Abstract

Achtergrond. Systemische sclerose (SSc) en gelokaliseerde sclerodermie (LoS) zijn twee verschillende ziekten die sommige kenmerken kunnen delen. We evalueerden de relatie tussen SSc en LoS in onze caseserie van SSC patiënten. Methode. We analyseerden de klinische gegevens van 330 SSc patiënten, om het uiteindelijke voorkomen van beide ziekten vast te stellen. Resultaat. Acht (2,4%) vrouwelijke patiënten presenteerden beide diagnoses in hun klinische geschiedenis., Zes ontwikkelden LoS voorafgaand aan SSc; in 4/6 gevallen, werd de aanwezigheid van autoantilichamen waargenomen vóór SSC diagnose. In het algemeen was het mediane tijdsinterval tussen LoS en SSc diagnose 18 (bereik 0-156) maanden. Conclusie. LoS en SSc zijn twee verschillende klinische entiteiten die naast elkaar kunnen bestaan. Bovendien, zoals anekdotisch gemeld in pediatrische populaties, stelden we de mogelijke ontwikkeling van SSc in volwassen patiënten met LoS voor, in het bijzonder in aanwezigheid van het fenomeen van Raynaud of antinucleaire antilichamen vóór het begin van SSc.

1., Systemische sclerose (SSc) is een bindweefselziekte die gekenmerkt wordt door verschillende mate van huidfibrose en viscerale orgaanbetrokkenheid. De etiologie van SSc blijft onduidelijk; de ziekte schijnt het resultaat te zijn van een multistap en multifactorieel proces, met inbegrip van veranderingen van het immuunsysteem, onder invloed van genetische en exogene (toxische of infectieuze) factoren .,

morfea, ook bekend als gelokaliseerde sclerodermie (LoS), is een kenmerkende ontstekingsziekte waarbij de huid en het onderhuidse weefsel betrokken zijn, gekenmerkt door overmatige collageenafzetting die uiteindelijk leidt tot fibrose. Anders dan SSc, Raynaud ‘ s fenomeen, typische auto-antilichamen, en viscerale betrokkenheid zijn over het algemeen afwezig.

De incidentie van LoS is ongeveer 0,3 tot 3 gevallen per 100.000 inwoners / jaar ., Het treft vaak Kaukasische vrouwen, met een Vrouwen / Mannen Verhouding van 2-4 / 1, een vergelijkbare prevalentie bij kinderen en volwassenen met een piek in het vijfde decennium van het leven bij volwassenen, terwijl 90% van de kinderen tussen 2 en 14 jaar oud worden gediagnosticeerd .

etiologie van LoS is onbekend, zelfs als de waarschijnlijke trigger een vasculair letsel is dat culmineert in verhoogde collageenproductie en verminderde collageenvernietiging .,

Plaque morfea laesies hebben een initiële inflammatoire (of actieve) fase van erythemateuze tot lila donkere vlekken of plaques; na verloop van tijd wordt het centrum wit en sclerotisch, en de randen krijgen een karakteristieke “lila ring.”Wanneer het actieve stadium eindigt, kunnen witte sclerotische plaques met postinflammatoire hyperpigmentatie worden gevonden. LoS is geclassificeerd volgens klinische presentatie: de meest gebruikte classificatie in de literatuur is de “Mayo Clinic Classification” .,

Plaque morfea is de meest voorkomende presentatie bij volwassenen, in tegenstelling tot de lineaire morfea die vaker voorkomt bij kinderen en het vertoont vaak fibrose van onderliggende weefsels tot aan het bot. Het onderhuidse weefsel en de spierfascia zijn het doelwit van de diepe morfea. Ten slotte zijn de gegeneraliseerde en bulleuze morfea zeldzame klinische entiteiten .,

hoewel LoS bekend staat als een dermatologische ziekte, is in de literatuur ook melding gemaakt van de mogelijkheid van viscerale betrokkenheid, in het geval van overlapping met andere auto-immuunziekten of als mogelijke evolutie naar een systemische vorm; deze laatste mogelijkheid werd anekdotisch beschreven in pediatrische gevallen .

ondanks verschillende klinische entiteiten vertonen SSc en LoS analoge histopathologische bevindingen ; bovendien kan de aanwezigheid van autoantilichamen of het fenomeen van Raynaud (RP) ook bij LoS worden gemeld ., In dit perspectief kunnen zij twee extremiteiten van hetzelfde spectrum van ziekte vertegenwoordigen.

Het doel van onze studie was om een grote SSc-cohort retrospectief te evalueren om de relatie tussen SSc en LoS te onderzoeken.

2. Patiënten en methoden

We hebben van januari 2003 tot juli 2017 retrospectief 330 patiënten bestudeerd die voldeden aan de ACR/EULAR criteria voor SSc, verwijzend naar onze universitaire Reumatologie-eenheid.

de uiteindelijke coëxistentie van LoS-en SSc-diagnose werd voor elke patiënt gezocht in de medische dossiers., De klinische, laboratorium-en instrumentele functies waren beschikbaar voor alle patiënten, vanaf het eerste bezoek aan ons referral center en gedurende de follow-up. Bij elke patiënt werd de beschrijving van cutane sclerose geregistreerd, met het oog op een vroege SSC-diagnose of om de progressie van de cutane sclerose te documenteren.

in geval van LoS werden de laesies beschreven met betrekking tot Aantal, plaats van lokalisatie, macroscopische aspecten en histologische kenmerken verkregen door huidbiopsie, die routinematig wordt voorgeschreven aan nieuwe patiënten., In deze gevallen werd de verwijzing naar ons centrum aangegeven door de dermatoloog die de proefpersonen voor het eerst evalueerde.

systemische symptomen en tekenen die evocatief zijn voor SSc, zoals de aanwezigheid van RP of acrocyanose, telangiectasias of calcinose, viscerale betrokkenheid zoals interstitiële longziekte of oesofagus dyskinesie werden altijd gemeld. Huidaandoeningen verschillend van morphea werden ook opgenomen in de gegevens.

laboratoriumbloedonderzoeken, waaronder bezinkingssnelheid van erytrocyten, C-reactief eiwit, bloedceltellingen, lever -, nier-en schildklierfunctiebeoordelingen, werden routinematig geregistreerd., Bovendien werden bij alle patiënten spirometrie, longdiffusie voor koolmonoxidetest, computertomografie met hoge resolutie op de borst, echocardiografie, nagel-videocapillaroscopie en slokdarm X-ray uitgevoerd bij de baseline en tijdens de follow-up, overeenkomstig de klinische toestand van de patiënten.

mogelijke exogene toxische agentia, zoals roken van sigaretten, beroepsmatige blootstelling en blootstelling aan het milieu, en de uiteindelijke aanwezigheid van comorbiditeiten, werden gemeld.

ten slotte werden therapieën voor zowel gelokaliseerde als systemische sclerodermie geregistreerd.

3., Resultaten

in totaal presenteerden 8/330 (2,4%) SSc-patiënten ook LoS (Tabel 1). Zes vrouwelijke SSc-patiënten (1,8%) hadden voorafgaand aan de SSC-diagnose een klinische voorgeschiedenis van LoS (alle beperkte SSC-subtype). De gemiddelde leeftijd op het moment dat LoS begon in deze 6 gevallen was 43,5 jaar en het mediane tijdsinterval tussen Los en SSc diagnose was 18 (bereik 0-156) maanden.,v>

andere 2 SSc-patiënten (50 F, 70 F) ontwikkelden LoS na 5 en 10 jaar follow-up, respectievelijk aan de romp en het linker pretibiële gebied; beide patiënten waren anticentromeerpositief en met een beperkte SSc-subgroep op de huid.

huidbiopten bevestigden de diagnose LoS, met niet-specifieke inflammatoire infiltraat, collageenvezel depositie en dermis sclerose.,

bij de 6 patiënten met LoS voor SSc ging RP vooraf aan LoS in 2 gevallen van respectievelijk 48 en 4 maanden; bij de overige 4 patiënten trad RP op na het optreden van LoS, samen met andere SSC systemische symptomen.

betrokkenheid van de huid werd weergegeven door plekken van huidsclerose gelokaliseerd in ledematen, romp of gezicht; in één geval werd lineair LoS gemeld. Een enkele laesie werd gevonden bij 3/6 patiënten, terwijl de overige gevallen meerdere laesies vertoonden.

cutane beperkte SSc werd gediagnosticeerd bij alle patiënten., Tijdens de follow-up ontwikkelden 4/8 patiënten digitale ulcera (pitting littekens en ulcera op calcinose), 4/8 oesofagopathie bevestigd met barium slikken test en slechts 1/8 interstitiële longziekte. Er werden geen cardiale of renale betrokkenheid gemeld; bovendien klaagden 5/8 patiënten bij afwezigheid van artritis of myositis over artromyalgie.

alle patiënten ondergingen een nailfold videocapillaroscopietest waaruit een typisch SSc-patroon bleek bij 6/8 patiënten (actief patroon in 3, vroeg patroon in 3 gevallen).,

Serumantinucleaire antilichamen werden gedetecteerd bij alle patiënten: 4 anticentromere, 2 antinucleolaire, 1 anti-Scl70 en 1 ANA speckled. Van belang is dat de positiviteit van ANA werd waargenomen bij 4/6 LoS-patiënten vóór de diagnose van SSc.

geen enkele patiënt meldde blootstelling aan toxische stoffen of sigarettenrook; auto-immuunthyroïditis was een comorbiditeit bij 2/8 patiënten.

ten slotte werd geen lokale behandeling toegepast voor LoS, terwijl een lage dosering systemische steroïden werd toegediend.

4., Discussie

in deze studie evalueerden we retrospectief een groot cohort van SSc patiënten, om de gevallen te vinden die ook LoS presenteerden; acht patiënten (2,4%) werden gevonden.

LoS en SSc zijn twee verschillende klinische entiteiten die bepaalde kenmerken kunnen delen, zoals de histopathologische bevindingen in de huid en de mogelijke aanwezigheid van antinucleaire autoantilichamen. In dit perspectief zouden zij twee einden van een uniek ziektespectrum kunnen vertegenwoordigen .,

LoS en SSc kunnen niet worden onderscheiden door histopathologisch onderzoek omdat zij dezelfde aspecten hebben: lymfocytaire perivasculaire infiltratie in de reticulaire dermis en gezwollen endotheelcellen in de vroege fase, gevolgd door verdikte collageenbundels die de gehele dermis infiltreren en zich in de late fase uitstrekken tot onderhuids vet, met verlies van eccrineklieren en bloedvaten, en “vetvang.”Daarom, huidbiopsie maakt het niet mogelijk om differentiële diagnose per se; omgekeerd, de globale evaluatie van het klinische beeld is fundamenteel voor de diagnose., LoS wordt gekenmerkt door de afwezigheid van sclerodactylie, RP, en nailfold capillaire veranderingen; bovendien, zelfs als patiënten met LoS hebben vaak niet-specifieke systemische symptomen, zoals malaise, vermoeidheid, artralgia, en myalgia, evenals de aanwezigheid van auto-antilichamen, de typische kenmerken van SSC viscerale betrokkenheid zijn afwezig .

zelfs als het verloop van LoS gewoonlijk goedaardig is en de huidlaesies langzaam verdwijnen, zijn er gegevens in de literatuur die erop wijzen dat LoS niet uitsluitend een huidziekte is ., Er is bewijs van mogelijke betrokkenheid van inwendige organen en associatie met andere bindweefselziekten, en de evolutie naar SSc werd gemeld in pediatrische populatie .

in deze studie documenteerden we het nauwe begin van zowel LoS als SSc bij 3 patiënten en de schijnbare “evolutie” van LoS naar SSc in andere 3 gevallen. Niettemin, het verschijnen van LoS na SSC diagnose (2 van onze patiënten en anderen beschreven in de literatuur) verhoogt de hypothese van loutere coëxistentie van LoS en SSc., De aanwezigheid van RP en serum ANA positiviteit of typische videocapillaroscopische veranderingen kunnen worden beschouwd als “rode vlaggen” van SSC begin bij patiënten met LoS, consistent met wat wordt gerapporteerd in de literatuur met betrekking tot pediatrische populatie .

interessant is dat in onze studie ANA-positiviteit werd gemeld bij 4/6 personen vóór de diagnose van SSc. Anders, was de aanwezigheid van een scleroderma patroon bij videocapillaroscopie een nuttige bevinding voor de formulering van SSC diagnose .

de coëxistentie van SSc en LoS werd al beschreven bij 3,2–6,7% van de patiënten met SSc . Toki et al., vond 9 gevallen (M/F 3/6) van LoS van 135 SSc patiënten, en 6 waren ANA-negatief. In de studie door Maricq ontwikkelde slechts 1 van de 12 gevallen SSc 6 maanden na het begin van morphea, terwijl de 2 ziekten bij de andere 4 patiënten een eigentijdse ontwikkeling vertoonden; in al deze gevallen werd de beperkte SSC-subgroep beschreven. Chen et al. beschreven 8 patiënten met LoS van de 220 SSC case series, en bij 3 patiënten ging LoS vooraf aan het begin van SSc. Ook hier kwam negatieve ANA significant voor bij de overlappende proefpersonen., Interessant, gezien alle SSC / LoS gevallen beschreven in de literatuur plus onze 8 patiënten, de LoS en SSc onsets zijn over het algemeen zeer dicht (gemiddelde LoS-SSc verschil tijd: jaren; figuur 1). Inderdaad, het optreden van twee of meer verschillende auto-immuunziekten suggereren de aanwezigheid van een gemeenschappelijke auto-immuniteit-gevoelig achtergrond.,

figuur 1

grafische weergave van het begin van LoS bij 33 patiënten (25 gevallen uit de literatuur plus onze 8 gevallen) met betrekking tot het begin van SSc (gekleurde balken komen overeen met de tijdspanne tussen het begin van LoS en het begin van SSc). LoS kan verschijnen voor of na SSC diagnose, voornamelijk in een periode tussen -5 en + 5 jaar vanaf SSC begin (27/33, 81,8%). Om op te merken, bij 5 patiënten LoS en SSc gepresenteerd contemporary (“”).,

aan de andere kant vond een prospectieve multicenter studie uitgevoerd in vier Franse academische dermatologieafdelingen, waaronder 76 patiënten met morfea en 101 leeftijdsgebonden en geslachtsgebonden controles , geen voorspellende tekenen voor SSc – evolutie bij LoS-patiënten, in vergelijking met controles. Inderdaad, de auteurs concludeerden dat SSc en LoS zijn niet waarschijnlijk als 2 entiteiten die behoren tot hetzelfde ziektespectrum.

de belangrijkste limiet van onze studie is het kleine aantal patiënten dat zowel LoS als SSc presenteerde., Echter, de coëxistentie van deze 2 aandoeningen lijkt vrij zeldzaam; daarom is het moeilijk om grote case series te werven. Daarom moeten de bevindingen van dit vooronderzoek worden bevestigd in multicenter grote cohort-gebaseerde onderzoeken.

concluderend zijn LoS en SSc 2 verschillende klinische entiteiten met auto-immune oorsprong, en ze worden zelden met elkaar geassocieerd., Het mogelijk optreden van SSc bij LoS-patiënten dient te worden overwogen, met name in de gevallen waarin kenmerken aanwezig zijn die wijzen op de ontwikkeling van SSc, zoals RP, aanwezigheid van SSC-specifieke auto-antilichamen of videocapillaroscopische afwijkingen; in deze gevallen wordt een zorgvuldige klinische en laboratorium follow-up aanbevolen.

belangenconflicten

alle auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben..

bijdragen van auteurs

Giuggioli Dilia en Colaci Michele hebben eveneens bijgedragen aan dit artikel.,

Dankbetuigingen

een eerdere versie van dit werk werd gepresenteerd als een poster op het jaarlijkse Europees Congres voor Reumatologie, EULAR 2017, met dezelfde titel. Daarom bedanken de auteurs Dr. Carmela Esposito en Dr.Vincenzo Raimondo voor hun wetenschappelijke bijdrage aan de realisatie van de bovengenoemde poster.