Abstract

introductie

Diabetes mellitus is een wereldwijde pandemie met steeds toenemende prevalentie. De geschatte prevalentie in de Verenigde Staten is 29,1 miljoen, wat neerkomt op ongeveer 9,3% van de bevolking . Diabetische ketoacidose (DKA) is een veel voorkomende indicatie voor algemene en kritische-zorg ziekenhuisopnames in deze populatie . DKA is een van de acute complicaties van ongecontroleerde diabetes mellitus en kan zich voordoen met een spectrum van gastro-intestinale symptomen zoals buikpijn, misselijkheid en braken ., Vaak wordt gastro-intestinale bloeding geassocieerd met DKA en is een veel voorkomende reden om in-patiënt gastro-enterologie evaluatie te zoeken. Gastro-intestinale bloedingen kunnen openlijk of occult zijn bij de presentatie . Openlijke gastro-intestinale bloedingen kunnen openhartige hematemesis, koffiegemalen braken, melena of hematochezia zijn.

we hebben de noodzaak vastgesteld om de incidentie van gastro-intestinale bloedingen, geassocieerde risicofactoren en de prognose van dergelijke bloedingen te bestuderen, aangezien er vanuit dit perspectief niet veel studies zijn uitgevoerd., In dit verband hebben we geprobeerd de incidentie van gastro-intestinale bloedingen in de setting van DKA te evalueren. We veronderstelden dat demografische, klinische en laboratoriumvariabelen kunnen bijdragen aan de gastro-intestinale bloeding in deze cohort. De studie was ook gericht op de endoscopische details en bijbehorende therapeutische interventies uitgevoerd te kijken.

methoden

tussen januari 2010 en December 2015 is een retrospectieve analyse van de grafiek uitgevoerd. Deze studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van onze instelling, Bronx Lebanon Hospital Center, New York., We opgenomen alle patiënten opgenomen met de diagnose van DKA aan onze instelling. Patiëntendossiers werden doorzocht in de elektronische medische gegevensdatabase van het ziekenhuis voor ontladingsdiagnose met ICD 9 (250.10) en ICD 10 (E13.10)-codes.

DKA wordt gedefinieerd als verhoogde bloedglucose, aanwezigheid van ketonen in bloed of urine en metabole acidose vergezeld van anion gap. De diagnose en het beheer van DKA waren volgens de huidige kritieke zorgprotocollen . Alle personen van 18 jaar en ouder werden in het onderzoek opgenomen., Er werden demografische gegevens uit de uitgangssituatie, waaronder leeftijd, geslacht en etniciteit, verzameld. Laboratoriumgegevens met elektrolyten, nierfunctie, anion gap en lactaatspiegels werden verkregen bij opname en 24 uur na reanimatie. Hospitalisatiekenmerken zoals de totale duur van het verblijf en de duur van kritieke zorg, het gebruik van een vasopressor en de behoefte aan mechanische beademing die kunnen bijdragen aan de morbiditeit bij patiënten werden geregistreerd. We documenteerden ook het sterftecijfer door alle oorzaken tijdens die specifieke ziekenhuisopname.,

Details over endoscopie en endoscopische interventies werden verkregen uit ProVationMD, de elektronische endoscopiedatabase van het ziekenhuis. Alle endoscopieën werden uitgevoerd door een van de negen gastro-enterologen in het endoscopische centrum in het ziekenhuis. Alle endoscopieën werden uitgevoerd onder gecontroleerde anesthesie zorg of algemene anesthesie geleverd door een team van anesthesiologen en gecertificeerde geregistreerde verpleegkundige anesthesisten.

Op basis van het optreden van gastro-intestinale bloedingen werden de proefpersonen in twee groepen onderverdeeld: degenen met of zonder gastro-intestinale bloedingen., Personen met gastro-intestinale bloedingen werden verder onderverdeeld in personen met openlijke bloedingen of personen met occulte bloedingen. Occulte bloeding wordt gedefinieerd als een positief hemo-occult uitgevoerd op ontlasting monsters verkregen tijdens een vermoedelijke gastro-intestinale bloeding episode. Openlijke bloeding werd overwogen wanneer de patiënt een openhartige hematemese, koffiegemalen braken, melena of rectale bloeding had.

een handmatige beoordeling van de grafiek werd uitgevoerd door individuele interne artsen en endoscopische details werden beoordeeld door leden van de gastro-enterologiefaculteit., De gegevens werden geanalyseerd met behulp van JMP 12-software met standaard statistische methoden. Proporties werden gebruikt om incidentiepercentages te berekenen. Voor de associatie van twee categorische variabelen gebruikten we chi-kwadraatanalyse; voor de associatie van één categorische en één continue variabele gebruikten we t-tests; en voor de associatie van twee continue variabelen gebruikten we Pearson ‘ s correlatie. Een p-waarde van minder dan 0,05 werd statistisch significant geacht.

resultaten

initiële zoekresultaten leverden in totaal 234 patiënten op die voldeden aan de inclusie-en exclusiecriteria., Van de 234 DKA-patiënten ontwikkelden er 27 AGIB tijdens hun opname. Gebaseerd op het aantal, was de incidentie van AGIB in de setting van DKA 11,5%. De overige 207 patiënten werden opgenomen in de niet-AGIB-groep. Patiënten met AGIB werden verder onderverdeeld in patiënten met openlijke bloedingen (n=24) en patiënten met occulte bloedingen (n=3). De incidentie van openlijke bloedingen was 10,2% van de totale patiënten met DKA. Van de patiënten met openlijke bloedingen hadden 22 patiënten acute bovenste gastro-intestinale bloedingen (AUGIB), met een incidentie van 9.,4%, terwijl twee patiënten een lagere gastro-intestinale bloeding hadden met een incidentie van 0,8% (figuur 1).

demografische variabelen

De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de AGIB-groep was 54.,5 jaar versus 52 jaar in de niet-AGIB groep (p =0,43). Het percentage mannelijke patiënten was 48% in de AGIB-groep versus 43,0% in de niet-AGIB-groep (p =0,38). Geslacht en etniciteit speelden geen significante rol bij het optreden van bloedingen (beide p >0,05). Er was geen statistisch significant verschil in de prevalentie van obesitas en Charlson comorbiditeitsindex (CCI) tussen de twee groepen (Tabel 1).,

Laboratoriumvariabelen

de verschillende bestudeerde laboratoriumvariabelen omvatten elektrolyten, nierfunctie, anion gap, bloedglucose, pH en lactaatspiegels (Tabel 2). Bloedureumstikstof( BUN), creatinine en lactaat kunnen veranderen bij zowel gastro-intestinale bloedingen als bij DKA. We probeerden de effecten van agressieve reanimatie te bestuderen op de resultaten bij patiënten met DKA. In dit verband evalueerden we de verandering in elektrolyten en metabole markers na 24 uur reanimatie. We classificeerden de elektrolyten / markers als Laag, Normaal of hoog bij baseline., Na 24 uur reanimatie kunnen deze parameters Laag, Normaal of hoog zijn. Op combinatiebasis leverde dit negen combinaties op.

we hebben opgemerkt dat de initiële bloedglucosespiegels (p =0,014) hoger waren in de AGIB-groep dan in de niet-AGIB-groep. Vergelijkbare trends werden waargenomen voor AUGIB, hoewel deze niet statistisch significant werd. We merkten ook op dat bij de meerderheid van de AUGIB-patiënten (13 van de 22 patiënten) de lagere opname-bicarbonaatspiegels ondanks de initiële 24 uur reanimatie (p =0,04) niet werden gecorrigeerd en binnen het acidotische bereik bleven.,

endoscopische bevindingen

van alle in de studie geïncludeerde patiënten werd bij 14 endoscopie uitgevoerd, bij 10 patiënten in de AGIB-groep en bij 4 in de niet-AGIB-groep. Slechts één patiënt had therapeutische interventie nodig om hemostase te bereiken. In de AGIB-groep omvatten endoscopische bevindingen slokdarmlaesies (slokdarmontsteking, slokdarmulceratie, littekenvorming en varices) bij zes patiënten, maagderytheem bij twee patiënten, erosie van de twaalfvingerige darm bij één patiënt en bij één patiënt een normale endoscopie. In de niet-AGIB-groep hadden twee patiënten een normale endoscopie, één had maagerosie en één had een ulcus duodeni., Het was een niet-bloedende zweer op schone basis waarvoor geen therapeutische interventie nodig was (Tabel 3).

Hospitalisatievariabelen

het gebruik van mechanische beademing, het gebruik van vasopressoren tijdens de hospitalisatie, de verblijfsduur inclusief de totale verblijfsduur in het ziekenhuis en de duur van de kritische zorg werden in beide groepen bestudeerd (Tabel 4). Verhoogde mortaliteit werd waargenomen bij DKA-patiënten die AGIB hadden tijdens de ziekenhuiscursus (7,4% in de AGIB-groep Versus 4,8% in de niet-AGIB-groep), hoewel dit geen statistische significantie bereikte.,

discussie

DKA vertegenwoordigt een veel voorkomende complicatie van ongecontroleerde diabetes mellitus en resulteert steevast in meerdere ziekenhuisopnames. De Bronx borough vertegenwoordigt een gebied in de Verenigde Staten met hoge tarieven van diabetes en complicaties . Gastro-intestinale symptomatologie spectrum met inbegrip van bloeden die meestal begeleidt DKA is een veel voorkomende reden om gastro-enterologie overleg te zoeken in ons ziekenhuis. De studie was voornamelijk gericht op het evalueren van het verband tussen gastro-intestinale bloedingen en diabetische ketoacidose.,

gastro-intestinale manifestaties bij ongecontroleerde diabetes mellitus kunnen het gevolg zijn van gastrische autonome neuropathie, die kan optreden secundair aan effecten op intrinsieke enterische zenuwen of extrinsieke autonome zenuwen, parasympathische vaguszenuwen en sympathische mesenterische innervatie . Er is ook gepostuleerd dat ongecontroleerde diabetes de werking van interstitiële cellen van Cajal beïnvloedt, die in wezen de pacemaker cellen van de darm betrokken zijn bij de controle van motiliteit ., Metabole stoornissen waaronder ketonemie en acidose die gepaard gaan met DKA kunnen worden geassocieerd met acute maagdilatatie, die waarschijnlijk verantwoordelijk is voor de gastro-intestinale symptomen in deze acute hyperglycemische toestand .

hoewel er weinig meldingen zijn van gastro-intestinale bloedingen bij DKA, is er tot op heden een schaars aantal studies op dit gebied . In onze zoektocht hebben we het onderzoek van Faigel et al opgemerkt. in 1996, waarin een verband tussen bovenste gastro-intestinale bloeding en DKA werd onderzocht ., In hun studie, concludeerden zij dat de bovenste gastro-intestinale bloeding gecorreleerd met bloedglucose en creatinine niveaus. Ook werden de noodzaak van bloedtransfusies, verhoogde opname met kritische zorg en de trend naar verhoogde mortaliteit waargenomen bij patiënten met DKA die een bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal hadden.

meer dan een decennium is verstreken sinds de voorafgaande studie werd gerapporteerd. Wij geloven dat er tijdens deze tijdlijn vooruitgang is geboekt in de acute zorg voor DKA, met agressievere en betere managementpraktijken., Met deze achtergrond hebben we geprobeerd de incidentie van algemene gastro-intestinale bloedingen en bovenste gastro-intestinale bloedingen te bestuderen, samen met verschillende demografische, laboratorium-en endoscopische Bevindingen, en morbiditeits-en mortaliteitsparameters. Meer specifiek, we wilden kijken naar hoe het beheer van onderliggende metabolische ontsporingen de resultaten beà nvloed. Om dit te bereiken, bestudeerden we de resultaten in combinatie met de veranderingen in deze metabole markers in de eerste 24 uur. Wij geloven dat dit een nieuw idee is en nooit eerder is bestudeerd.,

onze studie noteert een algemene prevalentie van 11,5% van de gastro-intestinale bloedingen en 9,4% van de bovenste gastro-intestinale bloedingen bij DKA-patiënten. De totale incidentie van bovenste gastro-intestinale bloedingen lijkt onveranderd te zijn gebleven, zelfs met het verstrijken van meer dan twee decennia sinds de laatste studie . Hoewel, numeriek gezien, een 9,4% incidentie van bovenste gastro-intestinale bloedingen kleiner lijkt, gezien de omvang van de opnames voor DKA, kan dit zich vertalen in significante morbiditeit en mortaliteit .

CCI is een nieuwe manier om de omvang van onderliggende comorbide aandoeningen te meten ., Om de verschillen in de baseline comorbiditeiten in beide te beoordelen, hebben we CCI als maatstaf genomen en beide groepen lijken vergelijkbaar te zijn. Dit is uniek voor onze studie en we concluderen in grote lijnen dat de bevindingen in de studie niet worden scheefgetrokken door baseline patiënt comorbid spectrum.

we hebben opgemerkt dat initiële bloedglucose geassocieerd is met meer bloedingen. Acute maagdilatatie en veranderde slokdarmmotiliteit kunnen gerelateerd zijn aan hogere bloedsuikers . Er zijn ook studies geweest die ongunstige resultaten voorspelden bij patiënten met gastro-intestinale bloedingen wanneer zij hogere bloedglucosespiegels hadden ., Onder de ziekenhuisopname kenmerken, is er geen significant verschil in de duur van het verblijf—zowel de totale en kritische-zorg lengte van het verblijf. Ook waren beide groepen vergelijkbaar met betrekking tot het gebruik van mechanische ventilatie en vasopressoren voor hemodynamische ondersteuning. We stellen dat vooruitgang in kritische zorgbewaking en agressieve managementpraktijken mogelijk heeft geleid tot deze niet-significante verschillen.

interessant, hoewel niet statistisch significant, werd een totale mortaliteit van 7,4% waargenomen bij DKA-patiënten met gastro-intestinale bloedingen., We denken dat dit aantal klinisch belangrijk kan zijn gezien de trend van verhoogde mortaliteit wanneer bloeden compliceert DKA en dit vraagt om meer agressieve zorg in deze groep. We denken niet dat dit verschil kan worden toegeschreven aan verschillen in baseline comorbiditeiten aangezien beide groepen vergelijkbaar waren met hun baseline CCI. Deze bevinding roept de vraag op van de mogelijkheid dat gastro-intestinale bloedingen worden beschouwd als een prognostische marker in de uitkomst van DKA., Mogelijk ook, zelfs als de bloeding niet klinisch significant is en geen endoscopische interventie nodig heeft, moet dit de behandelend arts waarschuwen voor een meer gerichte agressieve behandeling van metabole parameters in deze groep.

onze studie is niet zonder beperkingen. Beperkingen omvatten de totale kleine steekproefgrootte en de weinige patiënten die endoscopische evaluatie onder degenen met bloedingen en de onbeschikbaarheid van gegevens met betrekking tot het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) en anticoagulantia vóór opname in het ziekenhuis., Grotere multi-center prospectieve studies in de toekomst kunnen bijdragen aan en bevestigen deze bevindingen.

verklaring inzake belangenconflicten: geen gedeclareerd.