Inleiding

Het syndroom van ongepaste secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH) is een aandoening die wordt gekenmerkt door een hypotone en euvolemic hyponatremia samen met urine-hyperosmolarity, als gevolg van antidiuretisch hormoon (ADH) release in het ontbreken van voldoende prikkels.,

Deze term werd voor het eerst gebruikt in 1957, toen Schwartz et al hyponatriëmie beschreef veroorzaakt door het onvermogen van de nieren om natrium te redden bij twee patiënten met een longtumor.1

de belangstelling voor en de kennis over deze klinische aandoening zijn de laatste jaren aanzienlijk toegenomen, zodat een wijziging van de naam van deze aandoening gerechtvaardigd is, van SIADH naar SIAD (syndroom van ongepaste antidiurese), omdat niet alle patiënten met deze aandoening een verhoogd ADH-gehalte in de bloedsomloop hebben als gevolg van een verhoogde afgifte door de hypofyse of ectopische productie., Abnormale ADH-activiteit in renale receptoren of constitutieve activering van de V2 vasopressin receptor (V2R) is geïdentificeerd als oorzaken van ongepaste antidiurese met normale of niet meetbare hormoonspiegels.2

Hydrosalinebalans wordt gehandhaafd onder fysiologische omstandigheden door middel van een fijn regulerend mechanisme dat hypothalamus, neurohypofyse, nieren en hormonen combineert; van deze, ADH is de belangrijkste., Dit hormoon, ook als arginine vasopressin (AVP) wordt bekend, wordt samengesteld in hypothalamic supraoptic en paraventricular kernen en dan opgeslagen in hypophysis door axonaal vervoer. Vanaf hier kan het als gevolg van osmotische en niet-osmotische stimuli worden vrijgegeven.3

van de eerste is de effectieve osmotische druk van plasma het belangrijkst: wanneer het de drempelwaarde van 284 mOsm/kg of hoger bereikt, begint het ADH-niveau te stijgen. In de laatste groep worden hypovolemie evenals misselijkheid, braken, stress, drugs, hypoglykemie, post-operatie pijn en anderen nociceptieve stimuli beschreven., Tot op heden zijn drie AVP-receptoren bekend: V1a, V1b (V3) en V2. V1-receptoren zijn verantwoordelijk voor de vasculaire effecten van ADH, in het bijzonder hun binding kan leiden tot hypertensieve effecten die gladde spiercelcontractie veroorzaken; V3-receptoren worden geplaatst in de hypofyse en wanneer geactiveerd, adrenocorticotrope hormoonspiegels begonnen te stijgen. Tot slot worden V2Rs gevonden in endothelial cellen en op de belangrijkste cellen van nier het verzamelen kanalen membraan. Het is toe te schrijven aan v2rs gevolgen dat ADH zijn naam heeft afgeleid.,4 de uiteindelijke effecten van deze binding zijn de verhoogde synthese en expositie van aquaporine-2 (AQP-2) waterkanalen op het membraan van het opvangkanaal; bijgevolg gaat het water passief over in het hypertone renale interstitium, wat uiteindelijk leidt tot urineconcentratie, waterreabsorptie en vermindering van plasma-osmolaliteit.

daarom bestaat de pathofysiologische basis van SIADH (of SIAD) uit een toename van de concentratie van lichaamsvocht als gevolg van een verhoogde inname van water, waardoor het vermogen van nierverdunnende urine wordt overwonnen, en ook uit dysregulatie van ADH., Echter, in sommige gevallen, de down-gereguleerde V2R bindende capaciteit samen met een vermindering van nier AQP-2 expressie, realiseren het zogenaamde fenomeen “ontsnappen aan antidiurese” als een poging om te normaliseren en uiteindelijk te verhogen natremia, urinevolume en nier waterverlies.5,6

vele oorzaken van SIADH zijn vermeld (Tabel 1).,

Tabel 1 Oorzaken van SIADH

SIADH is de belangrijkste oorzaak van hyponatriëmie bij oncologische en gehospitaliseerde patiënten.7,8

Het wordt vaak aangetroffen bij patiënten met longkanker, in het bijzonder kleincellig longcarcinoom (SCLC): de prevalentie in deze groep wordt geschat op 7-16% en het lijkt erop dat 70% van alle SIADH veroorzaakt door maligniteiten toe te schrijven is aan SCLC.,De incidentie bij andere longkanker is lager (0,4–2%).

bij kankerpatiënten is SIADH een paraneoplastisch syndroom: om deze reden zijn de klinische kenmerken gerelateerd aan hyponatriëmie niet noodzakelijk gerelateerd aan tumorlast of gemetastaseerde plaatsen. De oorzaak moet worden gezocht in een ectopische AVP secretie door kankercellen: tumor regressie als gevolg van een succesvolle behandeling kan Plasma AVP concentraties normaliseren.,

bij Hoofd-halstumoren is de incidentie van SIADH 3%11; andere met SIADH geassocieerde maligniteiten zijn sarcomen, huid -, gynaecologische, Borst -, urologische, gastro-enterologische en hematologische vormen van kanker.12

verschillende chemotherapeutische geneesmiddelen worden ook in verband gebracht met SIADH: patiënten die met vinca-alkaloïden worden behandeld, kunnen hyponatriëmie ervaren vanwege de ongepaste osmoreceptorcontrole van de secretie van vasopressine die wordt geïnduceerd door vincristine en, minder belangrijk, door vinblastine:13 perifere neuropathie die vaak bij deze patiënten wordt beschreven, kan een indirect teken zijn van hun neurologische toxiciteit.,

bovendien kan cyclofosfamide leiden tot SIADH via een dubbel mechanisme: dat inwerkt op de AVP-afgifte van het centrale zenuwstelsel en door de werking ervan op de membraanreceptoren van de renale verzamelende kanalen te versterken. Deze effecten worden versterkt door de hoge wateropname van patiënten behandeld met cyclofosfamide; dit wordt meestal voorgesteld om het risico van hemorragische cystitis te minimaliseren, maar kan leiden tot levensbedreigende waterintoxicatie.

onder platinaverbindingen wordt cisplatine meer geassocieerd met hyponatriëmie dan carboplatine., Dit medicijn werkt ook via een duaal mechanisme: het stimuleren van de secretie van vasopressine en bijgevolg leidend tot SIADH, en interfereren met natriumreabsorptie schadelijke niertubuli (zout-wasting nefropathie).

zelfs gerichte therapieën, in het bijzonder anti-angiogene geneesmiddelen, worden beschreven om hyponatriëmie te bepalen: in het bijzonder patiënten met vaste tumoren die met anti-VEGFR-middelen worden behandeld, zijn degenen waar de incidentie van lage natriumconcentratie het hoogst is.,Het exacte mechanisme dat ten grondslag ligt aan de verhoogde incidentie van hyponatriëmie bij deze patiënten is nog onbekend: Khaja et al rapporteerden dat verhoogde afgifte van vasopressine, als gevolg van een lage papillaire opgeloste concentratie met een hoge urine-osmolaliteit, een mogelijke verklaring zou kunnen zijn.16

Immuuncontroleremmers hebben een revolutie teweeggebracht in de wereld van de kankertherapie. De meest relevante bijwerkingen van deze geneesmiddelen zijn immuungerelateerde ziekten, en hyponatriëmie lijkt te worden gekoppeld aan hypofysitis.,

zelfs palliatieve geneesmiddelen (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, selectieve serotonineheropnameremmers, opioïde analgetica), anticonvulsiva, antipsychotica, antidiabetica en illegale geneesmiddelen (bijv. MDMA) kunnen in verband worden gebracht met het verhogen van de afgifte van AVP door SIADH of door het versterken van de werking ervan in het opvangkanaal.,

Klassiek gezien kan ongepaste afscheiding van AVP ook gepaard gaan met longaandoeningen (zoals bacteriële of virale pneumonie, longabces, tuberculose, aspergillose, astma en cystische fibrose) en aandoeningen van het zenuwstelsel (zoals infecties, subduraal hematoom of subarachnoïdale bloeding). Evenzo zijn pijn, misselijkheid, algemene anesthesie en spanning onconventionele stimuli voor de hypophysis secretie van vasopressin.

andere oorzaken zijn idiopathische en voorbijgaande (inspanningsgerelateerde hyponatriëmie).,

erfelijke aandoeningen verdienen een speciale vermelding: ze kunnen worden gevonden bij zuigelingen en volwassenen met hyponatriëmie en een gebrek aan urineverdunning, anders dan bij SIADH. Bij deze patiënten zijn de plasmaspiegels van AVP niet detecteerbaar of zeer laag, omdat ze te wijten zijn aan gain-of-function-mutaties van het V2R-gen. Vervolgens induceert de constitutief geactiveerde receptor waterreabsorptie in het opvangkanaal via de activering van AQP-2 receptoren.,2

klinische manifestaties

klinische presentatie van SIADH is gerelateerd aan zowel de ernst van hyponatriëmie als de snelheid van aanvang, wat de acute en chronische vorm van hyponatriëmie definieert. De symptomen weerspiegelen de poging van de hersenen om de vermindering van de concentratie van het serumnatrium te verhinderen door de overmatige hoeveelheid water van de extracellulaire naar de intracellulaire ruimte te migreren, na de osmotische gradiënt en hersenoedeem te veroorzaken., Wanneer de toename van hersenwater groter is dan de capaciteit van de schedel om hersenuitbreiding te bevatten, veroorzaakt het tentoriële hernia en bijgevolg de dood door ademhalingsstilstand en/of vasculaire cerebrale verwonding.

Dit gebeurt meestal wanneer hyponatriëmie zich snel ontwikkelt en de hersenen te weinig tijd hebben om zich aan te passen aan deze hypotone omgeving. Als de patiënt overleeft, voert het centrale zenuwstelsel zijn aanpassingsproces uit, dat bestaat uit de verplaatsing van opgeloste stoffen, voornamelijk kalium en kleine moleculen, van hersencellen naar de extracellulaire ruimte, in een poging het hersenvolume te herstellen., Dit proces wordt gerealiseerd in 12-48 uur, daarom wordt de drempel van 48 uur gebruikt om de acute (<48 uur) te onderscheiden van de chronische (>48 uur) hyponatriëmie.19

neurologische symptomen kunnen worden gevonden bij patiënten met chronische hyponatriëmie: met een natriumwaarde tussen 135 mEq/l en 125 mEq/l (lichte hyponatriëmie) kunnen patiënten asymptomatisch zijn of klachten hebben over misselijkheid, braken en duizeligheid. Bovendien zijn de aandacht en de instabiliteit van de loop bijzonder hoog bij ouderen.,Ten slotte kunnen ze vaker osteoporose en botfractuur hebben in vergelijking met normonatriëmische patiënten.21-23

daarom kunnen patiënten, wanneer de natriumconcentratie lager is, het verlies van eetlust, hoofdpijn, prikkelbaarheid, aandachtstekort, verwardheid en desoriëntatie beschuldigen.

tot slot is hyponatriëmie zelfs gecorreleerd met een verhoogd overlijdensrisico.

diagnostische Workup en differentiële diagnose

hyponatriëmie wordt meestal incidenteel gevonden tijdens routinematige laboratoriumtesten; het kan echter worden vermoed bij patiënten die klachten hebben over evocatieve neurologische symptomen., Het is daarom noodzakelijk om snel een differentiële diagnose te bereiken om de juiste behandeling voor elke patiënt te garanderen.

het bepalen van plasma-osmolaliteit is de eerste stap in diagnostisch onderzoek naar hyponatriëmie. Helaas is een snelle meting van de osmolaliteit niet altijd beschikbaar. Het kan worden berekend met behulp van de volgende formule: 2 × Na (mmol/L) + glucose (mg/dl)/18 + ureum (mg/dl)/2.8.27

bij aanwezigheid van een normale of hoge osmolaliteit (>280 mOsm/kg) moet een overmatige concentratie van osmotisch actieve opgeloste stoffen in plasma worden vastgesteld.,7 zij zouden exogene of endogene opgeloste stoffen kunnen zijn die niet door het celmembraan kunnen overgaan, die beperkt blijven tot het extracellulaire vloeibare compartiment en tot osmotische waterbeweging van intracellular aan extracellular milieu leiden.

allereerst moet hyperglycemie worden gecontroleerd en moet een hoge concentratie mannitol worden uitgesloten: glucose en mannitol zijn de belangrijkste effectieve osmolen. Ureum en alcohol daarentegen kunnen gemakkelijk het cellulaire oppervlak kruisen wat bijdraagt aan de gemeten osmolaliteit, maar niet aan toniciteit., Om deze reden worden ze “ineffectieve osmolen” genoemd: ze kunnen serum-osmolaliteit verhogen, maar veroorzaken geen hyponatriëmie. Pseudohyponatriëmie, een methode-afhankelijke serum natrium reductie, moet ook worden uitgesloten: het kan optreden wanneer lipiden of eiwitten concentraties hoog zijn, zoals bij ernstige hypertriglyceridemie en multipel myeloom. Dit kan effectief nauwkeurige meting van natrium belemmeren.

bij patiënten met hypotone hyponatriëmie moet het extracellulaire volume (ECV) worden geëvalueerd door middel van klinische anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumtesten., Frequente symptomen en tekenen zijn braken of diarree, orthostatische hypotensie, tachycardie, slechte huid turgor en droge slijmvliezen. Deze tekenen kunnen hypovolemie identificeren. Verhoging van creatinine, bloedureumstikstof, hematocriet en urinezuur zijn typische bevindingen bij deze patiënten, maar ze zijn ook niet specifiek. Ze kunnen bijvoorbeeld worden beïnvloed door de inname via de voeding., Het meten van natriumverlies door de nieren is nuttiger: als de vlekurine >30 mEq/L is, is dit suggestief voor nefropathieën of voor diuretisch gebruik29; in plaats daarvan adviseert een vlekurine <10 mEq/L een extrarenaal natriumverlies.

omgekeerd zijn ascites, subcutaan en pulmonaal oedeem allemaal tekenen van verhoogde ECV, die over het algemeen kunnen worden gevonden bij hypervolemische hyponatriëmie., Hartfalen, cirrose en chronische nierziekte, samen met acute nierbeschadiging en nefrotisch syndroom, zijn allemaal ernstige aandoeningen die gepaard gaan met overmatige AVP-secretie of veranderde intrarenale factoren, waardoor adequate vrije waterexcretie niet mogelijk is.

In afwezigheid van klinische voorgeschiedenis dienen patiënten die geen symptomen of tekenen hebben die wijzen op volumedepletie of-expansie als euvolemisch te worden beschouwd. Euvolemische hyponatriëmie vindt plaats in de context van relatieve of absolute lichaam water overvloed en het kan worden toegeschreven aan verschillende ziekten.,

clinici moeten de osmolaliteit van de urine weten bij een vlekurinemonster: als het<100 mOsm / kg H2O is, betekent dit maximale urineverdunning, voornamelijk veroorzaakt door een overmatige inname van water (of bier), gecombineerd met een lage inname van opgeloste stoffen, zoals bij potomanie.

als de osmolaliteit van de urine ≥100 mOsm / kg H2O is, moeten andere aandoeningen worden overwogen: hypothyreoïdie, glucocorticoïddeficiëntie en, de meest voorkomende, SIADH.

SIADH diagnose is nog steeds een diagnose van uitsluiting en de criteria zijn dezelfde die aanvankelijk werden beschreven door Bartter en Schwartz in 1957. Zij zijn alle vermeld in Tabel 2.,32

Table 2 SIADH Diagnostic Criteria

Cerebral salt wasting (CSW), a condition causing hyponatremia in patients with central nervous system diseases, deserves a special mention., Het wordt meestal beschreven na aneurysmale subarachnoïdale bloeding, maar kan worden gezien na een cerebraal trauma, infectieuze aandoeningen, kanker (glioom, gemetastaseerd carcinoom) en zelfs na een operatie voor hypofyse tumor of akoestische neuroma. Pathofysiologie is niet duidelijk: sommige auteurs wijzen de vinger naar het natriuretisch peptide van de hersenen, dat vrijkomt na hersenbeschadiging en remming van de renale natriumreabsorptie. Anderen benadrukken hoe een gewonde hypothalamus natriumreabsorptie en renine release niet kan verbeteren.,

het onderscheid tussen CSW en SIADH is belangrijk en uitdagend vanwege de tegenovergestelde behandelingsopties. Beide aandoeningen hebben vergelijkbare laboratoriumbevindingen (verminderde serum-osmolaliteit, urine-osmolaliteit >100 mOsm/kg, natriumconcentratie in urine >30 mmol/L), maar ECV is anders: de patiënt met SIADH is euvolemisch tot hypervolemisch, als gevolg van vrij water, omgekeerd lijkt de patiënt met CSW hypovolemisch.,

dit feit vertaalt zich in de verschillende behandeling: CSW-patiënten moeten voornamelijk worden behandeld door oplosmiddelrepletie en vaak fludrocortison, terwijl SIADH-patiënten moeten worden behandeld met vochtrestrictie.

SIADH behandeling en behandeling

enkele decennia geleden werd de aandacht gericht op de onderliggende ziekte of het geneesmiddel dat verantwoordelijk was. Dit werd beschouwd als de beste beschikbare optie om SIADH te behandelen., Als de verwijdering van de primaire oorzaak niet haalbaar was, omvatten aanvullende behandelingsopties: vloeistofbeperking, natriumtoediening via orale preparaten of, in ernstigere gevallen, hypertone (3%) continue zoutinfusie of bolus.

andere behandelingsbenaderingen voor SIADH omvatten tetracycline demeclocycline en lithium. De eerste werd toegediend sinds 1970 met beperkte resultaten en slechte toegankelijkheid, de laatste werden gehinderd door potentieel significante bijwerkingen en twijfelachtige werkzaamheid.,Ureum is een tweedelijns potentiële behandelingsstrategie, samen met een combinatie van orale diuretische natriumchloridepreparaten met een lage dosis.32 dit medicijn wordt echter gehinderd door lage compliance, vanwege gastro-intestinale bijwerkingen zoals misselijkheid en discutabele werkzaamheid, ondanks toegankelijke kosten.

om een optimale behandeling van SIADH te garanderen, moeten factoren zoals etiologie, begintijd, ernst, symptomen en extracellulaire volumestatus de weg wijzen voor correctiemaatregelen.,

bij asymptomatische patiënten met lichte hyponatriëmie moet vochtrestrictie (ongeveer 500-800 cc per dag) in overweging worden genomen als de eerste optie voor een geleidelijke normalisatie van de natriumspiegels. Echter, deze aanpak mislukt als gevolg van slechte patiënt compliance en vereist tijd om effectief te zijn in aanvulling op de controle van de nierfunctie; bovendien moet het zorgvuldig worden beheerd bij kankerpatiënten met een hoger risico op hypovolemische situaties en die behoefte hebben aan chemotherapeutische infusies.,38-40

over dit onderwerp stelden Furst et al een formule voor die gebaseerd is op de urine/plasma elektrolytenverhouding tot de beperking van loodvocht en die de identificatie vergemakkelijkt van die patiënten die er beter op zullen reageren.40 begintijd is een ander aspect dat het beheer van SIADH moet leiden. In dit verband dienen artsen acute, chronische en recidiverende hyponatriëmie te beschouwen als afzonderlijke instellingen die anders moeten worden behandeld.,

in veel gevallen van chronische hyponatriëmie, met name bij asymptomatische patiënten, kan de identificatie en verwijdering van de primaire oorzaak van deze elektrolytische onbalans zelfs effectiever zijn dan het verhogen van de natriumconcentratie in serum door behandeling.

infusie van hypertone zoutoplossing (3%) wordt ten zeerste aanbevolen in acute situaties met neurologische symptomen. De richtlijnen adviseren een bolus van 100-150 mL in 10 minuten, Die 2 tot 3 keer herhaald kan worden totdat het natriumgehalte in serum met 5 mmol stijgt, waarbij overcorrectie vermeden wordt.,Indien er risicofactoren zijn, moeten deze worden bereikt om ernstige schade aan het centrale zenuwstelsel, zoals centrale pontine myelinolyse en uiteindelijk coma en overlijden, te voorkomen. De aanbeveling is om door te gaan met de correctie totdat de symptomen verdwijnen, met zorgvuldige controle van de toestand van de patiënt en de serumnatriumconcentratie om overcorrectie van hyponatriëmie te voorkomen.

als de patiënt symptomatisch is maar hyponatriëmie chronisch optrad, moet de correctie geleidelijk worden uitgevoerd (1,5 tot 2 mmol/l/u).,41-43

tijd voor een nieuwe therapeutische benadering van SIADH-geïnduceerde hyponatriëmie is gekomen met de introductie van AVP-antagonistische middelen specifiek voor V2R genaamd vaptans. Tolvaptan wordt oraal toegediend en is in de VS en Europa goedgekeurd voor de behandeling van euvolemische hyponatriëmie veroorzaakt door SIADH.

in de SALT-1-en SALT-2-onderzoeken werden patiënten met SIADH gerandomiseerd naar orale tolvaptan 15 mg per dag of placebo., De correctiesnelheid van de serumnatriumspiegels in beide studies was significant verhoogd met de vaptan in vergelijking met placebo, geneesmiddeltoxiciteit was beheersbaar en omvatte dorst, droge mond, levertoxiciteit en polyurie.Bovendien kan Tolvaptan interageren met het cytochroommetabolisme van verschillende moleculen, om nog maar te zwijgen van de aanzienlijke kosten ervan.Niettemin bleek een dubbelblind gerandomiseerd placebogecontroleerd klinisch onderzoek uitgevoerd door Salahudeen et al bij kankerpatiënten met SIADH de superioriteit van tolvaptan ook in de maligne setting.,

ondanks deze bevindingen werd in de loop der jaren eerstelijnsbehandeling met tolvaptan in SIADH niet aangemoedigd door Europese richtlijnen. In feite heeft tolvaptan, hoewel het werkzaam is, geen invloed op de totale mortaliteit, kan het leiden tot overcorrectie en is het alleen vergeleken met placebo.In het bijzonder werd in de studie van Salahudeen et al geen overcorrectie van natriumserum gemeld in de tolvaptan-groep.,

Petereit et al toonden aan dat behandeling met tolvaptan hyponatriëmische SCLC-patiënten in staat kan stellen chemotherapie te ontvangen en kan leiden tot een verbetering van de prestatiestatus.Bovendien ondersteunde een recente observationele multicenter Italiaanse studie de rol van tolvaptan in het armamentarium tegen kankergerelateerde SIADH met een tweevoudig positief effect: het verbeteren van de totale overleving (OS) en het verminderen van de duur van de ziekenhuisopname. Wat de tegenhanger betreft, merkten de onderzoekers ook een aanzienlijk langere duur van het verblijf in het ziekenhuis op bij patiënten die niet met tolvaptan werden behandeld.,47

het ontbreken van vergelijkende studies tussen tolvaptan en andere beschikbare behandelingen voor SIADH kan effectief worden aangepakt door de nog niet gepubliceerde resultaten van de ASSERT-studie die onlangs werd gepresenteerd op het ESMO-Congres 2019. In deze prospectieve, observationele, multicenter en niet-interventionele studie vertoonden patiënten met matige tot ernstige hyponatriëmische kanker met SIADH die werden behandeld met tolvaptan een significant hogere totale en mediane overleving (mOS) in vergelijking met patiënten die andere behandelingen dan tolvaptan kregen volgens ziekenhuisstandaarden en-richtlijnen.,

SIADH en prognose: Impact en implicaties

gedurende de jaren hebben verschillende studies licht geworpen op de negatieve prognostische impact van hyponatriëmie van alle graden als onafhankelijke voorspeller van morbiditeit en mortaliteit bij gehospitaliseerde patiënten, ongeacht de etiologie.49-51

SIADH is een belangrijke oorzaak van hyponatriëmie in zowel maligne als niet-maligne setting.,8

een groot bewijsstuk heeft de daling van de natriumspiegel in serum in verband gebracht met een lagere kwaliteit van leven en een slechtere overleving in sommige kritieke medische aandoeningen, zoals congestief hartfalen, levercirrose en nierziekte, met name bij oudere patiënten die gelijktijdig behandeld werden met geneesmiddelen.,Aangezien de prevalentie van deze metabole stoornis bij geïnstitutionaliseerde geriatrische patiënten hoog is, moet worden gemeld dat zelfs milde asymptomatische hyponatriëmie beschreven is om het risico op botfracturen significant te verhogen in vergelijking met normonatriëmische oudere individuen, dit is voornamelijk te wijten aan de neurologische effecten (bijv. cognitieve disfunctie; wankele gang) en de kans op vallen.,21,52,53

Verbalis et al, aan de hand van een diermodel van de menselijke SIADH, hebben aangetoond dat persisterende hyponatriëmie verantwoordelijk is voor de vermindering van de botmassa, voornamelijk door osteoclastische botresorptie. Opmerkelijk is dat in deze studie SIADH-geïnduceerde hyponatriëmie tweemaal meer voorkwam dan eerder beschreven in andere osteoporosemodellen met meerdere ratten.,54

zoals door Ayus et al wordt verklaard, hebben deze observaties bij dergelijke kwetsbare patiënten ernstige gevolgen voor de gezondheidsresultaten en-kosten, waardoor wordt gesuggereerd om deze stoornis te controleren en onmiddellijk in te grijpen wanneer deze wordt beoordeeld bij geriatrische patiënten, met name bij medische dossiers van orthopedische letsels.Voor zover wij weten ontbreken echter nog prospectieve studies die aantonen dat de correctie van subnormale natriumspiegels de klinische resultaten in deze setting beïnvloedt.,

zoals hierboven vermeld, is deze elektrolytische onbalans een consistente bevinding bij kankerpatiënten wanneer SIADH de onderliggende aandoening is. Van nota, is het getoond in een significant aantal gevallen, zelfs voorafgaand aan tumordiagnose.7,56

ongeacht de oorsprong, hetzij als gevolg van chemotherapie of de aanwezigheid van tumor, wordt SIADH-gerelateerde hyponatriëmie geassocieerd met een slechtere overleving bij alle soorten kanker, met bijzondere verwijzing naar SCLC.,Volgens een grote retrospectieve analyse van de prognostische waarde van SIADH-gerelateerde hyponatriëmie, uitgevoerd door Hansen et al, is aangetoond dat deze elektrolytische stoornis bij de diagnose aanwezig is bij bijna de helft van de patiënten (44%) en negatief correleert met ziektelast (lager natriumserum in gevorderd stadium dan een beperkte ziekte). In dezelfde studie bleek hyponatriëmie significant geassocieerd te zijn met armere OS dan normonatriëme patiënten (7,7 vs 11,2 maanden, p=0,0001)., Aan de andere kant lieten gegevens geen verschil zien in zowel de mOS-als de OS-percentages van hyponatriëme patiënten ten opzichte van de normonatriëme controles, wanneer een succesvolle therapeutische interventie werd uitgevoerd.In een meta-analyse onderzochten Corona et al. het gewicht op de uitkomst van correctie-refractaire hyponatriëmie bij verschillende tumortypen en andere klinische aandoeningen, die erop wezen dat een geschikte en tijdige behandeling kan leiden tot het voordeel van de patiënt op overleving, in het bijzonder wanneer natrium >130 mEq/l.,

Performance status (PS) is een gevestigde score die correleert met overleving en respons op behandeling bij kankerpatiënten.60,61

in dit opzicht toonden Tai et al aan dat SCLC-patiënten met SIADH een lagere PS hadden dan patiënten zonder SIADH bij de diagnose.62

Sengupta et al merkten ook op dat initiële hyponatriëmie de ECOG PS-score bij opname kan beïnvloeden en geassocieerd kan zijn met een hoger klinisch stadium van kanker, wat een cruciaal element is met een nadelig effect op de prognose sinds het begin van de ziekte.,In een systematisch overzicht van studies die in een langere periode werden verzameld, merkten Castillo et al dat de ongunstige prognostische rol van deze elektrolytische stoornis bij SCLC een onafhankelijke risicofactor bleek te zijn in 6 van de 13 onderzoeken die in hun analyse waren opgenomen.

een recentere studie bevestigde hyponatriëmie als indicator voor kortere overleving, zelfs na aanpassing voor leeftijd, geslacht, lactaatdehydrogenase (LDH) – spiegel en PS bij patiënten met beperkte en uitgebreide SCLC.,Recente bevindingen van Castillo et al. wijzen op een hogere frequentie van deze metabole stoornis dan eerder gemeld bij niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC), traditioneel beschouwd als minder geïnteresseerd door SIADH.Ondanks het feit dat er weinig onderzoek is verricht naar de subcategorie NSCLC, versterken enkele studiegegevens de negatieve impact van hyponatriëmie op de tumor-en ontstekingsstatus bij resected NSCLC en op de uitkomst bij gevorderde ziekte die met erlotinib wordt behandeld.,66

ten slotte, zoals eerder aangetoond voor SCLC, stelden we vast hoe natriumnormalisatie diende als een onafhankelijke prognostische factor op eerstelijnstherapie NSCLC voor zowel OS als progressievrije overleving (PFS), waarbij we de relevantie benadrukten van een optimale en snelle hyponatriëmie correctie voor tumorrespons op de behandeling.

toch is longkanker slechts de meest voorkomende maligniteit waarbij SIADH de uitkomst beà nvloedt., In feite is de overleving van andere tumoren negatief geassocieerd met hyponatriëmie: gastro-intestinale en colorectale kanker, 68, 69 pleurale mesothelioma70 en niercelcarcinoom (RCC).

bij de laatste tumorentiteit correleerden preoperatieve lage natriumspiegels in serum onafhankelijk en significant met verminderde OS en ziektevrije overleving in RCC-kandidaten voor chirurgie.

in de wetenschappelijke gemeenschap neemt de belangstelling voor de voorspellende rol van hyponatriëmie op de behandeling toe., In deze prospectieve, betere selectie van degenen die zouden kunnen profiteren van chemotherapie vermijden doelloos toxiciteit in een bekende slechte prognose ziekte, tiseo et al onderzocht een aanzienlijk aantal gevallen met recidiverende of recidiverende SCLC in tweedelijnsbehandeling met topotecan, bewijzen hyponatriëmie een nuttig instrument voor stratificatie in het besluitvormingsproces.,73

ter bevestiging van eerdere bevindingen die hyponatriëmie in verband brachten met een gebrek aan respons op cytokines bij gemetastaseerd RCC,werd in een andere studie in RCC in een gevorderd stadium de impact van een verstoorde natriumspiegel beoordeeld op een kortere tijd tot falen van de behandeling en het percentage ziektebeheersing, en werd daarom voorgesteld en voorgesteld bij longkanker, een voorspellende waarde voor hyponatriëmie in deze setting.,74

Als aan de ene kant de negatieve prognostische rol van zowel hyponatremia en botmetastasen (BMs) is het goed geconsolideerd in niet-kleincellig longcarcinoom instelling, aan de andere kant, een relatie tussen deze twee risicofactoren had niet onderzocht tot Rinaldi et al bewezen, in een recente retrospectieve analyse, fase IV niet-kleincellig longcarcinoom hyponatremic patiënten ontwikkeld BMs aanzienlijk eerder (3.73 vs 5.76 maanden, p = 0.0187), de mOS was korter dan eunatremic patiënten zonder BMs, zoals verwacht, maar ook armer dan eunatremic controles met BMs. Deze waarneming wijst op de onderlinge weging van de twee variabelen.,Zelfs in palliatieve zorg kan, wanneer chemotherapeutische interventie niet langer een optie is, tijdig en adequaat ingrijpen bij hyponatriëmie voordelig zijn om stabiele klinische omstandigheden te behouden en ziekenhuisopname in situaties aan het einde van de levenscyclus te voorkomen.Ondanks slechts enkele studies zijn gewijd aan de relatie tussen hyponatriëmie, de duur van de ziekenhuisopname en de daarmee verband houdende verblijfskosten, is de laatste tijd meer aandacht besteed aan de economische en medische impact van deze aandoening op het gezondheidszorgsysteem.,77,78

in dit verband zijn de resultaten van een observationele, multicenter, Italiaanse studie onlangs gepubliceerd. De studie, ontworpen met het oog op de evaluatie van de klinische en financiële gevolgen van SIADH voor kankerpatiënten, toonde een aanzienlijk langere verblijfstijd aan bij patiënten die geen natriumnormalisatie bereikten tijdens ziekenhuisopname, verder ernstige en correctie refractaire-hyponatriëmie bij geïnstitutionaliseerde patiënten negatief en significant gecorreleerd met OS-percentage.,79

conclusie

aangezien in de loop der jaren een solide verzameling literatuur heeft bevestigd, kunnen de prognostische rol en het negatieve effect van SIADH-geïnduceerde hyponatriëmie op de kwaliteit van leven van de patiënt worden overwonnen door vroegtijdige en geschikte therapeutische interventie, indirect resulterend in betere resultaten en zijdelings lagere gezondheidskosten.,

om een correcte en snelle correctie van het subnormale natriumgehalte met een positieve invloed op de toestand en overleving van de patiënt te garanderen, moet de behandeling met SIADH worden afgestemd op klinische kenmerken, biochemische parameters en verschillende settings of begin.

recente onderzoeksresultaten hebben de farmacologische benadering op basis van tolvaptan versterkt voor de optimale behandeling van hyponatriëmie secundair aan SIADH en de prognostische waarde ervan bij kanker.