wprowadzenie

przedwczesne skurcze przedsionków i komór lub uderzenia ektopowe są często wykrywane podczas rutynowego monitorowania elektrokardiogramu (EKG). Są one często uważane za łagodne bez znaczenia patologicznego; jednak dane sugerują, że większe obciążenia pozamaciczne mogą mieć znaczenie kliniczne.

przedwczesne kompleksy przedsionkowe

na całym świecie udar mózgu jest główną przyczyną śmiertelności, a obciążenie opieką zdrowotną stale rośnie.,1 około 30-40% udarów niedokrwiennych ma charakter kryptogenny bez wyraźnej przyczyny patologicznej;2 uważa się, że wiele z nich może być wtórnych do subklinicznego lub bezobjawowego migotania przedsionków (AF). Istnieje coraz więcej dowodów na to, że przedwczesne kompleksy przedsionkowe (PAC) mogą być związane z rozwojem AF, a zatem ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu.

3 zbadano związek między PAC a początkiem AF. Zidentyfikowano osoby z częstymi epizodami napadowego AF i zmapowano, które rytmy Zwykle poprzedzały początek AF., Wyzwalaczem był często PAC pochodzący z żyły płucnej, a ablacja radiofrekwencyjna tego obszaru aktywności pozamacicznej doprowadziła do zmniejszenia nawrotów w aktywności arytmicznej.3 Haïssaguerre et al.wyniki badań S3 skłoniły do dalszych badań w kierunku związku między większymi obciążeniami PAC a ryzykiem rozwoju AF. Wallmann i in.4 rekrutowano pacjentów, którzy przeszli ostry udar niedokrwienny bez wcześniej udokumentowanego AF i wykonywali 7-dniowe monitorowanie Holtera przed rozpoczęciem leczenia, 3 miesiące i 6 miesięcy. Następnie pacjentów pogrupowano zgodnie z ich całkowitym obciążeniem PAC w okresie 7 dni., Większe obciążenie PAC sklasyfikowano jako ≥70 w ciągu pierwszych 24 godzin. U osób z większym obciążeniem PAC, 26% miało AF, który był pięciokrotnie większy niż w grupie o niskim obciążeniu.4

kopenhaskie badanie Holtera5 badało częstość występowania AF i jego wpływ na zachorowalność i śmiertelność i było jednym z największych tego typu badań u zdrowych osób. Śledczy skontaktowali się ze wszystkimi mężczyznami w wieku 55 lat, a wszyscy mężczyźni i kobiety w wieku 65, 70 i 75 lat w dwóch różnych częściach miasta., Wykluczono osoby z wcześniejszym złym stanem zdrowia układu sercowo-naczyniowego, pozostawiając 678 uczestników, którzy przeszli do 48-godzinnego ambulatoryjnego monitorowania EKG. W 2010 roku Binici et al.6 wykorzystał te dane do zbadania związku między nadmierną ektopią przedsionków a pierwszorzędowymi punktami końcowymi zgonu lub udaru mózgu i drugorzędowym punktem końcowym AF. Nadmierna aktywność pozamaciczna przedsionków została zdefiniowana jako ≥30 PAC na godzinę lub pojedynczy cykl ≥20. W medianie okresu obserwacji po zakończeniu leczenia wynoszącej 76 miesięcy stwierdzono, że nadmierny PAC był związany ze zwiększeniem ryzyka zgonu lub udaru mózgu o 60%, a 2.,7-krotny wzrost rozwoju AF.

7 pobrał dane z tego samego badania w celu dalszego wyjaśnienia związku między większym obciążeniem ektopii przedsionków a udarem mózgu z dłuższym okresem obserwacji (mediana: 14,4 roku). Pacjenci byli również stratyfikowani stratyfikacją ryzyka przy użyciu systemu punktacji CHA2DS2VASc (zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek >75 lat, cukrzyca, Przebyty udar lub przemijający atak niedokrwienny, choroba naczyniowa, wiek 65-74 lat, Płeć żeńska).,Stwierdzono, że u osób ze zwiększoną aktywnością pozamaciczną przedsionków występuje zwiększone skorygowane ryzyko udaru (współczynnik ryzyka : 2,02; 95% przedział ufności : 1,17–3,49), a znacznie większe ryzyko udaru (p=0,0002) stwierdzono u osób z nadmiernym PAC (≥30 na godzinę lub bieg ≥20). U pacjentów z nadmiernym wynikiem PAC i CHA2DS2VASc>2 bezwzględne ryzyko udaru wynosiło 2,4% rocznie.,7

ramię interwencyjne badania EMBRACE9 zostało wykorzystane do zbadania częstości występowania subklinicznego AF u pacjentów, którzy przeszli przemijający atak niedokrwienny lub kryptogeniczny udar mózgu. Rekruci byli poddawani 24-godzinnemu ambulatoryjnemu monitorowaniu EKG, a jeśli AF nie został wykryty podczas wstępnego monitorowania, zostali przydzieleni do 30-dniowego zapisu w pętli zewnętrznej. Całkowity 90-dniowy wskaźnik wykrywania AF wynosił 16%, A prawdopodobieństwo wykrycia AF wzrosło wraz z większą aktywnością pozamaciczną przedsionków., U pacjentów z<100 PAC/24 godziny prawdopodobieństwo wykrycia AF wynosiło<9%, natomiast prawdopodobieństwo wzrosło do 40% u pacjentów z obciążeniem>1500 PAC/24 godziny.9 to ponownie służy podkreśleniu potrzeby znacznie dłuższych okresów monitorowania, zwłaszcza u pacjentów z większymi obciążeniami PAC.

przedwczesne kompleksy komorowe

wyższe obciążenia przedwczesnych kompleksów komorowych (PVC) po zawale mięśnia sercowego są związane z gorszym rokowaniem.,Tradycyjnie uważano, że stosowanie leczenia przeciwarytmicznego u takich pacjentów może zmniejszyć ryzyko nagłej śmierci sercowej; jednak wyniki badania CAST11 wykazały, że zahamowanie ektopii komorowej środkami przeciwarytmicznymi klasy 1a było w rzeczywistości związane z wyższym wskaźnikiem zgonów ze względu na ich właściwości proarytmiczne.

u pacjentów z podstawową strukturalną chorobą serca, PVC może wywołać komorową arytmię 12,ale u osób z strukturalnie normalnym sercem są one często uważane za łagodny proces, który nie wymaga leczenia lub interwencji.,13. Engel et al.Wykazano, że obecność ektopii komorowej w EKG spoczynkowym jest znacząca. U pacjentów z ektopią komór spoczynkowych stwierdzono znacząco zwiększone ryzyko śmiertelności ze wszystkich przyczyn i ze strony układu sercowo-naczyniowego. Pacjenci byli również klasyfikowani według częstości akcji serca i wykazywali, że śmiertelność wzrasta wraz z częstością akcji serca i wzrasta dwukrotnie w obecności PVC.Zwiększenie aktywności adrenergicznej zaproponowano jako możliwy mechanizm przypadkowej niewydolności serca w Stanach PCW z częstoskurczem.

obecność PCW jest związana z przypadkową niewydolnością serca. W badaniu ARIC Agarwal et al.,, 15 stwierdzono, że u uczestników, którzy na początku badania nie mieli niewydolności serca lub choroby wieńcowej, występuje zwiększone ryzyko wystąpienia incydentalnej niewydolności serca, jeśli PCW były obecne w początkowym zapisie EKG. Dalsze prace Agarwal et al.Wykazano, że obecność PVC była związana z prawie dwukrotnym ryzykiem skurczowej niewydolności serca.

wysoka częstość występowania PCW może powodować dysfunkcję skurczową lewej komory. W 2010 roku Baman et al.1721-1731: John Deere, 1.BARON denis, 1. BARON denis, 1. BARON denis, 1. BARON denis, 1. BARON denis, 1. BARON denis, 1. BARON denis, 1. BARON denis, 1. BARON denis,17 przyjmowano pacjentów z przetrwałą ektopią komorową pomimo najlepszej terapii medycznej i obliczano obciążenie PCW i frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) przed i po ablacji. Kardiomiopatię indukowaną PVC zdefiniowano jako poprawę LVEF o ≥15%. Badacze stwierdzili, że całkowite obciążenie PCW na poziomie>24% na 24 godziny wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia kardiomiopatii o prawie 80% czułości i swoistości w diagnostyce kardiomiopatii rozstrzeniowej indukowanej PCW., Jednak minimalne obciążenie PCW obserwowane w przypadku kardiomiopatii wynosi 10% w ciągu 24 godzin.17 wpływ, który PVC ma na wypełnienie i kurczliwość komór, a także odwrócenie funkcji skurczowej lewej komory widziane po ablacji, może uczynić to możliwym mechanizmem dysfunkcji lewej komory w wyższych obciążeniach PVC.18

Ponadto podkreślono znaczenie supresji ektopii komorowej u pacjentów z funkcją skurczową na tyle słabą, aby zlecić implantację defibrylatora kardiowertera (ICD) w zapobieganiu pierwotnemu., U pacjentów z dużymi obciążeniami pozamacicznymi, którzy spełniali kryteria implantacji ICD, ICD zostało wstrzymane i zamiast tego poddano ablację komorową ektopową. Obserwowano je po 6 i 12 miesiącach. Badacze stwierdzili, że po 12 miesiącach LVEF zwiększył się z wartości wyjściowej 28% ± 4% do 42% ± 12% po 12 miesiącach po ablacji PVC.Podkreśla to konieczność rozważenia ablacji PCW u pacjentów ze wskazaniem do ICD oraz możliwości odzyskania LVEF, tak że wskazanie do implantacji ICD można ponownie ocenić po 12 miesiącach.

,20 zbadano dalej związek między obciążeniem PCW a dysfunkcją mięśnia sercowego. Przebadano uczestników z prawidłową LVEF i bez niewydolności serca w wywiadzie; 1 139 losowo przydzielono do 24-godzinnego ambulatoryjnego monitorowania EKG. Wykonano echokardiografię początkową, a po 5 latach 842 uczestników poddano powtórnej echokardiografii. W okresie badania wykazano, że dwukrotne zwiększenie obciążenia PCW w stosunku do wartości wyjściowych było związane ze statystycznie istotnymi większymi szansami zmniejszenia LVEF., U pacjentów z rozpoznaną dysfunkcją skurczową i większym obciążeniem ektopii komorowej stwierdzono większą częstość występowania zastoinowej niewydolności serca (HR: 1,08; 95% CI: 1,03–1,17), a większe obciążenia ektopii komorowej były również związane ze zwiększoną śmiertelnością.Stosowanie ambulatoryjnych monitorów w wielu badaniach znajduje odzwierciedlenie w praktyce klinicznej, ponieważ pacjenci są często monitorowani przez 24 lub 48 godzin. Loring et al.Wykazano, że 75% pacjentów, u których stężenie PCW wynosi ≥20%, zrobi to w ciągu 24 godzin od monitorowania., Jednak tylko 53% pacjentów, którzy osiągnęli obciążenie PVC 10% zrobił to w tym samym 24-godzinnym przedziale czasowym.W ciągu 14 dni monitorowania wydajność nadal wzrastała, pozostawiając tym samym możliwość, że prawie połowa tej 10% grupy obciążeń PCW może pozostać niezauważona w ciągu 24-godzinnego okresu monitorowania.

zwiększona aktywność ektopowa komorowa jest często obserwowana podczas testów wysiłkowych; jednak jej znaczenie kliniczne jest słabo poznane. Określenie związku między niekorzystnymi skutkami a częstością PVC wywołanego wysiłkiem fizycznym okazało się trudne. Schweikert i in.,Zgłaszano większe wady perfuzji talu z większymi obciążeniami pozamacicznymi, ale nie wykazano, aby wyniki te odpowiadały nasileniu angiograficznemu choroby.Inne badania sugerują, że chociaż nie istnieje związek przyczynowy między ektopią wywołaną wysiłkiem fizycznym a chorobą wieńcową, może to być markerem zwiększonego ryzyka arytmii komorowej wywołanej wysiłkiem fizycznym.23

24 wykonało testy wysiłkowe u 6106 bezobjawowych ochotników płci męskiej i zmierzyło obciążenie komorowe ektopowe., Nadmierna aktywność ektopowa komór została zdefiniowana jako>10% wszystkich depolaryzacji komór podczas 30-sekundowego zapisu EKG lub przebiegu ≥2 kolejnych PCW. U 138 uczestników stwierdzono częstą ektopię komorową i w ciągu 23 lat obserwacji obserwowano zwiększone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych(ryzyko względne: 2,67; 95% CI: 1,76–4,07).

25 retrospektywnie zbadało dużą kohortę 29 244 pacjentów, którzy wcześniej przeszli testy wysiłkowe., Częstą ektopię komorową zdefiniowano jako >7 PCV na minutę lub obecność bigeminy, trigeminy, częstoskurczu komorowego lub migotania. Częstą ektopię komorową stwierdzono u 3% osób podczas wysiłku fizycznego i 2% podczas rekonwalescencji. Podczas średniej obserwacji po zakończeniu leczenia wynoszącej 5,3 roku, częsta aktywność pozamaciczna komór podczas rekonwalescencji była związana z większym odsetkiem zgonów w porównaniu z ektopią obserwowaną podczas ćwiczeń fizycznych (11% w porównaniu z 5%; HR: 2,4; 95% CI: 2,0–2,9; p<0,001)., Ocenę LVEF przeprowadzono na 6421 uczestnikach, a u większego odsetka pacjentów z ektopią komorową podczas rekonwalescencji LVEF wynosił<40% (27% w porównaniu z 18%).

Morshedi-Meibodi et al.26 retrospektywnie zbadano aktywność ektopową komór u 2885 osób, które przeszły testy wysiłkowe w ramach badania Framingham offspring. Ich definicja nadmiernego obciążenia komorowego ektopowego różniła się od Jouven et al.”s24, ponieważ tylko 0,1% uczestników spełniłoby wymaganą normę., Zamiast tego wykorzystali model oparty na medianie liczby ektopii komorowych mierzonej u uczestników podczas ćwiczeń, która była jedną ektopią co 4,5 minuty (0,22 ektopii/minutę), a nadmierna aktywność zaobserwowano u 792 (27%) uczestników. Ich pierwszorzędowym punktem końcowym była „ciężka” choroba sercowo-naczyniowa, do której należały objawy dławicy piersiowej, zawał mięśnia sercowego i nagła śmierć sercowa. Stwierdzono, że nie ma związku między wysokim obciążeniem PCW a którymkolwiek z „twardych” punktów końcowych chorób układu krążenia; jednakże w okresie obserwacji trwającym 15 lat odnotowano wzrost śmiertelności z powodu wszystkich przyczyn choroby.,

dyskusja

AF i trzepotanie przedsionków to najczęstsze arytmie związane z udarem niedokrwiennym. Istnieje obecnie coraz więcej dowodów potwierdzających związek między aktywnością pozamaciczną przedsionków i rozwojem arytmii przedsionkowych. Osoby z dużym obciążeniem pozamacicznym przedsionków są bardziej narażone na udar i śmierć, prawdopodobnie z powodu współistniejącego AF. U pacjentów z AF i 2 punktami CHA2DS2VASc ryzyko udaru wynosi 2,2% w skali roku i należy odpowiednio stosować leki przeciwzakrzepowe, o ile nie są przeciwwskazane., Dane przedstawione w niniejszym przeglądzie sugerują, że osoby z dużym obciążeniem PAC wynoszącym >30 na godzinę i wynikiem CHA2DS2VASc wynoszącym dwa punkty również mają zwiększone ryzyko udaru mózgu. Konieczne są randomizowane badania kliniczne w celu oceny, czy antykoagulacja (i związane z nią ryzyko), zahamowanie ektopii przedsionków lub modyfikacja innych czynników ryzyka zmniejszają ryzyko udaru u pacjentów z dużym obciążeniem PAC. Kliniczne podejrzenie niezdiagnozowanego AF powinno być większe u pacjentów z wysokim wynikiem CHA2DS2VASc, obciążeniem pozamacicznym przedsionków ≥30 / godzinę lub epizodem ≥20 PAC., Dłuższe okresy ambulatoryjnego monitorowania, w tym implantacja rejestratorów pętli, mogą zwiększyć ryzyko zdiagnozowania bezobjawowego AF.27

aż 50% przypadków zastoinowej niewydolności serca jest oznakowanych jako idiopatyczne, jednak wiele z nich może być wtórnych do nadmiernej aktywności pozamacicznej komór.28 w metaanalizie, Zang et al.29 wykazały poprawę w LVEF po ablacji PVC. Średnie obciążenie PCW, o którym mowa w przypadku ablacji, wynosiło 24,0%, a ogólny wzrost LVEF po ablacji wyniósł 7,7%.,Pacjentów z dużym obciążeniem PCW należy zatem rozważyć do regularnej oceny echokardiograficznej, a pacjentów, u których występuje pogorszenie LVEF, należy ocenić pod kątem leczenia ablacją cewnika. Znaczenie obciążenia pozamacicznego podczas badań wysiłkowych lub w okresie rekonwalescencji nie jest jeszcze znane. Dane sugerują związek ze śmiertelnością wszystkich przyczyn w długich okresach obserwacji, ale nie ma aktualnych dowodów sugerujących, że tłumienie PVC w tym otoczeniu byłoby korzystne., W związku z tym ablacja cewnika PCW w tym otoczeniu jest obszarem nieprzetestowanym, a u pacjentów z objawami klinicyści mogą najpierw chcieć zastosować mniej inwazyjne podejście, takie jak terapia przeciwarytmiczna.

wnioski

większe obciążenia PAC są związane z większym ryzykiem rozwoju AF. Wysoka częstotliwość PVC jest związana ze zmniejszeniem LVEF i późniejszą niewydolnością serca, która może być odwracalna po ablacji. We wszystkich przypadkach dłuższe okresy monitorowania pozwalają na uzyskanie większej ilości informacji i lepsze przewidywanie pacjentów o wyższym ryzyku., Dłuższe okresy monitorowania wynoszące ≤2 tygodnie powinny stać się powszechne.