tabel III.,>Obstructive hydrocephalus

CSF secreting tumor Idiopathic intracranial hypertension Arachnoid cyst Ventricular shunt malfunction Increase in blood Vascular malformation Stroke

What other disease/condition shares some of these symptoms?,

Ziekten/aandoeningen die kunnen lijken op de symptomen/tekenen van verhoogde intracraniële druk zijn:

• Migraine

• Inbeslagneming

• Coma

• Intoxicatie

• Megalencephaly

• Deformational plagiocephaly

• neuritis optica

• Hypertrofische pylorus stenose

• Intestinale obstructie (intussuception, volvulus)

• Esotropia door syndromen (Mobius, Duane)

Wat is de oorzaak van deze ziekte te ontwikkelen op dit moment?,

verhoogde intracraniale druk kan worden verklaard op basis van de Monroe-Kellie doctrine. Gewoonlijk treedt, als reactie op de toename van het intracraniale volume, een initiële compensatie op om een normale cerebrale perfusie en ICP te handhaven. Dit bestaat uit verplaatsing van liquor vanuit de ventriculaire ruimte en de cerebrale subarachnoïdale ruimte naar de spinale subarachnoïdale ruimte, samen met verhoogde absorptie van liquor gevolgd door verminderde productie van liquor. Zuigelingen met open fontanellen en hechtingen kunnen misschien beter compenseren, maar zijn nog steeds gevoelig voor verhogingen van ICP., Uiteindelijk worden deze compenserende mechanismen overweldigd, wat resulteert in een sterke toename van het ISP (zie Figuur 9).

normaal hersenmetabolisme is afhankelijk van een adequate cerebrale bloedstroom. Cerebrale perfusiedruk (CPP) is de druk waarbij de hersenen worden geperfundeerd en is een indicator van de toereikendheid van de cerebrale bloedstroom. CPP wordt uitgedrukt als het verschil tussen gemiddelde arteriële druk (MAP) en ICP. Normale CPP-waarden variëren met de leeftijd en zijn niet goed gedefinieerd voor kinderen., De meeste deskundigen zijn het er echter over eens dat kinderen een CPP > 50-60 mmHg moeten hebben, en zuigelingen/peuters een CPP > 40-50 mmHg. Typisch, cerebrale bloedstroom wordt gehandhaafd op een constante via het fenomeen van autoregulatie over een breed scala van CPP van 50-160 mmHg (zie Figuur 10). De autoregulatiecurve wordt naar links verschoven in het geval van pasgeborenen en jongere kinderen, terwijl chronische hypertensie resulteert in een verschuiving van de curve naar rechts.

Figuur 10.,

andere belangrijke variabelen die de cerebrale bloedstroom beïnvloeden, zijn veranderingen in de bloedzuurstof-en kooldioxidespanning. Typisch, cerebrale bloedstroom blijft constant totdat de bloedzuurstofspanning Onder 50 mmHg daalt. Daarna neemt de cerebrale bloedstroom toe naarmate de bloedzuurstofspanning blijft dalen (zie Figuur 11)., Een lineair verband bestaat tussen cerebrale bloedstroom en bloed koolstofdioxide spanning tussen 20 mmHg en 80 mmHg, in dit bereik, als bloed koolstofdioxide spanning stijgt, cerebrale bloedstroom stijgt ook. Dus, bij een bloed kooldioxide spanning van 80 mmHg, cerebrale bloedstroom is het dubbele van de normale waarde. Omgekeerd wordt bij een kooldioxidespanning in het bloed van 20 mmHg de cerebrale bloedstroom bijna gehalveerd (zie Figuur 12).

Figuur 11.,

Figure 12.

When intracranial volume increases, initial compensatory mechanisms prevent a rise in ICP and through the process of autoregulation maintain adequate CPP with cerebral blood flow., Met een verdere toename van ISP, wordt autoregulatie overweldigd en CPP begint te dalen. CPP < 40 mmHg is een significante voorspeller van mortaliteit bij kinderen met traumatisch hersenletsel. CPP en cerebrale bloedstroom kunnen worden verhoogd door het verhogen van MAP, het verminderen van ICP of door een combinatie van beide benaderingen.

welke laboratoriumonderzoeken moet u opvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

een lumbaalpunctie is nuttig om de liquor druk te meten en andere studies over liquor te verkrijgen, waaronder klinische chemie en microbiologische testen., Strikt genomen meet lumbaalpunctie neuraxis CSF druk, in de vorm van de openingsdruk met behulp van een vloeistofkolom die redelijk goed correleert met ICP. De openingsdruk wordt meestal uitgedrukt als cm H2O en kan worden omgezet in mmHg door te delen door een factor 13,9. Dergelijke metingen kunnen worden verward door de toepassing van sedatie en de positie van het kind tijdens de lumbale punctie.,

wanneer een intracraniale massa wordt vermoed, is lumbaalpunctie absoluut gecontra-indiceerd tot verdere bevestiging met geautomatiseerde tomografie (CT) of magnetic resonance imaging (MRI) en dient een neurochirurg te worden geraadpleegd voor het meten van ICP.

Wanneer moet men een intracraniale massa vermoeden?,

• Veranderde mentale status

• Focale neurologische verschijnselen, met inbegrip van focale epileptische aanvallen

• Papiloedeem

Andere studies, zoals glucose (diabetische ketoacidose), elektrolyten (diabetische ketoacidose, hyponatremia), bloed-gas-analyse (diabetische ketoacidose, aangeboren stofwisselingsziekten), lever functies (hepatische encefalopathie), markers van auto-immuunziekten (vasculitiden) en microbiële culturen (infecties) kunnen nuttig zijn voor de diagnose van de onderliggende aandoeningen geassocieerd met een verhoogde ICP.

zou beeldvormingsonderzoek nuttig zijn?, Zo ja, welke?

historisch gezien werden röntgenfoto ‘ s van de schedel gebruikt om chronisch verhoogde ICP te beoordelen door het verschijnen van “koperslag” met scheiding van hechtingen en erosie van het clinoïdproces (zie Figuur 13). Het nut van röntgenfoto ‘ s van de schedel was echter beperkt in instellingen van acuut verhoogde ICP.,

“nieuwere modaliteiten”, zoals gecomputeriseerde tomografie (CT), magnetic resonance imaging (MRI), angiografie en echografie (US), zijn veel nuttiger om onderliggende intracraniale oorzaken van verhoogde ICP te diagnosticeren, maar kunnen van beperkte waarde zijn bij het beoordelen van de mate van toename van ICP zelf.

Figuur 13.

1.,- ionen (tumoren, bloedingen, infecties, afwijkingen van de schedel botten) met middellijn shift en mass effect

gegeneraliseerde cerebrale oedeem met het verlies van grijs-wit differentiatie

cervicale wervelkolom afwijkingen

schedelfracturen en pneumocephaly (in het geval van een trauma)

Voordelen – gemakkelijk te verkrijgen (snelle studie, kan worden voorkomen dat sedatie), minder dure

Nadelen – ongevoelig voor het imago van de fossa, een hoger risico van blootstelling aan straling (kan worden geminimaliseerd met behulp van specifieke dosis pediatrische protocollen), vooral als seriële beeldvorming is vereist., (Één pediatrische dosis aangepast hoofd CT = ongeveer 300 röntgenfoto ‘ s van de borst)

2., Magnetic resonance imaging (MRI) van de hersenen

de Bevindingen kan variëren van

• veranderingen gezien op CT

• de bevindingen van diffuse axonal injury (DAI)

• – detectie van microhemorrhages

• Toename in de oogzenuw schede diameter

Voordelen – meer detail, betere voorspelling van neurocognitieve resultaten, geen gevaar van straling, superieur beeld fossa laesies

Nadelen – moeilijk te verkrijgen in de niet-coöperatieve patiënten met grotere risico ‘ s (lange studie, het risico van sedatie in de instelling van CE), duurder

3., Angiografie (inclusief CT-en MR-angiografie)

bevindingen kunnen variëren van

• arterioveneuze malformaties

• dissectie van bloedvaten

• aneurysmale bloedingen

4., Echografie – nuttig wanneer de fontanel open is

bevindingen kunnen variëren van

• intraventriculaire bloeding

• vergroot ventriculair systeem

• subdurale bloeding

• intraparenchymale bloeding

andere minder vaak gebruikte modaliteiten zijn: transcraniële doppler ultrasound, positron emissie tomografie (pet), near infra-red spectroscopy (NIRS) en Visual evoked potentials (VEP).,

bevestiging van de diagnose

De Brain Trauma Foundation publiceerde in 2012 richtlijnen ontwikkeld door experts in Pediatrisch traumatisch hersenletsel die nuttig zijn voor het diagnosticeren, monitoren en beheren van verhoogde ICP in de setting van traumatisch hersenletsel. Deze richtlijnen zijn vrij beschikbaar op de website van de Brain Trauma Foundation (www.braintrauma.org deze richtlijnen weerspiegelen vaak de mening van deskundigen vanwege het gebrek aan pediatrische studies.

als u kunt bevestigen dat de patiënt een verhoogde intracraniale druk heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?,

kinderen met een vermoedelijke of bevestigde toename van ICP moeten onmiddellijk worden doorverwezen en overgebracht naar een pediatrische intensive care-afdeling, bij voorkeur met pediatrische neurochirurgische capaciteiten. De doelen voor de behandeling van verhoogde ICP omvatten het vermijden van hypoxie en het behoud van cerebrale perfusie. De behandeling van verhoogd ICP in de context van traumatisch hersenletsel bestaat uit zowel eerste-tier als tweede-tier therapieën zoals beschreven in de volgende cijfers. Deze schets kan worden aangepast voor het beheer van toegenomen ISP in de context van andere etiologieën.,

eerste-tier therapie bestaat uit zorgvuldige aandacht voor het ABC (inclusief het vastzetten van de luchtwegen, het handhaven van normale ventilatie en adequate perfusie met zorgvuldige behandeling van de bloeddruk), verhoging van het hoofd tot 30 graden, sedatie en analgesie, drainage van de liquor, neuromusculaire blokkade en hyperosmolaire therapie (mannitol of hypertone zoutoplossing) (zie Figuur 14).

Figuur 14.,

tweederangs therapies dienen te worden overwogen wanneer first-tier therapies niet effectief zijn en lumbale CSF drainage, decompressieve craniectomie, gecontroleerde hyperventilatie, hoge-dosis barbituraat omvatten.therapie en matige onderkoeling (32-34 C) (zie figuur 15).

figuur 15.,

daarnaast moet de behandeling worden gericht op de onderliggende etiologie van verhoogde ICP. Bijvoorbeeld, chirurgie kan worden aangegeven voor resectie van tumoren en vasculaire misvormingen, drainage van abcessen en bloed collecties, ranunting van hydrocephalus en correctie van craniosynostose afwijkingen., Evenzo kan agressieve medische behandeling noodzakelijk zijn voor diabetische ketoacidose, hepatische encefalopathie, aangeboren metabolismefouten en maligne hypertensie.

geneesmiddelen zoals acetazolamide en andere diuretica kunnen worden overwogen in de context van chronisch verhoogde ICP om de productie van liquor te verminderen. Steroïden kunnen nuttig zijn om ICP te verminderen in de setting van vasogeen oedeem geassocieerd met hersentumoren en ontstekingsprocessen zoals tuberculeuze meningitis en vasculitiden.

welke bijwerkingen zijn verbonden aan elke behandelingsoptie?,

eerstelijnsbehandelingen en bijwerkingen:

• verhoging van het hoofd tot 30 graden: Dit kan in sommige gevallen gepaard gaan met een verminderde cerebrale perfusie. Bovendien, met head elevation, moet alles in het werk worden gesteld om het hoofd middellijn te houden en vallen van het bed te voorkomen.

• sedatie en analgesie: bijwerkingen kunnen oversedatie en cardiorespiratoire aantasting omvatten. Afhankelijk van het(de) gebruikte middel (en) kunnen andere effecten immunocompromise en endocriene dysfunctie omvatten.,

• Drainage van liquor: dit kan gepaard gaan met overdrainage, in het bijzonder met veranderingen in positie, verplaatsing van de katheter en infectieuze complicaties.

• neuromusculaire blokkade: deze praktijk kan resulteren in kritieke ziekte myopathie en aanhoudende zwakte bij overlevenden.

• hyperosmolaire therapie: het gebruik van mannitol kan in verband worden gebracht met de ontwikkeling van hypovolemie door een sterke diurese met als gevolg hypotensie en hypoperfusie van het hersenparenchym., Hypertone zoutoplossingen kunnen leiden tot tromboflebitis, met name bij infusie via perifere veneuze katheters.

tweederangs therapieën en bijwerkingen:

• lumbale CSF drainage: dit kan gepaard gaan met overdrainage, vooral met veranderingen in positie, verplaatsing van de katheter en infectieuze complicaties.

• Decompressieve craniectomie: deze aanpak kan leiden tot ongecontroleerde bloedingen, herniatie en infectieuze complicaties.,

• hyperventilatie: deze therapie kan resulteren in verminderde cerebrale bloedstroom en verminderde cerebrale perfusie met verergering van cerebrale schade.

• behandeling met hoge doses barbituraat: bijwerkingen kunnen oversedatie en cardiorespiratoire aantasting zijn. Andere effecten kunnen immunocompromise en endocriene dysfunctie zijn.

• matige hypothermie: deze praktijk moet worden uitgevoerd in centra die in staat zijn tot geïnduceerde hypothermie. De nadelige gevolgen omvatten coagulopathie, aritmieën, hyperglycemie, elektrolytenafwijkingen en verhoogd risico van besmettingen.,

geneesmiddelen zoals acetazolamide en andere diuretica kunnen in verband worden gebracht met acidose en resulterende hartstoornissen evenals hypovolemie. Steroïden hebben tal van negatieve effecten, waaronder hypertensie, hyperglycemie, verminderde wondgenezing, immunodeficiëntie en botdemineralisatie.

Wat zijn de mogelijke resultaten van verhoogde intracraniale druk?

de uitkomst van verhoogd ICP hangt af van de onderliggende etiologie en de mate en duur van de toename van ICP., Acute toename van ICP in verband met shuntstoringen kan bijvoorbeeld gemakkelijk worden teruggedraaid met minimale gevolgen. Daarentegen wordt een toename van ICP geassocieerd met ernstig traumatisch hersenletsel dat resistent is voor alle therapieën meestal geassocieerd met zeer slechte resultaten. Chronisch verhoogde ICP kan resulteren in geleidelijk verlies van neurologische functie die gedeeltelijk reversibel kan zijn met controle van verhoogde ICP.

de eerste-tier therapeutische opties voor de behandeling van verhoogde ICP hebben een gunstiger risico/baten verhouding in vergelijking met de tweede tier therapieën., Tweederangs therapieën vereisen instellingen en personeel die in staat zijn deze benaderingen uit te voeren.

welke complicaties kunt u verwachten van de ziekte of de behandeling van de ziekte?

verhoogde ICP kan leiden tot een breed scala aan complicaties, afhankelijk van de mate van toename van ICP en de snelheid van toename van ICP. Complicaties omvatten verlies van het gezichtsvermogen, cerebrale atrofie met cognitieve achteruitgang en verlies van mijlpalen, veranderde mentale toestand en overlijden., De behandeling van verhoogd ISP gaat gepaard met risico ‘ s en moet worden uitgevoerd door ervaren zorgverleners met voldoende institutionele capaciteiten.

Hoe kan een verhoogde intracraniale druk worden voorkomen?

preventie van verhoogde ICP wordt het best bereikt door vroegtijdige herkenning en behandeling van ziekteprocessen die geassocieerd zijn met de ontwikkeling van verhoogde ICP. Daarnaast zijn maatregelen op het gebied van de volksgezondheid om traumatisch hersenletsel te minimaliseren en de erkenning van gemeenschappelijke aandoeningen geassocieerd met verhoogd ISP te populariseren zeer belangrijk.

Wat is het bewijs?,

Singhi, SC, Tiwari, L. “Management of intracranial hypertension”. Indian J Pediatr. vol. 76. 2009. PP. 519-29.

“Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain In infants, children and adolescents”. Pediatr Crit Care Med. vol. 13. 2012. pp. S1-S82.

lopende controverses met betrekking tot etiologie, diagnose, behandeling

controverses met betrekking tot de definitie van verhoogde ICP bij kinderen:

• Wat is de exacte drempel voor verhoogde ICP en hoe verschilt dit per leeftijd?,

• Wat is de beste modaliteit voor de diagnose van verhoogde ICP?

controverses met betrekking tot de behandeling van verhoogde ICP bij kinderen:

• hoeveel toename van ICP is te veel toename?

• moet een toename van ICP of een afname van CPP worden nagestreefd?

• hoe moeten de verschillende modaliteiten voor de behandeling van verhoogde ICP worden gebruikt?