pewien stopień podziału jest wyraźną częścią wczesnego rozwoju psychicznego. Widzimy to u małych dzieci, które na początku naciskają na nas, aby powiedzieć im “ ” czy to dobrze?“czy ” jest źle?“Słyszymy ich frustrację, gdy odpowiadamy: „sytuacje nie są czarne ani białe; życie jest bardziej skomplikowane!” Tak, Wiem to wszystko”, mówią, ” teraz powiedz mi, czy to dobrze, czy źle?,”

kolejne postępy rozwojowe sprzyjają zdolności ego do akceptowania paradoksalnych afektów, syntetyzowania i integrowania dobra i zła, miłości i nienawiści wraz z powiązanymi afektami. Potrzeba zdecydowanego “tak” lub “nie” maleje, a wiele możliwości i wariacji na temat staje się znośnych.

wyrażenie rozszczepienie stało się częścią języka potocznego codziennego życia., Pomimo jego Psychoanalitycznego pochodzenia, nawet ci, którzy są psychodynamicznymi nihilistami, uważają za naturalne opisywanie pacjentów, którzy tworzą chaos na oddziale lub w życiu, za pomocą terminów: „on się dzieli”,” ona się dzieli ” lub ” oni się dzielą.”W tym kontekście odnoszą się do rozłamu w społeczności szpitalnej wywołanego zachowaniem pacjentów.

następuje znajomy scenariusz: pacjent, zmagający się z wewnętrznym chaosem, znajduje na oddziale kogoś, kto zdaje się reagować na jego potrzeby, idealizuje tego pracownika i inwestuje w niego siłę, miłość i moc., Pracownik, stojąc pod tym lśniącym światłem, trudno oprzeć się pokusie zaakceptowania jako rzeczywistości cudownych uczuć wyidealizowanej wyjątkowości. Jakiekolwiek napięcia mogą istnieć na oddziale są potęgowane przez subtelną intensyfikację lub manipulację tych, którzy są doświadczani jako dobrzy i ci, którzy są zdeterminowani, aby być źli.

Pacjent, przezwyciężony przez intensywne afekty i niepokój, który wywołuje, odwraca się od osoby, jak byłby śmiertelnym wrogiem i atakuje., Następnie pacjent wyrusza w poszukiwaniu kogoś innego, aby idealizować i używać jako ochrony. Pracownik czuje się poniżany, poniżany i atakowany.

jest to uproszczone, ale powszechne wyjaśnienie tego, co dzieje się zarówno w społeczności szpitalnej, jak i w psychoterapii. Zarówno transferencja, jak i kontrtransferencja mogą być potężnymi siłami w naszej pracy z pacjentami, którzy wykorzystują dzielenie jako podstawowy mechanizm obrony.

czego potrzebują ci pacjenci?,

Rozłupujący pacjenci potrzebują psychiatry, który jest stałą, ciągłą, empatyczną siłą w ich życiu; kogoś, kto może słuchać i radzić sobie z byciem celem intensywnej wściekłości i idealizacji, jednocześnie definiując granice i granice z stanowczością i szczerością. Ci pacjenci potrzebują kogoś, kto zapewni im niezbędne doświadczenie bycia zrozumianym i akceptowanym, i kto nie będzie przytłoczony ich potrzebami, lękami i lękami.,

z pozoru zaspokojenie tych potrzeb nie wydaje się trudne, gdyby nie istnienie tej potężnej siły zwanej kontrtransferą. Termin „kontrtransferencja” używany jest tu zarówno w odniesieniu do reakcji transferencji terapeuty na transferencję pacjenta, np. produktów własnej osobistej historii i nierozwiązanych konfliktów, jak i tych reakcji, które są naturalną ludzką reakcją zarówno na idealizację, jak i gniew.

wszyscy cieszymy się, że jesteśmy podziwiani i szanowani i jesteśmy kuszeni, aby wierzyć w tę cześć., Podobnie krzyk wrzeszczącego dziecka dotyka serca czującej osoby, a nienawiść kierowana z dziką intensywnością ogarnia duszę najbardziej wytrzymałego. Ale intensywność reakcji kontrtransferowych, które pojawiają się podczas pracy terapeutycznej z pacjentem, którego podstawowym mechanizmem obrony jest rozszczepienie, może być zaskakująca i przerażająca nawet dla najbardziej doświadczonych terapeutów.

psychiatrzy na szkoleniu często pytają: “Jak poradzić sobie z tymi reakcjami przeciwtransferowymi?”z wyrażoną nadzieją, że w jakiś sposób można je przeanalizować lub usunąć., Jednak sytuacja terapeutyczna wymaga, abyśmy kontynuowali naszą pracę bez naszych uczuć kontrtransferencyjnych. W przeciwnym razie, czekając na złagodzenie naszych reakcji, pacjent może podjąć próbę samobójczą, uciec ze szpitala lub zaangażować się w inne niebezpieczne i impulsywne zachowanie.

zrozumienie i analiza własnej historii rozwoju pomaga wyciszyć, wykorzystać i kontrolować nasze oddziaływania i reakcje. Jednak docenianie naszych własnych przeszłych historii nie wyeliminuje naszych reakcji emocjonalnych, ani też byśmy tego chcieli.,

skoro nie możemy uciec od impulsu do odrzutu lub być nadmiernie ochronnym, jak postępować? Ten proces przechodzenia do przodu kojarzy mi się z obrazami oglądania mojej pierwszej autopsji. Jako gorliwy student medycyny bardzo chciałem zobaczyć autopsję. Student medycyny pracujący w patologii to umożliwił, ale gdy stałem przed drzwiami laboratorium, nagle wyczerpałem całą swoją energię i medyczną ciekawość. Myśląc o wymknięciu się, silny nacisk ręki mojego przyjaciela popchnął mnie przez drzwi wahadłowe., Byłem tam, czując się zawalony realiami choroby, choroby i śmierci, i zadając sobie pytanie “ ” czy to naprawdę było miejsce, w którym chciałem spędzić resztę mojego życia zawodowego?”

co pomogło mi zapomnieć o tych uczuciach? To była ta sama rzecz, która pozwala nam przejść przez wszystkie bardzo prawdziwe tragedie, które widzimy i odczuwamy w naszej pracy. Odsunąłem uczucia na bok i zacząłem zanurzać się w zrozumieniu zagadek, które przedstawiła sekcja zwłok. Jaki był proces chorobowy? Gdzie to się zaczęło? Co to za patologia? Jak można temu zapobiec?,

Kiedy pacjent z pogranicznym zaburzeniem osobowości emituje krzyk rozpaczy lub uderza w nas słownym policzkiem w twarz, ograniczamy impuls do nadmiernej ochrony lub odrzutu. Następnie zaczynamy poszukiwania zrozumienia. Dlaczego to się stało? Co w historii rozwoju pacjenta przewidział wybuch? Jakie wewnętrzne konflikty, wpływa i niepokoje wywołały atak pacjenta? Świadome skupienie się na klinicznej rzeczywistości chwili zwiększa naszą zdolność zrozumienia, empatii i akceptacji., Chociaż interpretacja naszego odkrycia tylko od czasu do czasu pomaga pacjentowi, zastanawianie się nad tym we własnym umyśle skupia naszą odpowiedź we właściwym kierunku.

rozpoczynając pracę

zazwyczaj w początkowej fazie leczenia angażujemy się w utrzymanie pacjentów przy życiu, pomagając zidentyfikować bolesne i nie do zniesienia skutki, które prowadzą do destrukcyjnych zachowań, jednocześnie zapewniając “środowisko trzymania”, jak opisał Winnicott (1965). Nie jest to ani łatwe, ani szybko wykonane zadanie.,

ta początkowa faza identyfikacji i zawierania afektów jest taka, która może wydawać się nieskończona, ale jest podstawowym czynnikiem skutecznego leczenia. Zazwyczaj wybuchy pacjentów nie występują w łagodnym tempie po komfortowym nawiązaniu dobrych relacji w pracy. Charakterystyczne jest, że wybuchają w środku nocy, kiedy ledwo miałeś okazję powiedzieć ” cześć.”Jest szalony telefon, a intensywność rozpaczy wywołuje odruchową reakcję psychiatry, aby uspokoić i uspokoić., Następnego dnia, z ulgą, że pacjent nadal żyje, psychiatra może być niechętny do kołysania łodzi z sondującymi pytaniami o to, co przyspieszyło połączenie, a tym bardziej, co się stało, aby umożliwić im poczuć się lepiej.

nierzadko zdarza się, że mniej doświadczeni psychiatrzy mają nadzieję, że pożary lęku separacyjnego zostaną ugaszone przez stałą dostępność i kojące empatyczne reakcje, jak stwierdzono w Kohut (1971). Poza tym, że te pożary rzadko wypalają się, zanim terapeuta zacznie być wyczerpany, istnieją co najmniej dwa inne powody, dla których to podejście nie działa.,

jeden jest dobrze opisany przez Gundersona: “takie kontakty mogą zwiększyć oderwaną świadomość pacjenta z pogranicza tłumionej potrzeby, której towarzyszy intensywny wstyd i pojawienie się samobójstwa .”Jest to analogiczne do głodu, który jest wyzwalany, gdy mijamy piekarnię, a zapach pieczenia chleba pobudza przepływ soków żołądkowych i rozpala pragnienie, którego nawet nie wiedzieliśmy, że tam jest.,

Po drugie, przy zaburzeniach, które są tak głębokie i raniące jak te obecne u pacjentów z pogranicza, nasza dostępność do 15-minutowego połączenia telefonicznego nie może zacząć pogrążać głębi ich niepokoju i potrzeby. Krótki kontakt może zapewnić tymczasową ulgę, ale musimy zapewnić znacznie więcej, jeśli pacjent ma zmienić podstawowe problemy.,

oczywiście pacjent będzie zły, jeśli terapeuta, zwracając się do rozmowy telefonicznej poprzedniej nocy, nie da nic więcej niż interpretację, taką jak: “myślę, że czułeś strach przed samotnością i chciałeś, żebym machnął magiczną różdżką, aby odpędzić nocne lęki.”Chociaż prawdopodobnie dokładne, słysząc zachowanie opisane w świetle dnia może sprawić, że pacjent czuje się odizolowany i zawstydzony, chyba że podstawowe wpływa i potrzeby są adresowane.,

zamiast tego terapeuta musi wykazać zainteresowanie słuchaniem i zrozumieniem intensywności lęków, które wywołały rozmowę telefoniczną, a następnie, bez sugerowania krytyki, zbadać, co w rozmowie telefonicznej wydawało się poprawiać sytuację. Angażowanie pacjenta w ten sposób stawia was oboje na drodze do relacji roboczej, która może powoli drażnić się z tymi prymitywnymi lękami, które generują taki niepokój.,

Kiedy czujesz się komfortowo z rzeczywistością, że nie możesz (nawet jeśli chcesz) być wyidealizowanym rodzicem, możesz pracować nad osiągnięciem sojuszu terapeutycznego, szukając alternatyw, substytutów i ostatecznie bardziej dojrzałych środków do radzenia sobie z wewnętrznymi afektami, konfliktami i niepokojem.

Po osiągnięciu tego punktu w relacji terapeutycznej można z powodzeniem wprowadzić takie komentarze, jak: “kiedy słyszę strach w twoim głosie, chciałbym pomachać różdżką i sprawić, że wszystko zniknie. Ty też musisz się tak czuć. Ale ja nie mam takiej mocy., Zobaczmy, jakie alternatywy możemy znaleźć.”

wszystkie wypowiedzi są bardzo prawdziwe i szczere. Czy nie wszyscy chcielibyśmy móc znaleźć odpowiednie słowo, frazę lub wgląd, aby zapewnić natychmiastową ulgę! To jeden z powodów, dla których wielu z nas zdecydowało się zostać lekarzami. Jako psychiatrzy mamy wiele do zaoferowania, ale bez akceptacji naszych ograniczeń jesteśmy niezwykle podatni na atak.,

Podsumowując

praca z pacjentami cierpiącymi na graniczne zaburzenia osobowości zaczyna się od akceptacji, że żyją w niedojrzałym świecie psychologicznym, napędzanym pewnymi podatnościami konstytucyjnymi, gdzie próbują chronić się przed konfliktem i niepokojem, dzieląc świat na wszystko, co dobre i wszystko, co złe. Chociaż daje to iluzoryczne poczucie bezpieczeństwa psychologicznego, w rzeczywistości sprawia, że relacje są kruche i chaotyczne i odpędza samych ludzi, którzy są tak bardzo potrzebni do stabilizacji pacjenta.,

wyzwaniem dla terapeutów nie jest odpychanie się fizycznie lub emocjonalnie, ale raczej zaangażowanie pacjenta w konsekwentną i konstruktywną eksplorację ich afektów i zachowań, bez względu na to, jak intensywna eksplozja uczuć lub jak niszczący ich atak na naszą samoocenę i profesjonalizm. Dopiero wtedy, gdy pacjenci będą w stanie rozpoznać, co czują i jak odnosi się to do tego, co robią, zaczną rozwijać bardziej dojrzałe struktury psychologiczne., Badania i wgląd w korzenie rozwojowe i genetyczne często mogą ułatwić ten proces, prowadząc do mniejszego podziału świata na dobro i zło.

Dr Kraft Goin jest profesorem psychiatrii na University of Southern California School Of Medicine.

Gunderson JG (1996), the borderline patient ' s nietolerance of aloneness: insecure attachments and therapist availability. Am J 153(6): 752-758.