Un homme de 71 ans a été dirigé vers la clinique pulmonaire pour une évaluation de l’apparition soudaine d’une dyspnée d’effort. Il est un nageur professionnel à la retraite et avait l’habitude de nager 80 tours tous les jours jusqu’au début de l’essoufflement, qui a commencé il y a 1 mois après avoir eu une maladie pseudo-grippale. Il a noté qu’après environ 2 tours, il se sentirait nettement essoufflé. Il a également signalé un essoufflement à plat et une toux occasionnelle sans expectoration. Il a nié toute perte de poids, sueurs nocturnes ou symptômes de malaise général., Auparavant, lors d’une visite chez son cardiologue, il avait subi un test de résistance nucléaire, dont les résultats étaient normaux.

le patient était un homme en bonne santé et en détresse minimale lors de sa présentation à la clinique pulmonaire. Un examen physique a révélé des signes vitaux normaux et aucune preuve de clubbing, lymphadénopathie ou hypertrophie de la langue. L’évaluation de ses voies respiratoires a donné un score Mallampati de 2. Les résultats de l’examen cardiovasculaire étaient banals, avec des sons cardiaques normaux sans preuve de murmure, de frottements ou de galops., L’examen neurologique, y compris les nerfs crâniens et la fonction motrice et sensorielle, et les résultats de l’examen abdominal étaient également banals. L’examen pulmonaire a révélé une matité à la percussion et une diminution des sons respiratoires à la base droite en arrière.

Les antécédents médicaux du patient étaient significatifs pour la fibrillation auriculaire, pour laquelle il avait subi une ablation par radiofréquence il y a 3 ans, sans aucune complication. Dans la période post-traitement, les résultats des radiographies thoraciques étaient normaux.,

en guise de préparation à sa dyspnée, le patient a subi un test de la fonction pulmonaire, qui a montré un type restrictif de maladie pulmonaire. Une radiographie thoracique a révélé un hémidiaphragme droit élevé (Figure 1), ce qui a été confirmé par un scanner (Figure 2). Cela a soulevé la possibilité d’une paralysie du nerf phrénique droit comme cause de ses symptômes. Aucun mouvement de l’hémidiaphragme droit n’a été observé lors d’un test de reniflement (Figure 3) qui a confirmé le diagnostic.

(Cliquez sur chaque image pour l’agrandir)

la Figure 1.,

la radiographie thoracique montre une élévation significative de l’hémidiaphragme droit. Aucune autre pathologie visible n’est observée dans le champ pulmonaire. (La flèche noire indique le dôme du diaphragme. La flèche rouge pointe vers un angle costophrénique clair. La flèche bleue montre un angle cardiophrénique clair.)

la Figure 2.

la tomodensitométrie thoracique confirme l’élévation de l’hémidiaphragme droit.
Il n’y a aucune preuve d’embolie pulmonaire.

la Figure 3.

la fluoroscopie indique un manque de mouvement du diaphragme lors d’un test de reniflement.
(Les flèches pointent vers le diaphragme.,)

Le patient a nié toute lésion traumatique pour expliquer l’apparition soudaine de la paralysie du nerf phrénique droit. On lui a proposé une IRM du rachis cervical pour exclure une spondylose cervicale, ce qu’il a refusé. Il a été référé à la chirurgie thoracique pour évaluation de la plication chirurgicale du diaphragme. Au moment où il s’est présenté pour évaluation, cependant, la dyspnée s’était grandement améliorée et il a pu effectuer 40 tours pendant les séances de natation. La paralysie du diaphragme a finalement été considérée comme liée à un syndrome post-viral suite à la maladie pseudo-grippale qu’il avait initialement signalée.,

Discussion
bien que la dyspnée soit une plainte courante, le diaphragme est rarement le coupable de la dyspnée aiguë. La paralysie du nerf phrénique peut se manifester par une douleur à la paroi thoracique, une toux et une dyspnée d’effort imitant la dyspnée cardiaque1, comme chez notre patient. Elle peut être causée par une spondylose cervicale, une compression tumorale du nerf phrénique, un traumatisme contondant ou un zona et est généralement observée après une chirurgie cardiaque impliquant une hypothermie.2 chez notre patient, la spondylose cervicale n’a pas pu être exclue car L’IRM du rachis cervical n’a pas été effectuée.,

la paralysie du nerf phrénique est une complication rare de l’ablation par cathéter à radiofréquence pour la fibrillation auriculaire, avec une incidence rapportée de 0,48%.3 les Patients qui ont subi la procédure sont surveillés pour la paralysie du nerf phrénique avec une évaluation radiographique et fluoroscopique du diaphragme. Les résultats de la radiographie thoracique de suivi de notre patient après l’ablation avaient été normaux, ce qui en faisait une cause improbable de la paralysie du nerf phrénique., Le syndrome de la sortie thoracique est une autre cause de paralysie du nerf phrénique; cependant, notre patient n’a présenté aucune faiblesse dans ses membres supérieurs et un scanner thoracique n’a révélé aucune preuve d’obstruction de la sortie thoracique.

Le bilan de la paralysie du nerf phrénique devrait inclure un test de la fonction pulmonaire, une imagerie telle que la tomodensitométrie et un test de reniflement pour confirmer le diagnostic. Le traitement de la paralysie unilatérale du diaphragme est généralement conservateur, comme des exercices de respiration et des tests répétés d’imagerie / de fonction pulmonaire pour surveiller les progrès, avec une amélioration attendue dans 1 à 2 ans., La paralysie bilatérale du diaphragme, en revanche, est associée à des symptômes importants (par exemple, anxiété, insomnie, maux de tête du matin) et à une défaillance ventilatoire progressive nécessitant une ventilation non invasive à pression positive. Le pronostic est bon pour les patients souffrant de paralysie unilatérale du diaphragme. Ces patients ne nécessitent pas de traitement à moins que les symptômes persistent ou que la limitation de l’exercice devienne significative. Diaphragme plicature devient une option à ce stade.4

la paralysie du nerf phrénique est une cause rare de dyspnée d’effort qui devrait être incluse dans le diagnostic différentiel., La fluoroscopie est considérée comme le moyen le plus fiable de documenter la paralysie diaphragmatique, et le test de reniflement est nécessaire pour confirmer que l’excursion anormale de l’hémidiaphragme est due à une paralysie plutôt qu’à une faiblesse unilatérale.

Références1. Piehler JM, Pairolero PC, Gracey DR, Bernatz PE. Paralysie diaphragmatique inexpliquée: un signe avant-coureur d’une maladie maligne? J Thorac Cardiovasc Surg. 1982; 84: 861-864.
2. Canbaz S, Turgut N, Halici U, et al. Évaluation électrophysiologique de la lésion du nerf phrénique pendant la chirurgie cardiaque-une étude clinique prospective, contrôlée. BMC Surg. 2004; 4: 2.
3., Sacher F, Monahan KH, Thomas SP, et coll. Lésion du nerf phrénique après ablation du cathéter de fibrillation auriculaire: caractérisation et résultats dans une étude multicentrique. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2498-2503.
4. Graham DR, Kaplan D, Evans CC, et coll. Plication diaphragmatique pour la paralysie diaphragmatique unilatérale: une expérience de 10 ans. Ann Thorac Surg. 1990; 49: 248-252.