zawały lakunarne są spowodowane głównie chorobą małych naczyń zamykającą małą tętnicę perforacyjną. W autopsji Fisher1 wyróżnił 2 Rodzaje podstawowych patologii naczyniowych: lipohialinozę i mikroateromatozę. Lipohialinoza występowała głównie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w trakcie życia, natomiast stwierdzone lacunes Fisher były małe, wielokrotne i bezobjawowe. Mikroateromatozę stwierdzono głównie u chorych z pojedynczym, większym, objawowym lakunem., Okołoodbytnicza hipodensyjność istoty białej na CT, lub tak zwana leukoaraioza (LA), jest również spowodowana lipohialinozą istoty białej perforacji małych tętnic.2 LA jest również związane z nadciśnieniem tętniczym.3 wcześniej stwierdzono, że pacjenci z udarem lakunarnym z ≥1 bezobjawowym zawałem lakunarnym w badaniu CT mieli LA i nadciśnienie znacznie częściej niż pacjenci bez bezobjawowego małego głębokiego zawału.4 ponadto okazało się, że objawowe zawały lakunarne były większe niż bezobjawowe. Dane te zgadzały się z patologicznymi ustaleniami Fishera., Na podstawie tych danych postawiliśmy hipotezę, że 2 Rodzaje podstawowych patologii małych naczyń (lipohyalinosis i microatheromatosis) można odróżnić w czasie życia i że nadciśnienie, szczególnie ciężkie nadciśnienie, jest silniej związane z lipohyalinosis.4 badania patologiczne sugerowały, że termin „arterioloskleroza” byłby bardziej odpowiedni niż lipohialinoza, chociaż powody tej preferencji różniły się między badaniami.,2,5

wyniki badań klinicznych,6,7 badań nad reaktywnością naczyń mózgowych8,9 lub mózgowego przepływu krwi,10,11 i badań z neurologicznie normalnych ludzi12, 13 zgadzają się z naszą hipotezą. Dalsze dowody na to, że podobna unaczynienie naczyń w małym naczyniu leży u podstaw zarówno LA, jak i wielu małych zawałów głębokich, pochodzą z badania kontrolnego CT, które wykazało znaczny postęp obu zjawisk, głównie u pacjentów z lakunarnym udarem mózgu.Dwa inne badania wykazały również progresję zmian w masie Białej w przypadku udaru lakunarnego.,15,16 niektórzy badacze nie znaleźli dowodów na poparcie hipotezy na 2 różnych typach udarów lakunarnych17, 18 lub stwierdzili wcześniej, że podobna podstawowa patologia w silent lacunar stroke i La pozostaje niejasna.Nie wiadomo, w jaki sposób progresja zmian wpływa na rokowanie po pierwszym udarze lakunarnym. Jeśli u pacjentów z pojedynczym objawowym udarem lakunarnym rokowanie byłoby lepsze w czasie niż u pacjentów z towarzyszącymi cichymi zmianami lakunarnymi, dostarczyłoby to dalszych argumentów na korzyść 2 różnych typów lakunarnego udaru., Aby przetestować tę hipotezę, przeprowadziliśmy badanie kontrolne u 339 pacjentów z pierwszym udarem lakunarnym.

pacjenci i metody

pacjenci zostali zarejestrowani w rejestrze udaru mózgu w Maastricht, który jest prospektywnym rejestrem wszystkich pacjentów po udarze mózgu w Szpitalu Uniwersyteckim w Maastricht>w wieku 18 lat z objawami trwającymi> 24 godziny.W okresie od lipca 1987 r.do marca 1992 r. zarejestrowano 14 pacjentów prospektywnie i kolejno. Ostatnia kontynuacja została zakończona w maju 1995 roku.,

wszyscy pacjenci byli badani jak najszybciej po przyjęciu lub na pierwszej wizycie ambulatoryjnej. Rutynowe badania obejmowały standardową analizę krwi i moczu, 12-ołowiowe EKG, RTG klatki piersiowej, badania ultrasonograficzne oraz tomografię komputerową mózgu lub MRI. W momencie włączenia pacjenta do tego badania rezonans magnetyczny nie był dostępny do regularnego stosowania, więc dane dotyczące neuroobrazowania oparto na tomografii komputerowej. U wybranych pacjentów wykonano echokardiografię, 24-godzinny monitoring (Holter) oraz angiografię mózgu. Dane zostały zarejestrowane na standardowych formularzach.,

zawał lakunarny zdefiniowano jako zespół ostrego udaru mózgu ze zmianą TOMOGRAFICZNĄ zgodną z zamknięciem pojedynczej tętnicy perforacyjnej, składającej się z podkorowej (zwoje podstawy, torebka wewnętrzna, pnia mózgu), małej, Ostro odgraniczonej zmiany podszerstka o średnicy<15 mm., Jeśli taka zmiana nie była widoczna lub nie wykonano tomografii komputerowej, wykorzystaliśmy ustalone kryteria jednostronnych objawów motorycznych i / lub czuciowych, które obejmowały co najmniej 2 z 3 części ciała (twarz, ramię, nogę) bez zaburzeń świadomości, pola widzenia, języka lub innych funkcji korowych. Wyróżniliśmy 4 zespoły lakunarne: czysty udar ruchowy, czuciowo-ruchowy, czysty udar czuciowy oraz ataktyczny niedowład połowiczy/dyzartria zespół niezdarny ręki.,20

dwóch neurologów ze znajomością rodzaju i prawdopodobnego miejsca udaru mózgu, którzy zostali zaślepieni na podstawie wyników badania, zbadało tomografię komputerową oddzielnie i niezależnie, jak opisano wcześniej.4 w przypadku braku porozumienia staraliśmy się osiągnąć konsensus poprzez argumentację. Jeśli nie udało się uzyskać konsensusu, CT uznano za negatywny dla tego konkretnego elementu. Cichy zawał mózgu został zdefiniowany, jak opisano w innym miejscu.Wyróżniliśmy pacjentów z ≥1 bezobjawowymi zmianami lakunarnymi w CT (LACI+) od pacjentów bez takich zmian (LACI -)., Aby kontrastować oba typy, porównaliśmy pacjentów z lakunarem z co najmniej 1 bezobjawowymi zmianami lakunarnymi i LA (LACI+/+) z pacjentami z żadną z tych cech (LACI−/−).,(DM; znana cukrzyca, leczona lub nie; glukoza w surowicy na czczo >7 mmol/l; lub poziom po posiłku >11 mmol/L co najmniej 2 razy przed lub co najmniej 3 dni po udarze), choroba niedokrwienna serca (znana lub leczona dławica piersiowa, obecność starego (>6 tygodni) zawału mięśnia sercowego lub typowych zmian w EKG) i znaczącego zwężenia szyjnego (zmniejszenie średnicy >50% wewnętrznej tętnicy szyjnej ipsilateralnej udokumentowane w nieinwazyjnym badaniu USG lub angiografii)., Handicap został oceniony ze zmodyfikowanym wynikiem Rankina.22 użyliśmy również zmodyfikowanego wyniku Rankina do pomiaru początkowej ciężkości udaru. Chociaż zdaliśmy sobie sprawę, że skala Rankina nie została zaprojektowana do pomiaru stopnia upośledzenia funkcjonalnego w ostrej fazie udaru, zdecydowaliśmy się użyć tej skali ze względu na jej znajomość i wygodę w stosowaniu. Mamy dychotomized wynik Rankin na 2 kategorie, funkcjonalnie niezależne (Rankin wynik 0, 1, 2 lub 3) i funkcjonalnie zależne (Rankin wynik 4 lub 5), do analizy statystycznej wyników funkcjonalnych., Przewlekła obturacyjna choroba płuc la została zdefiniowana jako ogniskowa lub rozproszona niedorozwój w okołokomorowej lub głębokiej istocie białej, nie obejmującej kory, ze słabo zdefiniowanymi marginesami, aby odróżnić ją od zawału. W diagnostyce nawracającego udaru konieczne były dowody na nowy deficyt neurologiczny lub pogorszenie istniejącego wcześniej Deficytu, którego nie można przypisać efektowi ubocznemu terapii farmakologicznej lub współistniejącej chorobie, która wystąpiła co najmniej 72 godziny po pierwszym udarze., Pacjenci cierpiący na pogorszenie czynności życiowych bez takich nowych deficytów nie zostali zarejestrowani jako nawracające przypadki udaru mózgu. Nie uwzględniono również nowych zmian bezobjawowych w każdym powtarzanym tomografii komputerowej. Podtyp nawracającego udaru określono na podstawie tomografii komputerowej lub wyłącznie na podstawie informacji klinicznych, jeśli nie wykonano tomografii komputerowej. Dla różnych podtypów udaru niedokrwiennego nawracającego zastosowano te same definicje, co dla pierwszego zdarzenia.,

krwotok śródmózgowy był rejestrowany jako nawracający udar, jeśli tomografia komputerowa wykazała uszkodzenie hiperdense radiologicznie zgodne z krwiakiem śródmózgowym lub jeśli obraz kliniczny był silnie sugerujący krwiak śródczaszkowy, jeśli nie wykonano skanu. Byli to przede wszystkim pacjenci, którzy zmarli w ciągu 2 dni od wystąpienia udaru z objawami przepukliny transtentorialnej, ale bez zaobserwowanych początkowych ogniskowych nieprawidłowości lub którzy mieli ciężką depresję świadomości z zgłoszonym bólem głowy, wymiotami lub obydwoma bezpośrednio po wystąpieniu udaru.,Żaden z pacjentów z krwotokiem śródmózgowym jako nawrotowym udarem nie stosował leków przeciwzakrzepowych.

przeprowadziliśmy analizę przekrojową. Żaden pacjent nie został stracony na obserwację. Uzyskano dane pacjentów po udarze nawrotowym, którzy zostali ponownie przyjęci do naszego szpitala. Rejestrowano dane pacjentów, którzy nadal regularnie odwiedzają oddział ambulatoryjny. Jeśli pacjenci nie odwiedzili już oddziału ambulatoryjnego, naszym pierwszym krokiem była standardowa rozmowa telefoniczna z lekarzem ogólnym pacjenta., Jeśli lekarz ogólny pacjenta był nieznany lub jeśli pacjent wyprowadził się z obszaru Maastricht, przeprowadziliśmy rozmowę telefoniczną z pacjentem lub jego krewnymi. Odwiedzaliśmy również domy opieki, jeśli pacjent został przyjęty do takiej instytucji i uzyskał odpowiednie dane z dokumentacji pacjenta lub poprzez rozmowę z lekarzem prowadzącym.,

przyczyną śmierci był pierwszy udar, nawracający udar, zawał mięśnia sercowego, inna choroba serca, nieniszczące zdarzenia naczyniowe, choroba płuc, rak, każda inna specyficzna przyczyna śmierci wynikająca z pierwszego lub nawracającego udaru, zawał mięśnia sercowego, inna choroba serca, inna choroba naczyń lub nagła śmierć.

populacja badana

spośród 998 pacjentów po raz pierwszy w historii z zawałem mózgowym, 339 (34%) miało lakunarny udar mózgu. Spośród nich 333 miało co najmniej 1 CT w momencie pierwszego udaru., Z 48 pacjentów z nawracającym udarem, do naszego szpitala przyjęto 37 pacjentów, a w 36 z wszystkich nawrotów (75%) wykonano tomografię komputerową.

średni czas±SD między pierwszym udarem a końcową obserwacją wynosił 785±479 dni dla grupy z bezobjawowymi zmianami i 865±545 dni dla grupy bez. Dla osób, które przeżyły, średni czas obserwacji wynosił 872±459 dni w grupie z bezobjawowymi zmianami chorobowymi i 953±526 dni w grupie bez zmian.

Analiza statystyczna

dla obu podtypów lakunaru obliczyliśmy i porównaliśmy charakterystykę wyjściową ., Korzystając z tych samych testów, porównaliśmy 30-dniową, 1-Roczną i całkowitą śmiertelność; 30-dniową, 1-Roczną i całkowitą nawrót udaru; i ostateczny wynik funkcjonalny między podtypami udaru. Niektóre skojarzenia zostały przetestowane z wielowymiarową analizą regresji logistycznej. Analizy regresji Coxa dla przeżycia i nawrotu udaru przeprowadzono z podtypem lacunar dodanym do modelu standardowego; później dodano LA w celu poszukiwania istotnych predyktorów w analizie zależnej od czasu., Skonstruowaliśmy krzywe Kaplana-Meiera dla przeżycia i przeżycia wolnego od nawrotowego udaru z podtypem lakunarowym jako różne warstwy i z testami log-rank pod kątem istotności. Do porównania podtypów nawracających udarów użyliśmy analizy jednoskładnikowej χ2.

wyniki

śmiertelność

Rysunek 1. Kaplan-Meier survival in days. Góra, LACI -, dół, LACI+. Log-rank, 5,26; P=0,0218.,

nawracające udary mózgu

pod koniec obserwacji liczba nawracających udarów mózgu w grupie LACI+ (Tabela 1) była dwukrotnie większa. Chociaż oszacowanie punktowe częstości nawrotów 30-dniowego udaru u pacjentów z LACI + w porównaniu z LACI wynosiło 4,08, różnica nie była statystycznie istotna. Regresja Coxa wykrywała DM (OR, 2,08; 95% CI, 1,12 do 3,88; P=0,021) i LACI+ versus LACI− (OR, 1,94; 95% CI, 1,08 do 3,48; P=0,025) jako niezależne czynniki predykcyjne nawrotu udaru., Sześć nawracających udarów było krwotokami wewnątrzczaszkowymi, a 5 z nich wystąpiło w grupie LACI+, co stanowiło jedną czwartą wszystkich nawrotów w tej grupie, podczas gdy tylko 4% nawrotów było krwotokami w grupie LACI (Tabela 2). Z 14 nawracających zawałów nielakunarnych 9 wystąpiło w grupie leczonej LACI. Krzywe Kaplana-Meiera dotyczące przeżycia bez nawracającego udaru przedstawiono na rysunku 2. LACI+ miał mniej korzystny czas przeżycia bez udaru niż LACI− (test log-rank, P=0,0121).

Rysunek 2., Kaplan-Meier survival bez udaru mózgu w ciągu kilku dni. Góra, LACI -, dół, LACI+. Log-rank, 6,30; P= 0,0121.

wynik funkcjonalny na końcu obserwacji

ograniczona Analiza LACI+/+ i LACI-/−

dyskusja

w tej dość dużej, dobrze zdefiniowanej grupie u pacjentów z udarem lakunarnym stwierdzono nadciśnienie i La związane z udarem lakunarnym z ≥1 cichymi, głębokimi, małymi zmianami niedokrwiennymi na tomografii komputerowej. To odkrycie zgadza się z tym z naszej początkowej, mniejszej serii.,4 badania patologiczne wykazały, że arterioloskleroza rdzeniastego małego naczynia była podstawową unaczynieniem w LA.2,5 dlatego postawiliśmy hipotezę, że miażdżyca małych naczyń może być główną przyczyną waskulopatii u pacjentów z udarem lakunarnym z towarzyszącymi małymi, głębokimi, cichymi zmianami, z nadciśnieniem tętniczym jako głównym czynnikiem ryzyka, być może z cięższym nadciśnieniem jest jeszcze ważniejsze.4 niektórzy autorzy nie znaleźli dowodów na poparcie tej hipotezy, ale ich projekt badawczy nie pozwalał na wiarygodne wnioski w tym zakresie.,17,18 inni jednak podtrzymali ideę 2 różnych typów udaru lakunarnego.6-8,10,12,13 badanie kontrolne CT potwierdziło hipotezę i wykazało, że zmiany postępowały w czasie pomimo zwyczajowego leczenia zapobiegającego wtórnemu udarowi.W przeciwieństwie do naszych ustaleń, Corea i wsp. 24 nie wykryli związku między obecnością cichych zmian chorobowych a rokowaniem, ale ich seria była prawie 5 razy mniejsza niż nasza.,

nasze obecne wyniki dodają dowód do idei 2 różnych typów lakunaru udaru, ponieważ rokowanie różniło się między 2 grupami, z bardziej niekorzystnym rokowaniem dla pacjentów z ≥1 ciche zmiany na CT. Różnica w rokowaniu była jeszcze wyraźniejsza, gdy Ostro kontrastowaliśmy grupy, porównując pacjentów z LACI+ / + z Laci – / – pacjentami., W związku z tym, ponieważ czynniki ryzyka różnią się, skojarzenia z LA różnią się, progresji zmian i rokowania różnią się, można również mówić o 2 podmioty lacunar udaru z różnych podstawowych naczyń: miażdżyca małych naczyń u większości pacjentów z jednym objawowym lakunar udaru i arterioloskleroza u tych z ≥1 cichy lakunar zmian. Miażdżyca tętnic jest również najczęstszym podstawowym unaczynieniem w pierwotnym krwotoku śródmózgowym, a nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka.,25,26 zawał lakunarny i nadciśnienie tętnicze są predyktorami pierwotnego krwotoku śródmózgowego, podczas gdy zmiany w Białce są również związane z pierwotnym krwotokiem śródmózgowym.Samuelsson et al28 stwierdzili, że 15% nawrotów udaru w pierwszym zawale lakunarnym to krwotok. Fakt, że jedna czwarta wszystkich nawracających udarów u naszych pacjentów z ≥1 ciche zmiany i jedna trzecia bardziej wybranej grupy były pierwotne krwotok śródmózgowy dalej podtrzymuje ideę arteriolosklerozy jako podstawowej vasculopathy u tych pacjentów.,

wcześniej okazało się, że większość pierwszych w historii objawowych zawałów lakunarnych znajduje się w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę naczyniówkową przednią, podczas gdy większość zmian bezobjawowych znajdowała się w obszarze zaopatrywanym przez penetratory lenticulostriate.4,29 poza tym, że są niejednorodne pod względem patologicznej reakcji ściany naczynia na nadciśnienie, te dwa różne układy naczyniowe różnią się podatnością na nadciśnienie: cięższe nadciśnienie może być wymagane do rozwoju miażdżycy tętnic., Brak obniżonego nocnego ciśnienia krwi może odgrywać rolę, ponieważ było to związane z obecnością LA.30,31 to jednak pozostaje do dalszych badań. Inną możliwością jest to, że ciężkie nadciśnienie tętnicze i miażdżyca mózgu mają wspólną, wciąż nieznaną przyczynę.

jest oczywiste, że dwa rodzaje lakunaru nie wykluczają się wzajemnie. W różnych podtypach udaru niedokrwiennego może występować więcej niż 1 mechanizm patofizjologiczny.,Cupini i wsp. 33 niedawno odkryli silny związek między zaburzoną reaktywnością naczyń mózgowych a obecnością cichych zawałów podkorowych, co wskazuje na rolę czynników hemodynamicznych w tej grupie pacjentów. Nadciśnienie tętnicze jest szczególnie ważnym pierwotnym lub przypisującym czynnikiem ryzyka udaru mózgu w ogóle.

próba rozróżnienia różnych podgrup udaru niedokrwiennego to coś więcej niż tylko epidemiologiczne rozdwajanie włosów. Określenie dobrze zdefiniowanych odrębnych jednostek udaru mózgu może ułatwić badania nad podstawowymi przyczynami choroby na poziomie komórkowo-molekularnym., Chociaż znane są różne nieprawidłowości genetyczne, które zwiększają ryzyko udaru mózgu, molekularna podstawa miażdżycowej choroby naczyń mózgowych w ogóle pozostaje nieuchwytna. Ponadto badania przesiewowe mierzalnych polimorfizmów genomowych nie doprowadziły do znacznego zwiększenia wglądu w nieprawidłowości biologiczne komórek leżących u podstaw choroby. „Tumping side” spektrum jak badać choroby doprowadziło do znacznego wglądu w patogenezie i możliwości leczenia udaru mózgu., „Strona rozdzielająca” może być po prostu terminową, dodatkową drogą do naśladowania, aby uzyskać dalsze wgląd w podstawowe nieprawidłowości leżące u podstaw niedokrwiennego zawału mózgu.

Przypisy