résumé

la perte auditive neurosensorielle soudaine peut être présente comme un symptôme dans les maladies auto-immunes systémiques ou peut survenir comme un trouble primaire sans atteinte d’un autre organe (maladie auto-immune de l’oreille interne). Le diagnostic de la maladie auto-immune de l’oreille interne repose toujours sur des caractéristiques cliniques, et à ce jour, des tests de diagnostic spécifiques ne sont pas disponibles., Nous rapportons un cas de perte auditive soudaine bilatérale, d’acouphènes, de vertige rotatoire intense et de nausée chez une patiente chez laquelle les manifestations cliniques, en plus des niveaux élevés de complexes immuns circulants, d’anticorps antithyroglobuline et de la présence de l’haplotype Hla A1-B8-DR3, nous ont permis d’émettre l’hypothèse d’une maladie auto-immune de l’oreille interne. Cyclosporine – un traitement immunosuppresseur en plus des stéroïdes a aidé à la récupération auditive qui s’est produite progressivement avec la normalisation de la fonction auditive après un traitement de cinq mois., La Cyclosporine-A pourrait être proposée comme option thérapeutique en cas de maladie auto-immune de l’oreille interne permettant la suspension de corticostéroïdes qui, à forte dose, exposent les patients à des événements indésirables potentiellement graves.

1. Introduction

la perte auditive neurosensorielle soudaine (SSNHL) est définie comme une perte de 30 dB ou plus à une ou plusieurs fréquences sur une période de 3 jours ou moins; c’est une condition frustrante et effrayante, surtout si la perte auditive est bilatérale., Bien que les mécanismes vasculaires et viraux aient été impliqués dans l’étiologie du SSNHL, une forte prévalence du titre auto-anticorps a été rapportée dans les cas de SSNHL bilatéral, suggérant peut-être un processus auto-immun sous-jacent . Nous présentons ici un cas de SSNHL bilatéral associé à l’implication d’autoanticorps en présence d’un certain haplotype d’antigène leucocytaire humain (HLA), le superhaplotype Hla A1-B8-DR3.

2. Rapport de cas

Une femme de 28 ans s’est présentée à notre clinique pour se plaindre d’une perte auditive bilatérale, d’acouphènes, de vertiges rotatoires intenses et de nausées., Elle a rapporté qu’au cours des deux semaines précédentes, elle avait connu 2 épisodes de vertige de plusieurs heures, accompagnés de nausées et de vomissements, de plénitude dans l’oreille droite et de douleurs dans les deux oreilles. Un scanner et une IRM étaient normaux.

lors de l’admission, l’examen otoneurologique a révélé un nystagmus horizontal avec une phase rapide vers la gauche. L’otoscopie était normale., L’audiogramme tonique a montré une perte auditive neurosensorielle bilatérale, plus importante dans l’oreille droite (Figure 1); dans l’oreille droite, la perte auditive était modérée avec détérioration à hautes fréquences; dans l’oreille gauche, une perte auditive légère était également présente avec détérioration à hautes fréquences. Le patient a reçu des corticostéroïdes et des vasodilatateurs par voie intraveineuse. L’étude en laboratoire/immunologique a montré des niveaux normaux de complément C3, C4, des niveaux élevés de complexes immuns circulants (5,4 mgEq/mL, Réf. valeurs 4), taux sériques élevés D’immunoglobulinesge (560 UI/mL, Réf., valeurs 10-100), et les immunoglobulines sériques normales IgA, IgM et IgG. Les tests de la fonction thyroïdienne (FT3, FT4 et TSH) et les auto-anticorps antithyroïdiens à la peroxydase (anti-TPO) étaient normaux tandis que les auto-anticorps antithyroglobulines (anti-TG) étaient élevés (240 UI/mL, Réf. les valeurs 0-115). L’électrophorèse protéique était sans fractions anormales. Les tests sanguins pour l’auto-immunité tels que FTA pour la syphilis, HbA1c pour le diabète, HBsAg, et anti-VHC et-VIH ont été négatifs. Numération globulaire totale, ferritine, ESR, CRP, ANA, Rf, c-ANCA, p-ANCA,anticorps anticardiolipine G, m étaient normaux., Le dépistage de la coagulation par numération globulaire complète (fibrinogène, ATIII, APCR, anticoagulant lupique et PT, aPTT) était normal.

deux jours après le début du traitement, le vertige a complètement disparu. Cependant, le patient se plaint qu’elle n’avait pas d’amélioration de l’audition dans l’oreille droite, alors qu’elle a rapporté une amélioration dans l’oreille gauche.

au dixième jour de traitement, l’électronystagmographie a révélé un nystagmus horizontal vers la gauche et vers le bas uniquement avec les yeux du patient fermés; avec les yeux ouverts, ce nystagmus a disparu., Le test calorique a montré une parésie droite unilatérale légère (18%) et une prépondérance directionnelle de 100% vers la gauche. Les VEMPs n’étaient présents que sur le côté gauche.

un mois plus tard, à la sortie, le patient a signalé une amélioration de l’oreille gauche bien qu’avec une sensation intermittente de plénitude dans l’oreille droite. Cependant, l’audiogramme tonique (Figure 1) a montré une amélioration des deux côtés, à presque toutes les fréquences.,

notre patient a été saisi pour HLA-A*, -B*, -C* et-DRB1* au moyen d’un kit disponible dans le commerce (Dynal Invitrogen Corporation) en utilisant la méthode des amorces spécifiques à la séquence d’amplification par réaction en chaîne par polymérase. Le typage HLA a révélé des allèles A*01/24, B*08/44, Cw*04/07 et DRB1*03/11. La méthylprednisolone a été administrée à 64 mg/jour pendant un mois, suivie d’une réduction progressive de la dose sur une période de cinq mois., Quatre mois après le début du traitement stéroïdien et sur la base du bilan immunologique de la section d’Immunologie clinique, le patient a commencé le traitement par la cyclosporine-A 175 mg/jour en association avec la méthylprednisolone 16 mg/jour.

un suivi clinique et de laboratoire bimensuel, introduit pour détecter les effets secondaires de la cyclosporine-A, a révélé une fonction rénale et hépatique normale et l’absence d’effets secondaires gastro-intestinaux., Après un traitement combiné de cinq mois avec la cyclosporine – A et la méthylprednisolone, l’amélioration clinique associée à l’absence d’inflammation, à la normalisation des anticorps anti-TG et à l’absence de complexes immuns circulants a permis un rétrécissement des stéroïdes (jusqu’à 16 mg/jour). Les niveaux de concentration sérique de Cyclosporine-A ont permis une réduction supplémentaire de la dose de cyclosporine-A (125 mg/jour).

un an après le début du traitement, le patient n’a eu aucune plainte. Tonic audiogram (Figure 1) montre des seuils auditifs normaux des deux côtés à toutes les fréquences sauf 8 KHz où il y a une chute à 70 dB.,

3. Discussion

la fonction principale des molécules HLA est la participation à la présentation de l’antigène conduisant à l’activation des lymphocytes T et à la production d’anticorps des lymphocytes B pour éliminer les agents infectieux et l’auto-tissu malin et prévenir l’auto-immunité par sélection négative des lymphocytes T autoréactifs. Des études de Population ont montré que la prédisposition à presque toutes les maladies auto-immunes humaines est liée aux gènes HLA, principalement les gènes de classe II, jouant un rôle clé dans la réponse immunitaire spécifique et parallèlement associée à plusieurs maladies auto-immunes.,

Trois haplotypes HLA de classe II se distinguent comme les facteurs génétiques les plus auto-immunes: HLA-DQ2/DR3, HLADQ6/DR2 et HLA-DQ8 / DR4. Ces trois haplotypes représentent près de 90% de toutes les maladies auto-immunes, alors qu’en même temps, dans les études de population caucasienne, ils présentent la fréquence la plus élevée, ce qui suggère qu’ils ont probablement été critiques pour la survie de l’espèce.,

le plus fréquent de ces haplotypes est le HLA A1-B8-DR3, trouvé à une fréquence d’environ 7% chez les Caucasiens européens et est associé à plusieurs maladies auto-immunes, y compris le diabète de type 1, la polyarthrite rhumatoïde et la thyroïdite auto-immune . Le superhaplotype ci-dessus semble également influencer plusieurs aspects de la réponse immunitaire en modifiant l’équilibre des cytokines produites . Selon d’autres chercheurs, le déséquilibre le plus important concerne les réponses des cellules auxiliaires T de type 1, qui sont diminuées contrairement aux réponses de type 2., Plus précisément, le profil d’aide de type 2 t joue un rôle important dans les manifestations auto-immunes chez les porteurs par une augmentation de l’apoptose spontanée des lymphocytes sanguins et une augmentation de la production de certains autoanticorps . D’autres études sur les porteurs A1-B8-DR3 indiquent des taux sériques D’IgG (IgG2) plus faibles qui confèrent une clairance plus lente de l’agent infectieux et donc une présence persistante de celui-ci. Cela pourrait permettre une production prolongée d’autoanticorps et un risque plus élevé de réactions croisées .,

Jusqu’à présent, la seule étude dans laquelle L’haplotype HLA A1-B8-DR3 a été tenté d’être lié aux maladies de l’oreille interne était celle de Bernstein et al., ; dans cette étude, 14% des 111 patients souffrant de maladies de l’oreille interne telles que la maladie de Ménière ont exprimé L’haplotype Hla A1-B8-DR3 contre seulement 7% de la population générale; ils ont conclu que ces gènes HLA peuvent être la cause d’un mécanisme anormal du système immunitaire qui peut entraîner le développement d’auto-anticorps, de complexes immuns circulants, une diminution de la clairance des complexes immuns et une diminution de la fonction des lymphocytes T qui affectent finalement l’oreille interne.,

selon plusieurs études , les haplotypes HLA de classe II tels que HLA-DRB1 et-DQB1 ont été significativement augmentés chez les patients atteints de SSNHL. De plus, la présence d’allèles HLA de classe II a été utilisée comme marqueur génétique dans le pronostic chez les patients atteints de SSNHL; les allèles HLA-DQA1*01 et-DQB1*06 prévoient un bon pronostic chez les patients atteints de SSNHL; au contraire, les allèles HLA-DRB1*14,- DQA1*03 et-dqa1*05 sont associés à une mauvaise récupération de SSNHL . Enfin, L’allèle HLA-Cw*07 de classe I s’est révélé étroitement associé à la maladie de Ménière .,

notre étude a montré pour la première fois l’association de la SSHL avec L’haplotype Hla A1-B8-DR3, soutenant la théorie immunologique pour la pathogenèse de la SSHL. Il a déjà été rapporté que la SSHL peut être le symptôme présent d’une maladie auto-immune systémique, telle que la granulomatose de Wegener, la polychondrite récurrente, le syndrome de Sjogren, la polyartérite nodeuse, le lupus érythémateux disséminé ou la maladie de Behçet ., La perte auditive neurosensorielle soudaine doit être distinguée de la perte auditive bilatérale rapidement progressive qui survient au cours de plus de 3 jours et dans les 3 mois ; il s’agit également d’une maladie de l’oreille interne à médiation auto-immune qui répond avec succès au traitement aux stéroïdes et est causée par des autoanticorps contre les antigènes endogènes causant des dommages aux tissus audiovestibulaires .,

comme la SSHL bilatérale pourrait être d’origine auto-immune, un traitement à base de stéroïdes est recommandé comme procédure thérapeutique standard pour une période d’au moins 4 semaines suivie d’un traitement de deuxième phase de 18 semaines avec des doses effilées . Il est important de souligner la participation des corticostéroïdes aux traitements d’urgence. Des récepteurs de corticostéroïdes dans les tissus cochléaires et vestibulaires de modèles animaux ont été identifiés, ce qui a conduit au traitement des maladies auto-immunes humaines avec des corticostéroïdes intratympaniques ou systémiques ., Des taux élevés de C3, C4 et C1q ont été rapportés chez des patients atteints de SSHL, ce qui peut identifier des patients qui répondent à des anti-inflammatoires de type corticostéroïde . L’action principale des corticostéroïdes dans le SSHL serait le blocage de la production d’anticorps, d’interleukines (IL-2, IL-3, Il-4, IL-5, IL-6), de TNF-α et D’IFN-γ et la réduction du processus lymphoprolifératif .,

la Cyclosporine-A, en inhibant la synthèse lymphocytaire T de diverses cytokines (en particulier IL-2, IL-4) et en induisant une réduction de l’expression du ligand CD40, est responsable de l’inhibition de l’interaction des cellules T et B et d’une réduction supplémentaire de la production d’anticorps ., L’Introduction de la cyclosporine-A au traitement stéroïdien pour un traitement de 5 mois pourrait avoir, comme dans notre cas souffrant de SSHL bilatérale, un effet bénéfique à long terme avec une amélioration clinique associée à l’absence d’inflammation, à la normalisation des autoanticorps et à l’absence de complexes immuns qui pourraient être maintenus avec une dose minimale de stéroïdes et de cyclosporine-A (pour notre cas 12 mg/jour, et 125 mg/jour resp.).