w dniu, w którym każdy z nas otrzymał nasze licencje od Drug Enforcement Administration, byliśmy w stanie napisać recepty na oksykodon i fentanyl, dwa leki, które napędzały epidemię przedawkowania opiatów., Ale nie mogliśmy przepisać buprenorfiny, o wiele bezpieczniejszego częściowego opioidu, który jest skutecznym sposobem leczenia zaburzeń zażywania opioidów, bez dodatkowego szkolenia, specjalnej licencji z numerem zaczynającym się na” X ” i zgody na pozwolenie agentom DEA na sprawdzenie dokumentacji naszych pacjentów.

to nie ma dla nas sensu, tym bardziej, że nasz kraj jest w środku epidemii przedawkowania.

, Jako lekarze, którzy specjalizują się w medycynie uzależnień, widzieliśmy transformacyjne efekty leczenia lekami, takimi jak buprenorfina. W połączeniu z naloxone jest sprzedawany jako Suboxone. Ludzie, którzy go przyjmują, donoszą, że nie czują się już zmuszeni do używania nielegalnych opioidów. Mogą skupić się na powrocie do zdrowia i przywróceniu relacji.,

Reklama

pomimo faktu, że buprenorfina jest dostępna jako skuteczne leczenie zaburzeń zażywania opioidów od 17 lat, zgony z przedawkowania opioidów są obecnie główną przyczyną przypadkowych zgonów w USA. To odpowiednik liczby Amerykanów, którzy zginęli w walce podczas wojny wietnamskiej. Od 1999 roku prawie pół miliona Amerykanów uległo przedawkowaniu opioidów.,

jak przekonywaliśmy się wraz z kolegą w punkcie widzenia JAMA Psychiatry, jedno możliwe rozwiązanie tej strasznej epidemii jest ukryte na widoku: usunięcie rządowych ograniczeń dotyczących przepisywania buprenorfiny w leczeniu uzależnień.

Reklama

przed końcem XXI wieku jedynym sposobem na skuteczne leczenie osób cierpiących na zaburzenia zażywania opiatów było stosowanie ściśle regulowanych programów leczenia opioidami, które podawały metadon., Metadon jest niezwykle skutecznym leczeniem, a struktura nadzorowanego dawkowania może być pomocna dla niektórych pacjentów. Jednak wymóg codziennego uczęszczania do kliniki i czekania na linie dawkowania, wraz z piętnem związanym z otrzymywaniem opieki uzależnień poza tradycyjnym systemem medycznym, uniemożliwił wielu uzyskanie tego ratującego życie leczenia. Ludzie chcą mieć możliwość opieki nad zaburzeniami zażywania opiatów w tym samym miejscu i przez tych samych zaufanych dostawców, którzy zarządzają cukrzycą, depresją lub nadciśnieniem.,

Kiedy Kongres uchwalił ustawę o leczeniu uzależnień od narkotyków z 2000 r., otworzył drzwi, aby umożliwić sekretarzowi zdrowia i usług ludzkich udzielanie zwolnień wykwalifikowanym klinicystom — lekarzom, pielęgniarkom i asystentom medycznym — które pozwoliły im leczyć uzależnienie od opioidów w miejscach innych niż tradycyjne kliniki metadonowe. Buprenorfina, która została zatwierdzona do leczenia zaburzeń zażywania opioidów w 2002 r., jeszcze bardziej ułatwiła leczenie w biurze.

lekarze, którzy kwalifikują się do tego zwolnienia, otrzymują licencje DEA zaczynające się na literę „X.,”

Niestety, to się nigdy nie wydarzyło. Poniżej 7 procent amerykańskich lekarzy ma obecnie zwolnienia DEA. Nawet wśród nowo wyszkolonych lekarzy niewielu wykonuje niezbędne kroki, aby uzyskać tę licencję. W rezultacie ponad połowa hrabstw w USA nie ma nawet jednego lekarza przepisującego buprenorfinę.

istnieje kilka powodów, dla których tak niewielu lekarzy i innych lekarzy otrzymuje zwolnienie., Brak szkolenia w zakresie diagnozowania i skutecznego leczenia zaburzeń związanych z używaniem opioidów jest jedną z przeszkód. Uzyskanie zwolnienia wymaga dodatkowego przeszkolenia (8 godzin dla lekarzy i 24 godziny dla pielęgniarek i asystentów lekarskich), a następnie złożenia wniosku o zwolnienie. Zgoda na inspekcje dokumentów biurowych przez agentów DEA jest czynnikiem odstraszającym, ponieważ lekarze obawiają się tego rodzaju kontroli. Są też sprawy praktyczne, takie jak znalezienie kolegów, którzy również mają zwolnienie, którzy mogą objąć praktykę, które zniechęcają lekarzy, którzy uzyskali zwolnienie, do korzystania z niego.,

piętno jest kolejną barierą, zarówno z perspektywy lekarza, jak i pacjenta.

media od dawna demonizują ludzi żyjących z zaburzeniami zażywania opiatów. Nawet klinicyści używają stygmatyzującego języka, takiego jak” uzależniony „lub” narkoman „lub odnoszą się do powrotu do zdrowia jako” oczyszczanie się „lub nazywają test narkotykowy na mocz, który pokazuje dowody trwającego zażywania opioidów” brudnym moczem.- Jest to język, który byłby nie do przyjęcia w przypadku innych schorzeń. Wyobraź sobie, że lekarz mówi pacjentowi z wysokim cholesterolem i otyłością, że jest oprawcą żywności, a jej krew była brudna cholesterolem.,

nieporozumienia dotyczące roli leków w leczeniu zaburzeń zażywania opioidów również nadal wpływają na decyzje dotyczące leczenia. Pomimo dziesięcioleci badań pokazujących, jak skuteczna jest buprenorfina w zwiększaniu wskaźnika remisji i zapobieganiu zgonom z przedawkowania, mit utrzymuje się, że ludzie, którzy przyjmują buprenorfinę, po prostu zastępują jeden lek innym i nadal są „uzależnieni”.”

niektórzy lekarze niepotrzebnie martwią się, że osoby z zaburzeniami zażywania opioidów będą niezwykle trudnymi pacjentami. Inni martwią się o wpływ leczenia uzależnień na innych swoich pacjentów.,

piętno jest również barierą dla pacjentów. Nasi pacjenci często mówią nam, że czują się piętnowani przez lekarzy, pielęgniarki, farmaceutów, a nawet przyjaciół i rodzinę. Poza kosztami, piętno jest największą barierą dla leczenia opioidami. Zwolnienia „X” utrwalają to piętno i marginalizują pacjentów, sprawiając, że czują się mniej godni. Pacjenci często doświadczają barier w wypełnianiu recept na buprenorfinę-nie mogą jej wypełnić, jeśli na numerze rejestracyjnym recepty brakuje litery „X” — lub czują się zawstydzeni podczas wypełniania recept na buprenorfinę., Niektórzy czują się zakłopotani mówiąc innym lekarzom, że biorą buprenorfinę.

deregulacja buprenorfiny może pomóc na trzy główne sposoby.

Po pierwsze, deregulacja wyeliminowałaby dodatkowe kroki potrzebne lekarzom do przepisania tego leku. To prawdopodobnie zachęci programy szkoleniowe, aby upewnić się, że lekarze byli lepiej przygotowani do przepisywania go.

Po Drugie, zmniejszyłoby to bariery, które napotykają pacjenci w znajdowaniu lekarzy, ponieważ każdy klinicysta z licencją DEA może przepisać buprenorfinę., Deregulacja pomogłaby w normalizacji przepisywania i zapewniłaby, że lekarze pracujący w oddziałach ratunkowych lub szpitalach mogliby ją przepisać.

Po Trzecie, i chyba najważniejsze, deregulacja pomoże usunąć piętno z leczenia. Przyjmowanie ” X ” poza licencjami lekarzy wysyłałoby potężny sygnał do społeczności medycznej i pacjentów, że zaburzenia zażywania opiatów nie różnią się od cukrzycy lub innych przewlekłych problemów zdrowotnych.

deregulacja zadziała? Po wprowadzeniu przez Francję takiego podejścia w 1995 r. liczba zgonów z powodu przedawkowania opiatów spadła o prawie 80 procent. Podobny spadek w USA, oznaczałoby to 37 000 mniej zgonów z powodu przedawkowania opiatów w 2017 r. To prawda, że USA to nie Francja. Wszyscy obywatele Francji mają ubezpieczenie zdrowotne, a Amerykanie z ubezpieczeniem płacą znacznie więcej z kieszeni. Ale nawet jeśli deregulacja przepisywania buprenorfiny doprowadziłaby do” tylko ” 50 procent zmniejszenia, oznaczałoby to 20 000 mniej zgonów.

sceptycy obawiają się, że niektórzy pacjenci będą sprzedawać swoją buprenorfinę, podobnie jak niektórzy sprzedają oksykodon. To może się zdarzyć. Obecny niedobór lekarzy przepisujących lek tworzy czarny rynek nielegalnej sprzedaży buprenorfiny., Ale gdyby buprenorfina była szerzej przepisywana, Czarny rynek mógłby zacząć wysychać i mniej osób próbowałoby ją sprzedać. Chociaż istnieją ograniczone badania na temat nielegalnego stosowania buprenorfiny, kilka badań sugeruje, że główne powody, dla których ludzie kupują nielegalną buprenorfinę, to samodzielne zarządzanie odstawieniem od opioidów lub samodzielne leczenie zaburzeń zażywania opioidów. W takim przypadku lepszy dostęp do buprenorfiny za pośrednictwem legalnych kanałów byłby pozytywną interwencją.,

w środowisku medycznym i behawioralnym niektórzy praktycy obawiają się, że zwiększenie dostępu do buprenorfiny bez konieczności udziału w poradnictwie nie będzie skuteczne., Jednak badania porównujące dodawanie interwencji psychologicznych, takich jak terapia poznawczo-behawioralna do terapii buprenorfiny z samym zarządzaniem lekami (co oznacza doradztwo od lekarza podczas wizyty, podobnie jak dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku innych warunków zdrowotnych, w których leczenie obejmuje zmianę zachowania, takich jak cukrzyca, wysokie ciśnienie krwi lub otyłość) wykazały, że te dwa podejścia są równoważne.

aby było jasne, nie oznacza to, że opieka psychologiczna i doradztwo w zakresie zażywania substancji nie są ważne., Terapie behawioralne powinny być łatwo dostępne dla pacjentów z zaburzeniami zażywania opioidów i w miarę możliwości włączane do ich opieki. Jednak biorąc pod uwagę wyraźne dowody na to, że zarządzanie lekami za pomocą buprenorfiny w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej jest skuteczne z poradnictwem wspomagającym lub bez niego, deregulacja buprenorfiny jest ważnym krokiem w kierunku rozszerzenia dostępu.

a co z bezpieczeństwem? Buprenorfina ma znacznie lepsze wyniki w zakresie bezpieczeństwa niż opioidy, takie jak oksykodon lub fentanyl, które są powszechnie przepisywane na ból. W latach 2002-2013 w USA zmarły 464 osoby., były przypisywane buprenorfinie, czyli jednej tysięcznej liczbie zgonów związanych z opioidami w tym okresie. Większość zgonów związanych z buprenorfiną występuje, gdy lek jest mieszany z alkoholem lub środkami uspokajającymi.

jesteśmy przekonani, że deregulacja buprenorfiny i ułatwienie klinikom przepisywania tego leku uratuje wiele istnień ludzkich., Uważamy również, że Kongres powinien podjąć dodatkowe kroki, takie jak Wymaganie podstawowego szkolenia w zakresie właściwego przepisywania buprenorfiny w zaburzeniach zażywania opiatów oraz zapewnienie zachęt dla lekarzy i innych lekarzy przepisujących buprenorfinę w zaburzeniach zażywania opiatów i zachęcenie osób z zaburzeniami zażywania opiatów do zasięgnięcia porady w tym zakresie.

zastanawiamy się, dlaczego Kongres nie podjął jeszcze tych prostych kroków, aby pomóc zakończyć epidemię przedawkowania opioidów.

Kevin Fiscella, M. D.,, jest profesorem medycyny rodzinnej, Nauk o zdrowiu publicznym i zdrowia społecznego na Uniwersytecie w Rochester i współdyrektorem jego Centrum Badań nad komunikacją i dysproporcjami. Sarah E. Wakeman, MD, jest dyrektorem medycznym Substance Use Disorders Initiative w Massachusetts General Hospital i adiunktem medycyny w Harvard Medical School.