TOEVOEGEN ONDERWERP e-MAIL WAARSCHUWINGEN

een e-mail Ontvangen wanneer er nieuwe artikelen zijn geplaatst op

Gelieve uw e-mailadres om een e-mail ontvangen wanneer er nieuwe artikelen zijn geplaatst op .,

Subscribe

toegevoegd aan e-mailwaarschuwingen

u hebt uw waarschuwingen met succes toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren

U hebt uw waarschuwingen succesvol toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

we konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft hebben, neem dan contact op met customerservice@slackinc.,com.
Terug naar Healio

de vasculaire toegang van de patiënt wordt vaak aangeduid als hun “levenslijn”, en zonder deze, zou de levensonderhoudende behandeling van hemodialyse niet mogelijk zijn.1 om de toegang te behouden, hangt de doorgankelijkheid af van diagnostische nauwkeurigheid en actieve en tijdige interventies. Complicaties met betrekking tot de vasculaire toegang zijn de belangrijkste oorzaak van ziekenhuisopname voor de hemodialyse-patiënt.2 Het Voorkomen van de ontwikkeling van complicaties kan morbiditeit verminderen, de kwaliteit van leven verbeteren en de kosten van gezondheidszorg in de dialysepopulatie verminderen.,2

Het Centrum voor Medicare & Medicaid Services eist dat zowel monitoring als bewaking van de toegang deel uitmaken van de dialysezorg die wordt verstrekt aan de terminale nierziekte-patiënt, met het doel in een vroeg stadium te identificeren en te interveniëren. Dit helpt de kosten van toegang tot zorg te beheersen.1 hiervoor worden verschillende technieken gebruikt; er is echter geen duidelijke consensus bereikt over de meest optimale bewakingstechniek om een falende toegang te identificeren.,

Back to basics

veel van de problemen die optreden in verband met de vasculaire toegang van de patiënt kunnen worden gedetecteerd door lichamelijk onderzoek en klinische evaluatie.4 The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative work group verklaarde dat ” lichamelijk onderzoek en klinische evaluatie vaardigheden zijn die net zo waardevol kunnen zijn als elke bewakingsmethode.”Voorafgaand aan elke dialyse moet altijd een kort lichamelijk onderzoek van de toegang van de patiënt worden uitgevoerd., Het lichamelijk onderzoek moet omvatten maar is niet beperkt tot:

• visuele inspectie van de toegang (voor het tekenen van infectie)

• palpatie om te beoordelen voor het bewijs van stenose of trombose

• luisteren met een stethoscoop om het identificeren van eventuele wijzigingen in de bruit

De patiënt dient ook te worden gevraagd over een eventuele afwijkende of ongebruikelijke gebeurtenissen die specifiek betrekking tot de toegang die is ervaren tussen dialyse behandelingen–bloeden, zwelling, blauwe plekken, roodheid, drainage, pijn, een verandering in de spanning.,

stenose

stenose wordt gedefinieerd als de vernauwing of vernauwing binnen een opening of passage. Het gemeenschappelijkste type van stenose gezien in vroege inheemse av fistel is juxa-anastomotic stenose. Dit is een stenotische laesie die zich in de ader net boven de anastomose ontwikkelt. Een vernauwing treedt op die de instroom van bloed naar de fistel remt. Indien onbehandeld, het resultaat is meestal vroege mislukking van de fistel.

Juxta-anastomotische stenose kan worden geïdentificeerd door lichamelijk onderzoek van de toegang. De sensatie bij de anastomose is normaal continu en zeer prominent., De puls moet zacht zijn en de fistel gemakkelijk te comprimeren. In aanwezigheid van een Juxta-anastomotische stenose de sensatie, die normaal continu is, wordt alleen gevoeld tijdens systole en een “water hamer” puls is aanwezig bij de anastomose, in plaats van een puls in een normale av fistel. Als je de fistel omhoog beweegt, zal de puls verdwijnen op de plaats van de stenose. Wanneer een Juxta-anastomotische laesie aanwezig is, boven dat punt, is de puls meestal zwak en is de ader slecht ontwikkeld.,

preventie van stenose

een van de meest voorkomende complicaties geassocieerd met een volwassen av-fistels is veneuze stenose.7

de diagnose van een veneuze stenose kan worden gesteld tijdens routinematig lichamelijk onderzoek naar de toegang. Beoordeel de sensatie, hartslag en bruit. De sensatie moet het meest prominent zijn bij de arteriële anastomose. Als er andere gebieden op de fistel zijn die een duidelijke sensatie hebben, zouden deze voor de mogelijke aanwezigheid van een stenose moeten worden geëvalueerd.

de puls in de fistel is normaal zacht en de hele fistel is gemakkelijk samendrukbaar., Wanneer de patiënt de access-arm boven zijn of haar hoofd optilt, stort de hele fistel in. Een veneuze stenose moet worden vermoed in een fistel als het een water hamer puls en de aderen zijn stevig en pulsatile. Fistels die veneuze stenose hebben verwijden vaak snel als aneurysma ‘ s.7 in een AV-fistel met veneuze stenose, zal de fistel distaal naar het stenotische gebied opgezwollen blijven, terwijl de proximale sectie zal instorten.7 het lichamelijk onderzoek zal helpen bij het identificeren van de locatie van stenotische laesie in de fistel.,

Er zijn ook waarneembare veranderingen in de bruit, als er veneuze stenose is. De bruit verandert van een lage en continue klank, die zowel tijdens de diastole als tijdens de systole te horen is, naar een hoge, discontinue bruit die alleen tijdens de systole te horen is.?Hoe ernstiger de stenose, hoe meer uitgesproken deze veranderingen.

significante stenose neigt naar de kenmerken van een ernstige laesie.

bij een normaal functionerende av-graft mag de sensatie alleen aanwezig zijn bij de arteriële anastomose. De puls moet zacht en gemakkelijk samendrukbaar zijn., De bruit moet laag en continu zijn. De AV-graft moet zo snel mogelijk na plaatsing of chirurgische revisie worden onderzocht om de baseline-toegangsparameters vast te stellen.Alle klinische bevindingen moeten worden gedocumenteerd en routinematig worden beoordeeld om eventuele zich ontwikkelende complicaties te identificeren.

veneuze stenose verandert de hemodynamiek van het av-graft. 6 Deze veranderingen kunnen worden gedetecteerd met fysieke anastomose, een zachte samendrukbare puls, en een lage-pitched, continue bruit moet worden gehoord op auscultatie., Een sensatie die aanwezig is in het lichaam van de graft, een waterhamer puls, en een hoge hellende, discontinue bruit zijn tekenen van toegangsproblemen en moeten verder worden geëvalueerd voor mogelijke interventie.6

stenose binnen het stromingspad van het transplantaat veroorzaakt turbulentie in de bloedstroom, wat resulteert in een voelbare sensatie op de plaats van de stenose. Naarmate de stenose ernstiger wordt, neemt de turbulentie toe en wordt de sensatie sterker.6

bij het beoordelen van een graft voor veranderingen in de bruit, moet de arts er zeker van zijn dat hij naar de volledige lengte van de toegang luistert., Blijven luisteren in de bovenarm en in de oksel of subclavian gebied kan soms onthullen een stenose op dat punt als een gelokaliseerde bruit of een bruit met een verhoogde toonhoogte.Intra-transplantaatstenoses zijn moeilijk op te sporen. Ze hebben meestal geen abnormale sensatie. Vaak is de laesie diffuus, dus de verandering in de puls is ook moeilijk te beoordelen. Als de stenose groot en diffuus is, is een verandering in de puls niet detecteerbaar over het getroffen gebied of de laesie.8 het transplantaat kan relatief pulsloos lijken., Normaal gesproken, als je de uitstroom van een transplantaat afsluit, wordt de puls versterkt. In het geval van een diffuse intra-graft stenose treedt dit niet op. De bruit verandert in dit geval echter, als gevolg van de veranderingen in dit type stenose. De bruit in een intra-graft stenose is meestal hoog en van korte duur.

centraal veneuze stenose veroorzaakt zwelling van de arm. De aanwezigheid van littekens van katheters of pacemakers over de subclavian kan tekenen zijn van centrale veneuze stenose. De patiënt moet worden doorverwezen voor verdere evaluatie en interventie.,

andere Controleparameters zijn:

• veneuze drukveranderingen. Veneuze druk is van zeer beperkte waarde in Av fistelsurveillance. Dit komt omdat de meeste van de flow-limiting problemen in Av fistel zijn op het arteriële einde van de veneuze naald (en van de arteriële naald ook) en daarom niet worden gedetecteerd door drukmetingen die zijn gemaakt bij de veneuze (of arteriële) naald, die alleen detecteert een uitstroom obstructie stroomafwaarts van de meetnaald (en). Bovendien heeft de fistel zijrivieren die druk in aanwezigheid van een uitstroomobstructie kunnen verdrijven., Metingen van de toegangsdruk zullen waarschijnlijk geen centraal gelegen veneuze obstructies identificeren.8

• Pre-pomp arteriële druk. Dit duidt op het gemak of de moeilijkheid waarmee de bloedpomp in staat is om bloed uit de toegang (instroom) te trekken. Een aanzienlijke beperking van de instroom zal een overmatig negatieve pre-pomp arteriële druk veroorzaken. Aangezien de meeste oorzaken van AV fistel dysfunctie zijn instroom problemen, een overmatig negatieve pre-pomp arteriële druk is vaak de vroegste indicatie van een dergelijk probleem.

• meting van de toegangshercirculatie., Een AV fistel kan octrooi blijven, maar niet voldoende bloedstroom om te voldoen aan de voorgeschreven bloedpomp stroomtarief, wat resulteert in underdialyse. Als er vragen zijn over de toereikendheid van de bloedstroom voor dialyse, en als er problemen dialyseren van de patiënt op de voorgeschreven pompsnelheid, een recirculatie studie zal bepalen of de AV fistel bloedstroom voldoende is om de voorgeschreven bloedpomp stroomsnelheid te voldoen.,

patiënteneducatie

een belangrijk onderdeel van de patiënteneducatie is vasculaire toegangszorg, waaronder de eerste fistels / katheter van de laatste minuut om de toegang te controleren.Dit moet gebeuren vóór elke dialysebehandeling. Stop om te zoeken naar tekenen van een gezonde toegang. Luister naar een bruit-een continue, lage toon en gevoel voor de sensatie en temperatuur is hetzelfde in beide armen en beide handen.,

Educate, educate, educate

permanente educatie voor personeel op vasculaire toegangscontrole en lichamelijk onderzoek/beoordeling van de toegang moet worden gedaan op een routinematige basis. Fistel eerste / katheter Laatste één minuut Toegangscontrole helpt personeel over hoe om een snelle Toegangscontrole uit te voeren en wat te doen om te bepalen of er een probleem is – kijken, luisteren, voelen, en augmentatietest.,

• Slecht gerijpt fistel

• Verlies van sensatie

• Distale ledematen ischemie

• Klinische tekenen van infectie

• Aneurysma of pseudoaneurysm

• Abnormale access-functie omvat zaken als:

• Moeilijk cannulation

• Trombus aspiratie

• Verhoogde veneuze druk > 200 mm Hg bij een 300 mL/min bloed pomp

• Verhoogde recirculatie tijd van 15% of meer

• Lage Kt/V < – 1.,2 of ureumreductiesnelheid van minder dan 60%

Stenosesurveillance

Stenosurveillance is “de periodieke evaluatie van de vasculaire toegang door middel van tests waarbij speciale instrumenten kunnen worden gebruikt en waarvoor een abnormaal testresultaat de aanwezigheid van dysfunctie suggereert.5 K-DOQI beveelt de volgende methoden voor stenosebewaking aan.,8

• Color flow doppler

• statische veneuze druk

• on-line clearance/Access flow methods

Color–flow Doppler of duplex ultrasound, duplex Doppler, of Doppler color-flow study worden elke drie maanden uitgevoerd. Deze weergave staat identificatie en lokalisatie van abnormaliteiten toe, die mogelijk toegangsfunctie en doorgankelijkheid kunnen bedreigen. 10

statische veneuze druk (SVP) wordt elke twee weken gemeten en geregistreerd. SVP-monitoring verdient de voorkeur boven dynamische veneuze drukbewaking door de kdoqi-werkgroep., Deze methoden, vereist consistentie in metingen en het gebruik van een eenvoudige formule om een intra-access drukverhouding te berekenen.8

in-center access flow metingen kunnen worden gedaan door het omkeren van bloedlijnen om recirculatie te induceren. Access flow wordt dan ofwel handmatig berekend, met behulp van een wiskundige formule, of via een computerprogramma. De metingen kunnen worden gedaan met behulp van Transonische, Cardiodynamische, of vergelijkbaar apparaat of kan worden gedaan met behulp van de hemodialyse machine met toegang stroom meting vermogen. Metingen worden meestal op maandbasis uitgevoerd.,

sommige hemodialysemachines hebben gevoelige geleidbaarheidsmeters aan de in-en uitstroompoorten van het dialysaat toegevoegd om de klaring van kleine opgeloste stoffen tijdens hemodialyse te controleren als een maat voor adequaatheid (OLC). Er werd een methode ontwikkeld om de toegangsstroom te meten met behulp van deze meters. Het veranderen van de verhouding van dialysaatconcentraat tot water tijdens de dialyse verandert de dialysaatnatriumconcentratie. De natriumverdunning en de resulterende verandering in geleidbaarheid in het dialysaat (geleidbaarheid of ionische dialysantie genoemd) dienen als indicator voor het meten van de toegangsstromen., Het meten van de dialysantie met de bloedlijnen in hun gebruikelijke positie en na omkering maakt het mogelijk de access flow (QAC) te berekenen. De dialysance techniek elimineert de noodzaak voor een nauwkeurige meting van de bloedstroom. Deze techniek veronderstelt echter dat er geen recirculatie is wanneer de bloedlijnen zich in de normale positie bevinden. Het is ook bekend dat het de toegangsstroom onderschat in vergelijking met de ultrasone verdunningstechniek bij toegangsstromen van minder dan 1.000 mLs/minuut.

andere bewakingsmethoden die zijn en zijn gebruikt:

• dynamische veneuze druk., Veneuze druk wordt geregistreerd bij een pompsnelheid van 200 mLs/min gedurende de eerste 2-5 minuten van elke dialyse behandeling, met behulp van dezelfde grootte fistelnaald elke behandeling, meestal 15 gauge. Hoewel de uitgangsdruk per machine varieert, moeten de drukwaarden dicht bij 125-150 mmHg liggen. Drie opeenvolgende metingen groter dan 150 (of faciliteit specifieke baseline) zijn significant en moet een fistelogram veroorzaken. Deze methode wordt niet meer aanbevolen door KDOQI.,4

• Het Vasc-Alert access surveillance programma werkt door behandelingsgegevens te analyseren om de intra-access druk op de arteriële en veneuze naaldplaatsen af te leiden. Wanneer de druktrend toeneemt, is het een indicatie dat stenose kan groeien. Wekelijkse rapporten alert personeel om mogelijke problemen waardoor snelle evaluatie en interventie. De continu opgenomen gegevens van de EMR van het dialysecentrum voor elke behandelingssessie worden gebruikt om de werkelijke druk in de toegang te berekenen. De patiëntgegevens worden automatisch gevolgd en geanalyseerd door het systeem., Als de druk een vooraf ingestelde drempel voor drie opeenvolgende behandelingen overschrijdt, wordt een waarschuwing naar het centrum gestuurd om aan te geven dat de patiënt moet worden onderzocht op mogelijke stenose. Voor dit bewakingssysteem is het niet nodig dat het personeel tijd besteedt aan het testen van de toegang en de dialysesessie van de patiënt wordt ook niet gewijzigd terwijl deze test wordt uitgevoerd. De behandelingsgegevens die in de EMR worden geregistreerd, dienen als ruwe testinvoergegevens. De patiënt of het personeel hoeft geen extra stappen in het verzamelen van gegevens te ondernemen., 11

een belangrijke nadruk in ons centrum ligt op het opleiden van het personeel om hun fysieke onderzoeksvaardigheden van de vasculaire toegang te perfectioneren. Het doel is om de levensduur van de toegang te verbeteren, het aantal trombose te verminderen en de behoefte aan katheters te verminderen. Een van de interventionele nefrologen waar we mee werken heeft veel interesse in personeelsopleiding. Hij heeft een aantal permanente educatie programma ‘ s voor het personeel over fysieke beoordeling van de toegang en hij maakt rondes op patiënten periodiek met het personeel., Er zal een toegangsbeoordeling worden uitgevoerd bij de patiënten, wat zeer gunstig is geweest voor zowel het personeel als de patiënten. Het biedt patiënten extra onderwijs specifiek over hun eigen toegang.

samenvatting

Het Fysieke onderzoek, de klinische beoordeling, samen met de surveillance tool die we gebruiken, heeft ons de mogelijkheid gegeven om toegangsproblemen of potentiële problemen te identificeren. Abnormale surveillancegegevens worden altijd gecorreleerd met lichamelijk onderzoek en klinische bevindingen om de noodzaak van interventie te bepalen.,

controle en bewaking van de vasculaire toegang vormen een integraal onderdeel van de zorg voor hemodialyse-patiënt. Er zijn verschillende technieken en methoden beschikbaar voor het identificeren van toegangsstoornissen. Ondanks meerdere studies die zijn uitgevoerd, is er nog steeds geen consensus over de beste methode om te gebruiken. Lichamelijk onderzoek en klinische evaluatie blijven essentieel bij het opsporen van toegangsproblemen. Dit samen met een door de kliniek gekozen surveillancemethode kan vroege identificatie van stenose verstrekken die voor tijdige interventie van toegangsdysfunctie toestaan.,

een Beter beheer, betere resultaten

In het nemen van stappen ter verbetering van onze aanpak om toegang te krijgen tot het beheer, hadden we een aantal doelen in het achterhoofd:

• het verbeteren van (verlengen) toegang tot de overleving

• daling van het aantal gestolde toegangen

• daling van het aantal katheters in gebruik > 90 dagen

We hebben geprobeerd een aantal verschillende surveillance-methoden de loop van de jaren, tot slot kiezen voor een dat gaf ons de meest nauwkeurige informatie op onze patiënt benadert met de minste hoeveelheid van extra personeel, voorraden, etc.,

we hebben een groot aantal medewerkers in de diensten uitgevoerd op vasculaire toegang, van BASIS a&P, lichamelijk onderzoek en klinische indicatoren en evaluatie. Dit werd gedaan door middel van lezingen, discussies, CD ‘ s, hand-outs en hands-on demonstratie met de hulp van een interventionele nefroloog.

het personeel nam deel aan conferenties en seminars over vasculaire toegang en bracht een dag door met de interventionele nefroloog aan toegangsonderzoeken, fistelogrammen, angioplasties en tromboctomieën., De interventionele nefroloog komt op periodieke basis naar de eenheid om het coachpersoneel te helpen bij het canuleren van moeilijke toegangen waaraan hij had gewerkt. We blijven het bovenstaande op een permanente basis, in een poging om de vaardigheden en het comfort van het personeel te perfectioneren door middel van fysieke examens en klinische evaluatie van toegangen.

patiëntenvoorlichting met betrekking tot toegangsverzorging gebeurt op een routinebasis. Dit omvat algemene zorg voor de toegang en hoe je een basischeck doet-kijken, luisteren en voelen., Patiënten hebben deelgenomen aan stafopleidingen met de interventionele nefroloog, wat niet alleen nuttig is geweest voor het personeel, maar ook voor de patiënten. – door Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN

1. Vachharajani TJ (2010). Atlas van dialyse vasculaire toegang. Fistel Eerst.

2. Lee H, Manns B, Taub K, et al. Kostenanalyse van de lopende zorg van patiënten met terminale nierziekte: de impact van dialysemodaliteit en dialysetoegang. Am J Kidney Dis 40: 611-622, 2002.

3. Lalathaksha K, Karim J, en Besarab A. Surveillance en monitoring van dialyse toegang., Int J van Nefrologie 2012, Artikel ID 649735.

4. Besarab A, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Nut van intra-access drukmonitoring bij het opsporen en corrigeren van veneuze uitlaatstenose voorafgaand aan trombose. Nier Int 47: 1364-1373, 1995.

5. Clinical practice guidelines for vascular access, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, Supplement 1, pp S176-s247, 2006.

6. Beathard GA. A Practitioner ‘ s Resource Guide to Physical Examination of dialyse Vascular Access. ESRD Network of Texas, 2003

7. Beathard GA., A Practitioners Resource Guide to hemodialyse arterioveneuze fistels. ESRD Network of Texas, 2003.

8. Beathard GA. Complicaties van vasculaire toegang. In: complicaties van dialyse-herkenning en beheer. Uitgegeven door Lameire N. en Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. N. Y. 2000, pp 1-27.

9. ESRD Nationaal Coördinatiecentrum. Fistel Eerste Katheter Laatste. 2014. ([email protected]).

10. Teodorescu V, Gustavson S, en Schanzer H. Duplex echografie evaluatie van hemodialyse toegang: een gedetailleerd Protocol. International Journal of Nephrology, 2012 (2012). Artikel ID5088956, 7.

11., www.vasc-alert.com