lacunaire infarcten worden voornamelijk veroorzaakt door een kleine vaatziekte die een kleine perforatieslagader afsluit. Bij autopsie onderscheidde Fisher1 2 soorten onderliggende vasculaire pathologie: lipohyalinose en microatheromatose. Lipohyalinose was aanwezig voornamelijk in patiënten die hypertensie tijdens het leven hadden, terwijl de lacunes Fisher gevonden waren klein, veelvoud, en asymptomatisch. Microatheromatose werd voornamelijk gevonden bij patiënten met enkelvoudige, Grotere, symptomatische lacunes., Periventriculaire witte stof hypodensiteiten op CT, of zogenaamde leukoaraiose (LA), wordt ook veroorzaakt door lipohyalinose van witte stof perforeren kleine slagaders.2 LA is ook geassocieerd met hypertensie.3 eerder vonden we dat patiënten met een lacunaire beroerte met ≥1 asymptomatische lacunaire infarcten op CT La en hypertensie significant vaker hadden dan patiënten zonder asymptomatische kleine diepe infarcten.4 bovendien vonden we dat de symptomatische lacunaire infarcten groter waren dan de asymptomatische infarcten. Deze gegevens kwamen overeen met Fisher ‘ s pathologische bevindingen., Uit deze gegevens hebben we de hypothese getrokken dat de 2 soorten onderliggende pathologie van kleine bloedvaten (lipohyalinose en microatheromatose) tijdens het leven kunnen worden onderscheiden en dat hypertensie, vooral ernstige hypertensie, sterker gerelateerd is aan lipohyalinose.4 pathologische studies suggereren dat de term “arteriolosclerose” geschikter zou zijn dan lipohyalinose, hoewel de redenen achter deze voorkeur verschillen tussen de studies.,2,5

resultaten van klinische studies, 6, 7 studies over cerebrovasculaire reactiviteit8,9 of cerebrale bloedstroom, 10, 11 en studies bij neurologisch normale mensen12, 13 komen overeen met onze hypothese. Verder bewijs dat een vergelijkbare kleine vaatvasculopathie aan zowel LA als meerdere kleine diepe infarcten ten grondslag ligt, kwam uit een follow-up CT-studie die een duidelijke progressie van beide verschijnselen liet zien, voornamelijk bij patiënten met lacunaire beroerte.Twee andere studies toonden ook progressie van laesies in de witte stof bij lacunaire beroerte.,15,16 sommige onderzoekers vonden geen bewijs ten gunste van de hypothese op 2 verschillende soorten lacunaire beroertes 17,18 of eerder gesteld dat soortgelijke onderliggende pathologie in stille lacunaire beroerte en LA onduidelijk blijft.Het is niet bekend hoe laesieprogressie de prognose beïnvloedt na een eerste lacunaire beroerte. Als patiënten met een enkele symptomatische lacunaire beroerte in de loop van de tijd een betere prognose zouden hebben dan patiënten met gelijktijdige stille lacunaire laesies, zou dit verdere argumenten opleveren ten gunste van 2 verschillende soorten lacunaire beroerte., Om deze hypothese te testen, hebben we een vervolgstudie uitgevoerd bij 339 patiënten met een eerste lacunaire beroerte.

patiënten en methoden

patiënten werden geregistreerd in het Maastricht Stroke Registry, een prospectief register in het Universitair Ziekenhuis van Maastricht van alle patiënten met een beroerte >18 jaar oud met symptomen die aanhouden >24 uur.Tussen juli 1987 en maart 1992 werden 14 patiënten prospectief en achtereenvolgens geregistreerd. De laatste follow-up is in mei 1995 voltooid.,

alle patiënten werden zo snel mogelijk na opname of bij het eerste poliklinische bezoek onderzocht. Routinematige onderzoeken omvatten standaard bloed-en urineanalyses, een 12-leads ECG, een röntgenfoto van de borst, echografie studies, en een cerebrale CT-scan of MRI. Op het moment dat de patiënt in deze studie werd opgenomen, was MRI niet beschikbaar voor regelmatig gebruik, zodat de gegevens over neurobeelden gebaseerd waren op CT. Echocardiografie, 24-uurs (Holter) monitoring en cerebrale angiografie werden uitgevoerd bij geselecteerde patiënten. De gegevens werden geregistreerd op standaardformulieren.,

lacunair infarct werd gedefinieerd als een acuut beroerte-syndroom met een CT-laesie die verenigbaar is met de occlusie van een enkele perforerende arterie, bestaande uit een subcorticale (basale ganglia, interne capsule, hersenstam), kleine, scherp afgebakende hypodense laesie met een diameter <15 mm., Als een dergelijke laesie niet zichtbaar was of als er geen CT werd uitgevoerd, gebruikten we de vastgestelde criteria van unilaterale motorische en/of zintuiglijke tekens waarbij het geheel van ten minste 2 van de 3 lichaamsdelen (gezicht, arm, been) betrokken was zonder verstoring van bewustzijn, gezichtsveld, taal of andere corticale functies. We onderscheiden 4 lacunaire syndromen: pure motorische beroerte, sensorimotorische beroerte, pure sensorische beroerte, en atactische hemiparese/dysarthria onhandig handsyndroom.,

twee neurologen met kennis van het type en de waarschijnlijke plaats van een beroerte, maar die geblindeerd waren voor uitkomstgegevens, onderzochten de CT-scans afzonderlijk en onafhankelijk, zoals eerder beschreven.4 in geval van onenigheid probeerden we consensus te bereiken door middel van argumenten. Indien geen consensus kon worden bereikt, werd CT voor dat specifieke item als negatief beschouwd. Een stil herseninfarct werd gedefinieerd zoals elders beschreven.We onderscheidden patiënten met ≥1 asymptomatische lacunaire laesies op CT (LACI+) van patiënten zonder dergelijke laesies (LACI−)., Om beide typen verder te contrasteren, vergeleken we lacunaire patiënten met ten minste 1 asymptomatische lacunaire laesies en LA (LACI+/+) versus patiënten met geen van deze kenmerken (LACI−/−).,(DM; bekend zijn met diabetes, behandeld of niet; het vasten serum glucose >7 mmol/L, of een postprandiale niveau >11 mmol/L op ten minste 2 aparte gelegenheden voor of uiterlijk 3 dagen na de beroerte), ischemische hartziekten (bekend of behandelen van angina pectoris, is de aanwezigheid van een oude (>6 weken) myocardinfarct, of typische ECG-veranderingen), en een significante carotisstenose (een diameter vermindering van de >50% van de homo-laterale interne carotis interna gedocumenteerd op niet-invasieve onderzoek met echografie of angiografie)., Handicap werd beoordeeld met de aangepaste Rankin score.22 we hebben ook de aangepaste Rankin-score gebruikt om de ernst van de eerste beroerte te meten. Hoewel we ons realiseerden dat de Rankin schaal niet was ontworpen om de mate van functionele handicap in de acute beroerte fase te meten, besloten we om deze schaal te gebruiken vanwege de bekendheid en het gemak in de toepassing. We dichotomiseerden de Rankin score in 2 categorieën, functioneel onafhankelijk (Rankin score van 0, 1, 2, of 3) en functioneel afhankelijk (Rankin score van 4 of 5), voor statistische analyses van functionele uitkomst., Chronische obstructieve longziekte LA werd gedefinieerd als focale of diffuse hypodensiteit in de periventriculaire of diepe witte stof, zonder betrokkenheid van de cortex, met slecht gedefinieerde marges om het te onderscheiden van een infarct. Voor de diagnose van recidiverende beroerte moest er bewijs zijn van een nieuw neurologisch tekort of verergering van een reeds bestaand tekort dat niet kon worden toegeschreven aan een bijwerking van medicamenteuze therapie of bijkomende ziekten die ten minste 72 uur na de eerste beroerte optraden., Patiënten die een verslechtering van de activiteiten van het dagelijks functioneren zonder dergelijke nieuwe tekorten hadden, werden niet geregistreerd als recidiverende gevallen van een beroerte. Ook werden geen nieuwe asymptomatische laesies bij een herhaalde CT-scan opgenomen. Het subtype van de recidiverende beroerte werd gedefinieerd aan de hand van een CT of alleen op basis van klinische informatie als er geen CT werd uitgevoerd. Voor de verschillende ischemische recidiverende beroerte subtypes werden dezelfde definities gebruikt als voor de eerste gebeurtenis.,

intracerebrale bloeding werd geregistreerd als een recidiverende beroerte als CT een hyperdense laesie liet zien die radiologisch compatibel was met een intracerebraal hematoom of als het klinische beeld sterk wees op intracraniaal hematoom als er geen scan werd gemaakt. Dit waren voornamelijk patiënten die binnen 2 dagen na het begin van een beroerte stierven met tekenen van transtentoriële hernia, maar zonder waargenomen initiële focale afwijkingen, of die een ernstig verminderd bewustzijn hadden met gemelde hoofdpijn, braken, of beide onmiddellijk na het begin van een beroerte.,Geen van de patiënten met een intracerebrale bloeding als recidiverende beroerte gebruikte anticoagulantia.

we hebben een cross-sectionele follow-up uitgevoerd. Geen enkele patiënt ging verloren bij de follow-up. Gegevens van patiënten die na een recidiverende beroerte weer in ons ziekenhuis werden opgenomen. Gegevens van patiënten die nog regelmatig de polikliniek bezoeken werden geregistreerd. Als patiënten de polikliniek niet meer bezochten, was onze eerste stap een standaard telefonisch interview met de huisarts van de patiënt., Als de huisarts van de patiënt onbekend was of als de patiënt uit de buurt van Maastricht was verhuisd, hebben we de patiënt of de familieleden van de patiënt telefonisch geïnterviewd. We bezochten ook verpleeghuizen als de patiënt werd opgenomen in een dergelijke instelling en verkregen relevante gegevens uit patiëntendossiers of door het interviewen van de behandelende arts.,

doodsoorzaak werd gedefinieerd als de eerste beroerte, recidiverende beroerte, een myocardinfarct, andere hartaandoeningen, niet-cardiale vasculaire voorvallen, longaandoeningen, kanker, elke andere specifieke doodsoorzaak als gevolg van de eerste of recidiverende beroerte, myocardinfarct, andere hartaandoeningen, andere vasculaire aandoeningen of plotseling overlijden.

studiepopulatie

van 998 allereerste patiënten met een cerebraal infarct hadden 339 (34%) lacunaire beroerte. Hiervan hadden 333 minstens 1 CT bij de eerste beroerte., Van de 48 patiënten met een recidiverende beroerte, werden 37 patiënten opgenomen in ons ziekenhuis, en in 36 van alle recidieven (75%), werd een CT gedaan.

De gemiddelde±SD tijd tussen de eerste beroerte en de laatste follow-up was 785±479 dagen voor de groep met asymptomatische laesies en 865±545 dagen voor de groep zonder. Voor de overlevenden was de gemiddelde duur van de follow-up 872±459 dagen voor de groep met asymptomatische laesies en 953±526 dagen voor degenen zonder.

statistische analyse

voor beide lacunaire subtypes hebben we de baseline-kenmerken berekend en vergeleken ., Met behulp van dezelfde tests, vergeleken we 30-dag, 1-jaar, en totale mortaliteit; 30-dag, 1-jaar, en totale beroerte recidief; en uiteindelijke functionele uitkomst tussen beroerte subtypes. Sommige associaties werden getest met multivariate logistische regressieanalyse. Cox regressieanalyses voor overleving en beroerte recidief werden gedaan met lacunaire subtype toegevoegd aan het standaardmodel; later, LA werd toegevoegd om te zoeken naar significante voorspellers in een tijd-afhankelijke analyse., We construeerden Kaplan-Meier curves voor overleving en voor overleving vrij van recidiverende beroerte met lacunaire subtype als de verschillende strata en met log-rank tests voor significantie. Voor de vergelijking van de subtypes van de recidiverende beroerte hebben we gebruik gemaakt van een univariate χ2-analyse.

resultaten

mortaliteit

recidiverende beroerte

aan het einde van de follow-up waren er twee keer zoveel terugkerende beroertes in de LACI+ – groep (Tabel 1). Hoewel de puntschatting van de OR voor recidiefpercentage beroerte van 30 dagen in LACI+ versus LACI-4,08 was, was het verschil niet statistisch significant. Cox-regressie detecteerde DM (OR, 2,08; 95% BI, 1,12 tot 3,88; P=0,021) en LACI+ versus LACI− (OR, 1,94; 95% BI, 1,08 tot 3,48; P=0,025) als onafhankelijke voorspellers van recidief van beroerte., Zes recidiverende beroertes waren intracraniale bloedingen, en 5 hiervan traden op in de LACI+− groep, wat een kwart van alle recidieven in deze groep uitmaakt, terwijl slechts 4% van recidieven bloedingen waren in de LACI-groep (Tabel 2). Van de 14 niet-lacunaire recidiverende infarcten traden er 9 op in de LACI− groep. Kaplan-Meier-curven van overleving zonder recidiverende beroerte zijn weergegeven in Figuur 2. LACI+ had minder gunstige overleving zonder beroerte dan LACI – (log-rank test, P=0,0121).

functionele uitkomst aan het einde van de Follow-Up

beperkte analyse van LACI+/+ en LACI−/−

discussie

In deze vrij grote, goed gedefinieerde groep lacunaire beroerte patiënten, we vonden hypertensie en la worden geassocieerd met lacunaire beroerte met ≥1 stille, diepe, kleine ischemische laesies op ct. Deze bevinding sluit aan bij die van onze initiële, kleinere series.,4 pathologische studies bleek dat medullaire klein-vat arteriolosclerose was de onderliggende vasculopathie in LA.2,5 daarom veronderstelden we dat arteriolosclerose van kleine bloedvaten de belangrijkste onderliggende vasculopathie kan zijn bij lacunaire beroerte patiënten met gelijktijdige kleine, diepe, stille laesies, met hypertensie als een belangrijke risicofactor, misschien met ernstiger hypertensie die nog belangrijker is.4 sommige auteurs vonden geen bewijs voor deze hypothese, maar hun studieontwerp liet geen betrouwbare conclusies in dit opzicht toe.,17,18 anderen, echter, onderschreven het idee van 2 verschillende soorten lacunaire beroerte.6-8, 10,12, 13 een CT follow-up studie ondersteunde de hypothese en toonde aan dat laesies vorderden in de tijd ondanks de gebruikelijke secundaire beroerte preventie behandeling.14 In tegenstelling tot onze bevindingen ontdekten Corea et al24 geen relatie tussen de aanwezigheid van stille laesies en prognose, maar hun serie was bijna 5 keer kleiner dan de onze.,

onze huidige resultaten voegen bewijs toe aan het idee van 2 verschillende lacunaire beroerte types omdat de prognose verschilde tussen de 2 groepen, met een meer ongunstige prognose voor de patiënten met ≥1 stille laesies op CT. Het verschil in prognose was nog meer uitgesproken toen we de groepen scherper contrasten door LACI+/+ patiënten te vergelijken met LACI−/− patiënten., Daarom, omdat risicofactoren verschillen, de associaties met LA verschillen, laesieprogressie verschilt, en prognoses verschillen, kan men goed spreken van 2 lacunaire beroerte entiteiten met verschillende onderliggende vasculopathieën: kleinvat atheromatose bij de meeste patiënten met een enkele symptomatische lacunaire beroerte en arteriolosclerose bij degenen met ≥1 stille lacunaire laesies. Arteriolosclerose is ook de meest voorkomende onderliggende vasculopathie in primaire intracerebrale bloeding, met hypertensie is de belangrijkste risicofactor.,25,26 lacunair infarct en hypertensie zijn voorspellers van primaire intracerebrale bloeding, terwijl witte-materieletsels ook gerelateerd zijn aan primaire intracerebrale bloeding.Samuelsson et al28 vonden dat 15% van de recidieven van een beroerte in het eerste lacunaire infarct een bloeding was. Het feit dat een kwart van alle terugkerende beroertes bij onze patiënten met ≥1 stille laesies en een derde van de meer geselecteerde groep primaire intracerebrale bloeding waren, versterkt het idee van arteriolosclerose als de onderliggende vasculopathie bij deze patiënten.,

eerder vonden we dat de meeste eerste symptomatische lacunaire infarcten zich bevinden in het gebied dat wordt aangeleverd door de voorste choroïdale arterie, terwijl de meeste asymptomatische laesies zich bevinden in het gebied dat wordt aangeleverd door de lenticulostriaat penetrators.4,29 naast heterogeen in termen van de pathologische reactie van de vaatwand op hypertensie, verschillen deze 2 verschillende vasculaire systemen in gevoeligheid voor hypertensie: ernstiger hypertensie kan nodig zijn voor de ontwikkeling van arteriolosclerose., Afwezigheid van verminderde nachtelijke bloeddruk dompelen kan een rol spelen omdat het gerelateerd was aan de aanwezigheid van LA.30,31 dit blijft echter voor nader onderzoek. Een andere mogelijkheid is dat ernstige hypertensie en cerebrale arteriolosclerose een gemeenschappelijke, nog onbekende oorzaak hebben.

Het is duidelijk dat de twee typen lacunaire beroerte elkaar niet uitsluiten. Meer dan 1 pathofysiologisch mechanisme kan aanwezig zijn in de verschillende ischemische beroerte subtypes.,Cupini et al33 vonden onlangs een sterk verband tussen verminderde cerebrovasculaire reactiviteit en de aanwezigheid van stille subcorticale infarcten, wat wijst op een rol van hemodynamische factoren in deze patiëntengroep. Hypertensie is een bijzonder belangrijke primaire of toegeschreven risicofactor voor beroerte in het algemeen.

proberen verschillende ischemische beroerte subgroepen te onderscheiden is meer dan alleen epidemiologische haarkloverij. Het aanwijzen van goed gedefinieerde afzonderlijke stroke entiteiten kan onderzoek naar de onderliggende oorzaken van de ziekte op cel-moleculair niveau vergemakkelijken., Hoewel verschillende genetische afwijkingen die het risico van een beroerte verhogen bekend zijn, blijft de moleculaire basis van atherosclerotische cerebrovasculaire ziekte in het algemeen ongrijpbaar. Bovendien heeft de screening van meetbare genomische polymorfismen tot nu toe niet geleid tot een aanzienlijke toename van het inzicht in de cel-biologische afwijkingen die aan de ziekte ten grondslag liggen. De “klonterende kant” van het spectrum van hoe ziekten te bestuderen heeft geleid tot aanzienlijk inzicht in de pathogenese en behandelingsmogelijkheden van beroerte., De “splitting side” kan gewoon een tijdige, extra route te volgen om verdere inzichten in de fundamentele afwijkingen onderliggende ischemische herseninfarct te verkrijgen.

voetnoten