overlijden na een massief subcutaan emfyseem

subcutaan emfyseem is een relatief veel voorkomende bevinding in de klinische praktijk. Het leidt zelden tot dodelijke slachtoffers. De weinige gevallen van overlijden in de literatuur zijn allemaal in verband gebracht met pneumothorax. We presenteren het geval van een 61-jarige man die een fataal massief subcutaan emfyseem ontwikkelde op een achtergrond van chronische obstructieve longziekte in het eindstadium met type 2 respiratoir falen., Dit geval benadrukt het feit dat onderhuids emfyseem fataal kan zijn, zelfs bij afwezigheid van een pneumothorax.

introductie

subcutaan emfyseem is typisch een veel voorkomende, goedaardige en zelfbeperkende complicatie van thoracale procedures. Het vereist meestal geen actief beheer. Massief onderhuids emfyseem aan de andere kant vereist meestal actief beheer om ongemak te beperken en het risico van respiratoire compromis te minimaliseren; niettemin, leidt het zeer zelden tot de dood., We presenteren de casestudy van een 61-jarige man die een fatale afloop had na een massief subcutaan emfyseem.

geval

een 61-jarige man met een bekende voorgeschiedenis van chronische obstructieve longziekte in het eindstadium, congestief hartfalen en angst, gepresenteerd aan de spoedeisende hulp met acute ademhalingsnood en verwardheid. Zijn GCS was 8, zijn ademhaling was 40, en zuurstofverzadiging was 70% van de lucht in de kamer. Z ‘ n bloedgas vertoonde acidemie met type 2 ademhalingsstilstand., Na het falen van een trial met BiPAP, werd hij geïntubeerd via snelle sequentie inductie, en overgebracht naar de intensive care afdeling waar een grote linkszijdige pneumothorax werd gediagnosticeerd (figuur 1).

onmiddellijke naald decompressie werd uitgevoerd gevolgd door de plaatsing van een pigtail intercostale katheter (ICC) verbonden met een afvoer van een onderwaterafdichting. Het ICC was door te borrelen en te zwaaien, wat suggereert dat de afvoer goed geplaatst was. Een ECG vertoonde geen ischemische veranderingen, maar biochemische testen toonden verhoogde niveaus van troponinen, consistent met een acuut coronair syndroom., Hij verbeterde ‘ s nachts en werd de volgende ochtend verwijderd om BIPAP. Hij bleek klinisch te verbeteren in de komende dagen alleen intermitterende positieve beademingsondersteuning (BiPAP). Zijn thoraxfoto ‘ s bevestigen longherinflatie.

met voortdurende verbetering begon hij zelf – pogingen om te mobiliseren met zijn borst drain in-situ. Na zo ‘ n poging kreeg hij plotseling ademnood. Verder werd opgemerkt dat hij uitgebreide zwelling in zijn borst, handen, gezicht en bilaterale palpebrale scheuren hebben ontwikkeld. Hij kon zijn ogen en mond niet openen., De klinische kenmerken kwamen overeen met een massief subcutaan emfyseem, wat verder bevestigd werd op röntgenfoto ‘ s van de borst. Figuur 2 toont een foto van de patiënt op het moment van verslechtering (links), evenals een foto van de röntgenfoto van de borst met massief subcutaan emfyseem (rechts).

alle indicaties suggereren dat het subcutane emfyseem zich kan hebben ontwikkeld als gevolg van het loskomen van de drain van de borst, hoogstwaarschijnlijk na pogingen van de patiënt tot zelfmobilisatie. Verder, onderzoek van de borst drain bleek dat het ook was verstopt met fibrine stolsels., Onmiddellijke pogingen werden gedaan om de fibrinestolsels op te zuigen, en de patiënt werd onmiddellijk begonnen met positieve drukventilatie, terwijl een formele nieuwe borst drain werd ingebracht. Aan de afvoer werd onder lage druk gezogen en ondanks het continue borrelen, verhinderde het massieve onderhuidse emfyseem de patiënt zijn ogen en mond te openen.

de komende dagen was er geen verbetering. De patiënt weigerde consequent in bed te liggen, omdat hij zich veel comfortabeler voelde om de hele dag en nacht door te brengen in een slaapstoel in de statiefpositie., Hij klaagde over het onvermogen om te ademen en om zijn mond en ogen te openen. Het onvermogen om zijn mond te openen stond niet toe voor intubatie of het gebruik van luchtwegbijvoegsels. Hij werd dus op BiPAP gehouden.

zowel de patiënt als zijn familie weigerden verdere agressieve behandeling. Hij werd dus verzadigd en overleed een paar uur later.

discussie

de ontwikkeling van onderhuids emfyseem bij onze patiënt was hoogstwaarschijnlijk een direct gevolg van zijn ontlasting van de borstafvoer tijdens mobilisatie., Onderhuids emfyseem is typisch een goedaardige, zelfbeperkende aandoening, die optreedt wanneer penetrerende of stompe kracht trauma veroorzaakt lucht te volgen van de interstitiële weefsels rond de pulmonale vasculatuur en in het hilum, waardoor leidt tot de ontwikkeling van pneumomediastinum. Vanaf hier kan de lucht dan volgen in de zachte weefsels van de nek, gezicht en borstwand, wat leidt tot klinische complicaties zoals significante zwelling, dyspneu, dysfagie en dysfonie ., Emfyseem kan ontstaan als gevolg van een van de drie situaties, namelijk: (A) gasvormige vorming micro-organismen tijdens een infectie, (b) directe introductie van lucht in de zachte weefsels na traumatische verstoring van cutane of mucosale barrières, en (C) spontaan, wanneer er een voldoende drukverschil tussen de met lucht gevulde alveolus en de omliggende interstitiële ruimte die leidt tot alveolaire breuk .

De zachte weefsels van de nek zijn verdeeld in drie compartimenten door de diepe cervicale fascia. De viscerale ruimte investeert de luchtpijp en slokdarm., Hierdoor ontstaat een directe communicatie tussen de nek en de borst. Inferiorly, communiceert de viscerale ruimte met de retroperitoneale zachte weefselruimte door de slokdarm door de diafragmatische hiatus te volgen .

Er is dus een continuüm dat de nek, borst en buik verbindt .uit een literatuuronderzoek blijkt dat overlijden door subcutaan emfyseem uiterst zeldzaam is, waarbij de weinige gemelde sterfgevallen zich voordoen in de context van pneumothorax. Met name Johnson, et al., beoordeeld verscheidene gevallen van onderhuids emfyseem, met inbegrip van de gebruikte beheerstechnieken, en de daaropvolgende resultaten. Er werden geen sterfgevallen gemeld na de behandeling van deze patiënten.

overlijden door subcutaan emfyseem in aanwezigheid van pneumothorax is toegeschreven aan 2 mogelijke mechanismen. Lucht kan de grote bloedvaten en de luchtwegen in de hypofarynx comprimeren, wat leidt tot hemodynamische instabiliteit, en vervolgens de dood., Als alternatief, als het subcutane emfyseem optreedt in de context van een pneumothorax, kan de daaropvolgende ontwikkeling van een spanning in de pneumothorax leiden tot een verminderde cardiale output en uiteindelijk de dood .

verschillende studies hebben optimale modaliteiten onderzocht voor de behandeling van uitgebreid subcutaan emfyseem . De meest voorkomende benaderingen omvatten infraclaviculaire incisies, subcutane drainage, en zuiging op in-situ Borst drains . De therapie van de hoge stroom zuurstof kan ook worden aangewend om resorptie van stikstof van opgezwollen weefsels te vergemakkelijken ., In ons geval was intubatie niet mogelijk omdat de patiënt zijn mond niet kon openen en uitgebreide nekzwelling had ontwikkeld. De combinatie van aanhoudende respiratoire falen, hemodynamische instabiliteit en angst leidde tot continue nood voor de patiënt, vandaar de beslissing werd genomen om hem te beginnen met positieve druk ventilatie en plaats een formele Borst drain. Hij verbeterde helaas niet in de dagen na het begin van het massale emfyseem. Zowel hij als zijn familie weigerden verdere invasieve behandeling van zijn ademhalingsfalen en massief subcutaan emfyseem.,

conclusie

subcutaan emfyseem is een relatief vaak voorkomende bevinding in de klinische praktijk, en leidt zelden tot overlijden. De zeer weinige in de literatuur gerapporteerde sterfgevallen als gevolg van subcutaan emfyseem zijn allemaal in verband gebracht met pneumothorax. Dit casusrapport benadrukt het feit dat onderhuids emfyseem fataal kan zijn, zelfs bij afwezigheid van een pneumothorax. Klinische waakzaamheid is geboden.

Auteursbijdragen

het manuscript is gelezen en goedgekeurd door alle auteurs, dat aan de vereisten voor auteurschap zoals eerder in dit document vermeld is voldaan., Elke auteur gelooft dat het manuscript eerlijk werk vertegenwoordigt.

1. O ‘ Reilly P, Chen HK, Wiseman R (2013). Respirol Case Rep 1: 28-30.
2. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD (1984). Pathofysiologie, diagnose en beheer. Arch Intern Med 144: 1447-1453.
3. Johnson CH, Lang SA, Bilal h, et al., (2014) bij patiënten met uitgebreide subcutane emfyseem, welke techniek bereikt maximale klinische resolutie: Infraclaviculaire incisies, subcutane drain insertie of zuiging op in situ Borst drains? Interactieve Cardiovasc Thorac Surg 18: 825-829.Peatfield RC, Edwards PR, Johnson NM (1979) Two unexpected death from pneumothorax. Lancet 1: 356-358.O ‘ Neill TJ, Johnson MC, Edwards DA, et al. (1979) ventilatie met 100 procent zuurstof voor levensbedreigend mediastinaal en subcutaan emfyseem. Borst 76: 492-493.