matta vertoonde 91 en 88% 10-jarige overleving van zowel-kolom als anterieure kolom/posterieure hemitransverse acetabulaire fracturen .

transversale acetabulaire fracturen

Er is recente literatuur over de resultaten na chirurgische fixatie na transversale acetabulaire fracturen., De uitkomsten correleren met betrokkenheid van het tectum, of het dak van het acetabulum, omdat transtectale transversale acetabulaire fracturen een slechtere uitkomst hebben. Li et al. gerapporteerd over resultaten na chirurgische fixatie bij 37 patiënten met 75% G-E resultaten . Positieve resultaten gecorreleerd met radiografische resultaten. Slechte resultaten werden gecorreleerd aan verbrijzelde fracturen van het dak, instabiliteit van de achterste heup en beschadiging van het dijbeen. Oh et al. ook gecorreleerde versnippering van het dak met slechte resultaten .,

transverse plus posterior wall acetabulaire fracturen

talrijke artikelen hebben aangetoond dat de neiging van het acetabulum met transversale fractuur plus posterior wall blessure minder gunstige resultaten heeft. Matta vertoonde een overleving van 20 jaar van 74%. Letournel toonde 74,2% G-E resultaten. Gänslenn rapporteerde over de resultaten van 104 operatief behandelde patiënten met transversale en posterieure wandacetabulaire fracturen . Hij toonde 59,2% G-E resultaten en gewrichtsuitval in 32,7%. Gewrichtsfalen was waarschijnlijker bij fracturen met acetabulaire versnippering., Deze bevindingen komen overeen met de eerder genoemde resultaten van Oh et al. waarin versnippering van de koepel een slechte uitkomst voorspelt.

T-vormige acetabulaire fracturen

We konden geen specifieke outcome studies identificeren met operatief behandelde T-vormige acetabulaire fracturen. De auteurs kunnen echter speculeren, op basis van uitkomsten van andere soortgelijke fractuurpatronen, dat wil zeggen transversale fracturen, dat klinische resultaten kunnen correleren met betrokkenheid van het dak (trans-tectale types)., Aangezien bij transversale acetabulaire fracturen de hemipelvis afhangt van de schaamsymfyse, is rotatie minder een probleem omdat de chirurg zich een directe reductie kan veroorloven met de “hulp” van een stabiele basis – de schaamsymfyse. Bij T-vormige acetabulaire fracturen is het ischio-pubic ramus-segment vrij zwevend en naast het herstellen van het dak kan rotatie van dit segment moeilijk te verminderen zijn. Aangezien de rotatie van dit segment het gewricht zal beïnvloeden, moet aandacht worden besteed aan de anatomische reductie.,

posterieure kolom + / − posterieure wand acetabulaire fracturen

We konden geen artikelen identificeren die specifiek zijn voor klinische resultaten na chirurgische fixatie van posterieure kolom + / – posterieure wand acetabulaire fracturen. Toch zullen we hun klinische resultaten van grote gepubliceerde series bespreken. Letournel vertoonde 81,82% uitstekende resultaten in zijn cohort van 492 patiënten met posterieure kolomfracturen . Dit percentage daalt tot 29,4% wanneer er een bijbehorende posterieure wandfractuur is., Matta vertoonde een overleving van 100% 20 jaar in een cohort van 14 operatief behandelde achterste kolom acetabulaire fracturen . Wanneer de posterieure kolomfractuur wordt geassocieerd met een posterieure wandfractuur, neemt de overleving van 20 jaar af tot 85% (26/816 fracturen). Dus, ondanks het verschil in resultaten, wordt dezelfde trend aangetoond in twee van de grootste reeks: posterieure kolomfracturen hebben een betere prognose dan posterieure kolom plus posterieure wandfracturen., Dit concept is niet verwonderlijk gezien de vorige discussie over posterieure wandfracturen en hun significante potentieel voor gewrichtsuitval.

posterieure heupdislocatie

posterieure heupdislocatie is een controversiële factor die betrokken is bij een negatieve prognose bij de behandeling van acetabulaire fracturen. Hoewel sommigen pleiten voor reductie binnen 24 uur , vond Letournel niet dat de tijd tot reductie een belangrijke bepalende factor is voor het resultaat ; het percentage avasculaire necrose bij patiënten bij wie de heup binnen zes uur, 7-24 uur of 2-3 dagen was verminderd, was respectievelijk 5, 8 en 4%., Het totale percentage bedroeg 7,5%. Ze vonden dat de primaire belediging aan de mediale femur circumflex slagaders plaatsvond op het moment van de verwonding. De grootste uitrekken van de mediale femur circumflex slagader (mfca) kan optreden bij pure dislocatie van de heup zonder breuk van de achterste wand. Wanneer een posterieure wandfractuur-dislocatie optreedt, kan de femurkop potentieel rusten in het fractuurdefect – met de MFCA onder minder spanning dan rust “buiten” het gewricht.,

de resultaten van Bhandari komen overeen met die van Letournel – waaruit geen significant verband blijkt tussen tijd tot verplaatsing en radiologische graad, klinische graad of de ontwikkeling van artritis . Pantazopolous et al. ook niet het gevoel dat de tijd tot vermindering bepaalde uitkomst; ze voelden ook dat de vasculaire belediging optreedt op het moment van het ongeval en niet tijdens dislocatie .

anderen hebben aangetoond dat de tijd tot posterieure vermindering van de femorale hoofddislocatie effect heeft op de uitkomst., In een studie met 94 patiënten met acetabulaire fracturen aan de posterieure wand die gemiddeld 5 jaar werden gevolgd, identificeerde Moed een vertraging in de reductie van heupdislocatie van meer dan 12 uur en een leeftijd van meer dan 55 jaar als belangrijke prognostische factoren voor het resultaat . In dezelfde studie waren osteonecrose van de femurkop en intra-articulaire versnippering ook belangrijke determinanten van de uitkomst., De auteurs merken echter op dat osteonecrose niet altijd optreedt met vertraging in de reductie van heupdislocatie > 12 uur, en bovendien voorkomt vroege reductie deze complicatie niet noodzakelijk.

om de factoren die de uitkomst voorspellen na acetabulaire fractuur met posterieure heupdislocatie verder te onderzoeken, beoordeelden Bhandari en Matta 109 patiënten die binnen 3 weken na de verwonding operatief behandeld werden met een follow-up van twee of meer jaar . Dislocaties waren verminderd met een mediaan van 18 uur ten gevolge van letsel en alle fracturen werden operatief behandeld., Anatomische dalingen werden bereikt bij 88% en G-E klinische resultaten bij 84% van de patiënten na een gemiddelde follow-up van 5,9 jaar (bereik 2-19). Terwijl de kwaliteit van de reductie, de tijd tot reductie van dislocatie en schade aan het femurhoofd statistisch significant geassocieerd werden met radiologische graad, was de kwaliteit van de articulaire reductie de belangrijkste variabele voorspellende klinische uitkomst bij follow-up. Heup dislocaties moeten zo vroeg mogelijk worden verminderd, maar het vermogen om een anatomische reductie te bereiken moet de hoogste prioriteit in de chirurgische planning van deze gevallen.,

kraakbeenschade aan de femurkop en/of acetabulum

kraakbeenschade aan de femurkop is een andere letselgerelateerde factor die de functionele uitkomst beïnvloedt. Liebergall et al. beoordeeld 53 operatief behandelde acetabulaire fracturen en gevonden patiënt leeftijd jonger dan 40, eenvoudig fractuurpatroon, en afwezigheid van schade aan de femurkop waren statistisch significante positieve voorspellers van een positieve uitkomst . Schade aan de femurkop werd beoordeeld op preoperatieve röntgenfoto ‘ s, CT-scans en op het moment van de operatie. In hun serie 26.,4% van de patiënten met beschadiging van het kraakbeen aan het hoofd van de femur ging over tot falen als gevolg van posttraumatische artritis.

in Matta ‘ s reeks van 262 fracturen had schade aan het femurhoofd ook invloed op het resultaat, aangezien 80% van de patiënten zonder kraakbeenbeschadiging een G-E-resultaat had, terwijl slechts 60% van de patiënten met kraakbeenbeschadiging een G-E-resultaat vertoonde . Soortgelijke bevindingen werden gemeld door Mears, met slechtere resultaten geassocieerd met impactie of schuring van de femurkop of acetabulum . Een goed-uitstekend klinisch resultaat werd waargenomen bij 89% van de patiënten met < 10% impactie., Bij patiënten met een betrokkenheid van 11-20% vorderde 70% naar een eerlijk of slecht resultaat; alle patiënten met een betrokkenheid van 21-40% vertoonden een slecht resultaat.

meer recent, J. Clarke-Jenssen et al. aangetoond dat letsel aan de femurkop en acetabulaire impactie als de sterkste voorspellers van mislukking na acetabulaire fractuur fixatie . Wanneer beide factoren aanwezig waren, daalde de overleving van de inheemse heup 3 jaar na de operatie tot 0% bij patiënten > 60 jaar oud.

Rommens et al., gecorreleerde aanwezigheid van subchondrale impactie, fractuur versnippering en intra-articulaire fractuurfragmenten met een negatieve uitkomst ondanks anatomische reductie . Deze slechte resultaten kunnen gevallen met slechte resultaten verklaren ondanks anatomische reductie. Kraakbeenschade aan de femurkop/acetabulum en marginale impactie voorspellen een slecht klinisch resultaat.