ACCEL: ocena ryzyka udaru mózgu: CHADS2 vs CHA2DS2-VASc
ACC News Story
- Drukuj
rozmiar czcionki A A a
aktualne wytyczne ACCF/AHA / HRS dla zarządzania AF oferują trzypoziomowy zestaw czynników ryzyka mających na celu kierowanie leczeniem przeciwzakrzepowym i zmniejszenie ryzyka udaru mózgu.1 Lista wykracza poza ogólne czynniki ryzyka, aby uwzględnić takie problemy, jak zwężenie zastawki mitralnej, proteza zastawki serca i LVEF < 35%., Wytyczne oceniają, czy czynniki są wysokiego lub umiarkowanego ryzyka, czy też są mniej zatwierdzone i uważane za czynniki słabsze. Ta ostatnia kategoria obejmuje płeć żeńską, chorobę wieńcową, nadczynność tarczycy i wiek między 65 A 74 lat.
według eksperckiej Komisji pisarskiej, osoba bez czynników ryzyka jest niskiego ryzyka, ale zaleca się aspirynę w dawce 81-325 mg na dobę. Osoba z jednym czynnikiem umiarkowanego ryzyka jest kandydatem do leczenia warfaryną, podczas gdy pacjent z czynnikiem wysokiego ryzyka, takim jak wcześniejszy udar, powinien otrzymywać warfarynę.,
około dekady temu, w poszukiwaniu przyjaznego dla użytkownika schematu stratyfikacji ryzyka, Gage et al. zintegrowane czynniki ryzyka wykazały, że niezależnie przewidują ryzyko w dwóch poprzednich badaniach: Atrial Fibrillation Investigators (AFI) i udar Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF).2 stworzyli indeks CHADS2, który bierze swój akronim zarówno od czynników, jak i wyników, na których jest oparty (Tabela 1), przy czym każdy czynnik liczy się jako 1 punkt, z wyjątkiem wcześniejszego udaru, który—jako najsilniejszy czynnik ryzyka-otrzymuje 2 punkty.,
Po utworzeniu CHADS2 scoring zebrali National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF), składający się z 1733 pacjentów Medicare, w wieku 65-95 lat, którzy mieli NIEREUMATYCZNY AF i nie byli na wypisie ze szpitala. Częstość udaru na 100 pacjento-lat wzrosła o współczynnik 1,5 dla każdego 1-punktowego wzrostu w skali CHADS2. Innymi słowy, osoba bez czynników ryzyka i wynik CHADS2 wynoszący 0 nadal miała pewne ryzyko—roczny wskaźnik udaru mózgu wynoszący 1,9-podczas gdy osoba z każdym czynnikiem ryzyka uzyskała 6 i miała wskaźnik udaru mózgu wynoszący 18,2.,
jeśli chodzi o poziom ryzyka, wynik CHADS2 równy 0 jest uważany za niskie ryzyko; 1 lub 2, umiarkowane ryzyko; a wyższy niż 2 oznacza wysokie ryzyko. Wynik CHADS2 równy 0—podobnie jak u pacjentów o niskim ryzyku w stratyfikacji wg wytycznych ACCF / AHA / HRS – nie jest kandydatem do leczenia warfaryną ze względu na ryzyko krwawienia, podczas gdy wynik 1 może uzasadniać stosowanie warfaryny. W badaniu CHADS2 autorzy stwierdzili, że pacjenci wysokiego ryzyka (punktacja 2 lub więcej) powinni być zawsze brani pod uwagę w leczeniu przeciwzakrzepowym, chyba że są przeciwwskazani.,
CHA2DS2-VASc
mimo że CHADS2 nie uwzględnił ważnych czynników ryzyka i był powszechnie przyjęty ze względu na jego prostotę i szerokie zastosowanie, niektórzy badacze obawiali się, że CHADS2 nie uwzględnił ważnych czynników ryzyka. Udar w Grupie Roboczej AF stwierdził, że tylko cztery czynniki kliniczne—wcześniejszy udar/przemijający atak niedokrwienny (tia), zaawansowany wiek, nadciśnienie i cukrzyca—były konsekwentnymi niezależnymi czynnikami.Jednakże inne dane wskazywały dodatkowe zmienne sugerujące większe ryzyko wystąpienia udaru lub zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (tes) u pacjentów z AF.,td>
For example, in the EuroHeart Survey (as well as other studies), female sex increased TE risk., Podobnie choroba naczyniowa zwiększa ryzyko zakrzepicy u pacjentów z AF. W Wielkiej Brytanii Lip et al. ponownie przyjrzano się starszej punktacji, znanej jako system Birmingham, aby przekształcić ją w podejście oparte na czynnikach ryzyka, przeklasyfikowując istniejące i dodając nowe czynniki ryzyka uznane za istotne. Zidentyfikowano ostateczne czynniki ryzyka (wcześniejszy udar mózgu/TIA / TE i wiek>75 lat) oraz skojarzone czynniki ryzyka (niewydolność serca/umiarkowane i ciężkie zaburzenia czynności serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby naczyniowe, Płeć żeńska i wiek 65-74 lat).,
przypisali również wartości liczbowe każdemu współczynnikowi ryzyka i nazwali system punktowy CHA2DS2-VASc z najwyższym wynikiem 9 (Tabela 2). Wiek może wynosić 0 (<65 lat), 1 (65-74 lata) lub 2 punkty (>75 lat). Osoby z wynikiem 0 są niskie ryzyko, wynik 1 ryzyka pośredniego, a każdy punktacji 2 lub więcej są wysokie ryzyko. Innymi słowy, kobiety są już na pośrednim ryzykiem ze względu na ich płeć, nawet jeśli nie mają innych czynników ryzyka.,
w porównaniu do innych schematów stratyfikacji ryzyka, CHA2DS2-VASc był najbardziej skłonny do sklasyfikowania osoby z badania EuroHeart jako wysokiego ryzyka (75,7%), a najmniej prawdopodobne do sklasyfikowania pacjenta jako niskiego ryzyka (9,2%).4 natomiast Framingham stwierdził tylko 10,2% pacjentów z grupy wysokiego ryzyka i 48,3% z grupy niskiego ryzyka.,8f0fae3da”>
Hypertension
które podejście jest bardziej dokładne? Lip i in. stwierdzono, że pacjenci sklasyfikowani w grupie niskiego ryzyka przez CHA2DS2-VASc byli naprawdę niskiego ryzyka (bez zarejestrowanych TEs), podczas gdy TEs występowały u 1,4% pacjentów z CHADS2 niskiego ryzyka i 1,8% pacjentów z SPAF niskiego ryzyka.,
gdy porównano CHA2DS2-VASc z innymi schematami stratyfikacji ryzyka jako predyktory ryzyka TE, Kategoryzacja była bardzo zróżnicowana. CHA2DS2-VASc sklasyfikował 94,2% jako wysokie ryzyko; większość innych systemów sklasyfikowała około dwóch trzecich jako wysokie ryzyko. Jednak ze 184 zdarzeń TE, które wystąpiły w populacji pacjentów, 181 (98,4%) wystąpiło u pacjentów, którzy zostali uznani za pacjentów wysokiego ryzyka w przeliczeniu na CHA2DS2-VASc.
dane NCDR
, wykazano, że pacjenci z AF są heterogeniczni, składający się z pacjentów z szerokim zakresem ryzyka udaru mózgu w ramach tego samego wyniku CHADS2. W jednocentrycznym badaniu pilotażowym, przeprowadzonym w St. John Hospital and Medical Center, Wayne State University, Detroit, stwierdzono, że pacjenci z wynikiem CHADS2 wynoszącym 0 mają roczne ryzyko udaru mózgu na poziomie 1,9%—to samo, co zgłoszone wcześniej przez NRAF. Kiedy obliczono CHA2DS2-VASc, 52,3% miało wynik 1 (ryzyko udaru mózgu 1,75%). Wynik CHADS2 0 zawyżał ryzyko udaru mózgu u 27,3% i zaniżył ryzyko u 20,5% pacjentów.,
wytyczne ACCF/AHA zalecają stosowanie leku przeciwzakrzepowego dla wyniku CHADS2 > 2 (ryzyko udaru mózgu 4,0%) i jest ono opcjonalne dla osób z wynikiem 1. Warfaryna nie jest silnie wskazana u żadnego ze 161 pacjentów biorących udział w tym badaniu z wynikiem CHADS2 równym 0 LUB 1. Jednak obliczanie wyniku CHA2DS2-VASc i 61,5% z wynikiem>2 kwalifikuje się do stosowania warfaryny (zgodnie z wytycznymi ESC z 2010 r.), co skutkuje zmianą strategii przeciwzakrzepowej u ponad połowy badanych pacjentów na podstawie wyniku CHADS2. (Grupie zadaniowej RSG ds. AF przewodniczy A., John Camm, MD, i jego Komitet niedawno zaktualizowali wytyczne.5)
W wytycznych europejskich wynik CHA2DS2-VASc równy 2 z rocznym ryzykiem udaru mózgu wynoszącym 2,2% uzasadnia leczenie warfaryną. Natomiast Północnoamerykańskie wytyczne zalecają warfarynę lub aspirynę dla wyniku CHADS2 wynoszącego 1, z 2,8% rocznym ryzykiem udaru mózgu.
niezależnie od poziomu rocznego ryzyka udaru mózgu, zespół NCDR doszedł do wniosku, że wynik CHA2DS2-VASc dostarczy dokładniejszych danych do podjęcia decyzji., Jeśli zostanie to potwierdzone w większej populacji Ameryki Północnej, autorzy stwierdzili, że analiza NCDR sugeruje, że CHA2DS2-VASc powinien zastąpić CHADS2 w ocenie strategii przeciwzakrzepowej.
Po spotkaniu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2012 roku, Dr Christophe Leclerque, profesor kardiologii w Rennes University Hospital, Rennes, Francja powiedział: „Nowe wytyczne sugerują, że w ocenie ryzyka CHA2DS2-VASC jest lepszy niż CHADS2.,5 ale głównym przesłaniem jest to, że dla pacjenta z wynikiem CHA2DS2-VASc wynoszącym 0, nie ma wskazania do jakiejkolwiek terapii przeciwzakrzepowej lub przeciwzakrzepowej, więc nic nie zapobiega zatorowi, nawet aspiryna, która zwiększa ryzyko krwawienia.,”
tematy kliniczne: leczenie przeciwzakrzepowe, niewydolność serca i kardiomiopatie, zapobieganie, choroby zastawkowe serca, miażdżyca tętnic (CAD/PAD), ostra niewydolność serca, nadciśnienie
słowa kluczowe: udar, choroba wieńcowa, atak niedokrwienny, przemijająca, warfaryna, czynniki ryzyka, rejestry, niewydolność serca, zwężenie zastawki mitralnej, Zator, Medicare, nadciśnienie, cukrzyca
<powrót do listy
