résumé

un patient nulliparé de 31 ans présente des antécédents de douleurs abdominales coliques du côté droit et de nausées associées depuis trois jours. Ce patient a déjà présenté deux fois une torsion ovarienne du côté droit avec le fond des ovaires polykystiques au cours des deux dernières années consécutives. Les tests sanguins étaient normaux. En raison des antécédents, il y avait un indice élevé de suspicion clinique qu’il pourrait s’agir d’une torsion supplémentaire., Par conséquent, la patiente a été emmenée au théâtre pour une laparoscopie diagnostique et une nouvelle torsion ovarienne du côté droit a été notée. À ce moment-là, l’ovophoropexie a été réalisée au ligament utérosacral pour empêcher une nouvelle torsion afin de préserver la fertilité des patients. Dans cet article, nous détaillons ce cas et fournissons également une discussion sur la torsion ovarienne, y compris les facteurs de risque, la présentation et les réflexions actuelles sur la gestion.

1. Introduction

la torsion ovarienne est une urgence gynécologique courante, la majorité des cas se produisant chez les femmes en âge de procréer ., La torsion ovarienne implique la rotation de l’ovaire sur ses supports ligamentaires entraînant souvent une interruption de son apport sanguin et dans certains cas une nécrose. Un diagnostic rapide est primordial pour conserver la fonction ovarienne et tubaire. La Torsion est plus susceptible de se produire du côté droit–peut-être en raison du fait que le ligament infundibulopelvic est plus long à droite et/ou en raison de la présence du côlon sigmoïde empêchant la torsion à gauche . La torsion ovarienne est également plus susceptible de se produire dans les annexes avec un poids ou un diamètre accru ., Il y a eu des rapports de cas liant la torsion avec le syndrome des ovaires polykystiques dû à l’augmentation du volume ovarien . Certains experts conseillent que l’ovopexie doit être pratiquée en cas de torsion ovarienne dans l’enfance pour prévenir la récidive, en particulier lorsqu’un ovaire a été retiré . Cependant, il existe des doutes quant à l’utilisation systématique de l’ovopexie en raison de l’absence d’études de suivi à long terme concernant son effet sur la fertilité future.

2., Présentation du cas

Une femme nullipares de 31 ans connue pour avoir des ovaires polykystiques se présente aux urgences avec des douleurs abdominales basses du côté droit. La patiente déclare que la douleur est  » exactement la même que lorsqu’elle avait précédemment eu une torsion ovarienne” avec un score de douleur très élevé. La patiente avait souffert de torsion ovarienne du côté droit à deux reprises au cours des deux dernières années et les deux fois avait subi une détorsion laparoscopique par différents chirurgiens.

Le patient était incapable de tolérer l’échographie le jour de l’admission., Les analyses de sang étaient banales, à l’exception d’une protéine C réactive légèrement augmentée (CRP) de 19 mg/L. Le diagnostic différentiel consistait en une torsion ovarienne récurrente, une grossesse extra-utérine, un abcès tuboovarien et une appendicite. La grossesse extra-utérine a été exclue avec un sérum négatif-HCG à l’admission. L’abcès tuboovarien était peu probable car le patient était apyrexial et les marqueurs inflammatoires étaient normaux. L’appendicite était également peu probable avec des marqueurs inflammatoires normaux et aucun signe de péritonisme. Cependant, l’appendicite aurait été identifiable lors de la laparoscopie prévue., Une torsion ovarienne répétée était le diagnostic le plus probable étant donné ses antécédents et des symptômes similaires lors de ses deux admissions précédentes.

Après avoir donné son consentement éclairé, la patiente a subi une laparoscopie diagnostique qui a révélé que l’ovaire droit et le tube avaient été torturés deux fois. L’ovaire et le tube ont été détordus (detorsion) et l’ovaire droit a été fixé au ligament utérosacral droit à l’aide de deux sutures 1.0 PDS (oophoropexie), car c’était la troisième fois qu’elle souffrait d’une torsion ovarienne du côté droit. Le tube gauche et l’ovaire étaient normaux et l’utérus était normal. L’appendice était normal., Dans ce cas, cette méthode d’oophoropexie a été choisie en raison de l’absence de tout allongement notable du ligament utéroovarien et de la facilité technique. En outre, en identifiant la voie urétérale avant la fixation de l’ovaire au ligament utérosacral, nous avons pu éviter la paroi latérale pelvienne et donc minimiser le risque d’endommagement de l’uretère et des vaisseaux sanguins (voir Figures 1, 2, 3 et 4).

Le roman avait rien de remarquable, la récupération post-opératoire., Elle a eu une échographie pelvienne cinq semaines après l’opération, qui a montré que les deux ovaires étaient de taille, de forme et d’échotexture normales, avec une vascularisation démontrée dans les deux ovaires à l’aide d’un Doppler de couleur. L’ovaire droit a mesuré mm.

3. Discussion

la torsion Annexielle implique la rotation de l’ovaire sur ses supports ligamentaires entraînant souvent une interruption de son apport sanguin et dans certains cas une nécrose. La torsion annexielle représente 2,5 à 5% de toutes les urgences gynécologiques ., La torsion annexielle est rare mais sa fréquence augmente avec l’utilisation croissante des traitements de fertilité qui peuvent provoquer une hyperstimulation ovarienne. Un indice élevé de suspicion et l’organisation rapide d’une laparoscopie d’urgence assureraient la protection de la fonction ovarienne future et de la fertilité.

le maintien de la fertilité en agissant rapidement lorsque la torsion annexielle est suspectée est d’une importance primordiale si l’on considère que 70 à 80% des cas sont rencontrés chez les femmes en âge de procréer. Il y a un taux de coexistence de grossesse estimé de 15-25%.,

rarement, un retard ou un mauvais diagnostic peuvent être responsables d’une thrombophlébite ou d’une péritonite potentiellement mortelles .

la Torsion est plus susceptible de se produire sur le côté droit, peut-être en raison du fait que le ligament infundibulopelvic est plus long sur la droite et / ou en raison de la présence du côlon sigmoïde empêchant la torsion sur la gauche .

la torsion Annexielle est plus susceptible de se produire dans les ovaires ayant un diamètre ou un poids ovarien accru ou dans ceux ayant des ligaments infundibulopelviques allongés .

Les kystes ovariens bénins autres que les endométriomes sont plus souvent la cause de la torsion que les néoplasmes., On pense que cela est dû au fait que les néoplasmes ainsi que les endométriomes sont souvent la source d’adhérences ou envahissent les tissus voisins .

Les tératomes kystiques bénins sont plus sujets à la torsion en raison de l’augmentation du poids et de la densité de ces kystes. De même, les polykystiques sont reconnus pour avoir des tendances à la torsion annexielle. Tsafrir et coll. (2012) ont signalé la présence d’ovaires polykystiques dans 7% des 216 cas de torsion.

la Torsion pendant la grossesse peut être attribuée au poids supplémentaire du corps jaune., Le corps jaune produit de la progestérone nécessaire à la poursuite de la grossesse au cours du premier trimestre avant que le placenta ne reprenne la production à douze semaines. Par conséquent, il est recommandé que la progestérone soit substituée chez les femmes qui subissent une cystectomie ou une ovariectomie au cours du premier trimestre .

Les symptômes de la torsion annexielle comprennent des douleurs abdominales coliques, des nausées et des vomissements. La douleur qui dure plus de dix heures avant la chirurgie est associée à une augmentation du taux de nécrose annexielle.

Les Patients présentant une torsion ovarienne peuvent être fébriles, en particulier en cas de nécrose tissulaire., La Torsion est difficile à diagnostiquer; fait intéressant, certains rapports ont montré que la moitié de tous les patients atteints de torsion ont souffert d’épisodes similaires de douleurs abdominales dans le passé. Cette connaissance est utile à prendre en compte lorsque vous tentez de différencier la torsion de l’appendicite .

l’échographie Doppler reste l’étude la plus utile car un débit réduit ou manquant dans l’ovaire peut fournir des preuves de torsion. Cependant, Peña et al. (2000) ont constaté que 60% des cas de torsion sont manqués par Doppler, bien que sa valeur prédictive positive soit de 100% ., L’échographie Doppler est limitée dans le fait qu’elle ne peut diagnostiquer que l’interruption du flux artériel. Il ne peut pas diagnostiquer les interférences dans le flux veineux qui peuvent souvent précéder les interruptions artérielles.

la laparoscopie est l’étalon-or pour le diagnostic de la torsion annexielle .

la laparoscopie pendant la grossesse a divisé l’opinion. Nezhat et coll. (1997) démontrent les avantages de la laparoscopie opératoire et des résultats de grossesse réussis subséquents ., Schelling (2000) recommande d’éviter la laparoscopie pendant la grossesse en raison d’un accès compliqué, de temps d’opération prolongés et d’un risque théorique d’acidose fœtale dû à une augmentation de la pression abdominale et à une diminution conséquente de la perfusion utérine .

Pucci et Seed (1991) signalent qu’aucun effet néfaste sur le fœtus dû au pneumopéritoine au dioxyde de carbone n’a été détecté . Compte tenu de cela, lors de l’opération sur les femmes enceintes, certaines étapes sont recommandées., Il s’agit notamment de surveiller le niveau de gaz sanguin artériel et de dioxyde de carbone et d’éviter une pression pneumopéritoine supérieure à 12 mmHg et un positionnement latéral gauche.

le traitement conservateur consiste à détordre l’annexa (détorsion). Plus récemment, un débat a éclaté sur la question de l’ovophoropexie et sur la meilleure pratique. Oophoropexy ou la fixation de l’ovaire est réalisée dans le but de réduire le risque de nouveaux épisodes de torsion, donc de maintenir la fertilité à long terme. Cependant, il existe un manque de preuves concernant le résultat à long terme de l’ovopexie., Les préoccupations théoriques en ce qui concerne l’ovopexie comprennent les préoccupations concernant l’interférence de l’approvisionnement en sang tubaire ou une perturbation de la communication entre l’ovaire et la trompe de Fallope .

Il existe également un débat sur la pertinence de l’ovaire controlatéral chez les enfants qui ont perdu un ovaire en raison d’une torsion et d’une nécrose. Une fois qu’un enfant a perdu un ovaire, il risque une torsion asynchrone de l’ovaire controlatéral, ce qui peut être catastrophique pour la santé reproductive future de cet enfant .,

Les méthodes d’oophoropexie comprennent la fixation de l’ovaire à la paroi latérale pelvienne, à la paroi abdominale postérieure ou à la paroi postérieure de l’utérus. La Plication des ligaments utéroovariens est une autre méthode qui peut être utilisée pour prévenir la récidive. À la revue de la littérature, la plication du ligament utéroovarien est la technique préférée de l’ovophoropexie car elle aurait un effet minimal sur le résultat de la fertilité. Une approche combinée de fixation de l’ovaire et de raccourcissement du ligament peut être plus efficace pour prévenir les récidives (Voir tableau 1).,

Fixation de l’ovaire à la paroi abdominale postérieure

Fixation de l’ovaire à la paroi latérale pelvienne

Plication des ligaments utéroovariens

raccourcissement du ligament Utéroovarien par « application endoloop”

approche combinée de la fixation de l’ovaire et raccourcissement du ligament

un rapport de cas décrit un patient qui a subi six épisodes distincts de torsion et deux ovopexies échouées à la paroi latérale pelvienne., Ce patient a ensuite subi un raccourcissement électif du ligament utéroovarien sans aucun autre épisode. Cela met en lumière la question du moment de l’ovophoropexie en raison du problème potentiel d’instabilité de la suture dans les tissus fragiles, œdémateux et/ou ischémiques lorsque l’ovophoropexie est réalisée au moment du diagnostic de torsion .

4. Conclusion

En conclusion, Il est évident que des études comparant les résultats à long terme de diverses méthodes d’ovophoropexie sont nécessaires., Il manque également des preuves quant au moment préférable de l’ovophoropexie et quant à la question de savoir si l’annexa controlatéral devrait également être fixé. Il est également clair que la laparoscopie d’urgence est le seul moyen fiable de détecter une torsion annexielle. Procéder à la laparoscopie doit être rapide afin de prévenir toute complication qui pourrait avoir un effet néfaste sur la fertilité future des patients. Dans l’intervalle, une approche au cas par cas doit être utilisée en tenant compte des risques potentiels de récidive tels que les masses annexielles, les ovaires polykystiques et la présence de gros kystes ovariens.,

L’Ovopexie est une méthode chirurgicale efficace pour prévenir la récidive après deux ou plusieurs épisodes de torsion ovarienne; la plication des ligaments utéroovariens reste la méthode la plus anatomiquement réalisable.

l’efficacité et l’innocuité de l’ovopexie ne sont pas bien établies.

la preuve est fondée sur de petites séries de cas et des rapports de cas anecdotiques de différentes approches de l’ovophoropexie.

l’impact de l’ovopexie sur la fertilité ultérieure et son efficacité à prévenir les récidives futures méritent une étude plus approfondie.,

points supplémentaires

ce cas s’est produit à L’Hôpital Saint Mary’s de Manchester. La patiente était sous la garde de M. Edi-Osagie, Gynécologue Consultant. Le Dr Hartley et le Dr Akhtar étaient tous deux des stagiaires impliqués dans la gestion. Ce cas est pertinent car il est inhabituel de voir un cas de torsion récurrente trois fois chez le même patient. Notre examen démontre que nous manquons de preuves sur la meilleure approche à adopter en ce qui concerne la torsion ovarienne récurrente.

consentement

le consentement écrit a été obtenu du patient pour publication.,

les Conflits d’Intérêts

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.