Living Will

Advance Directive: Treatment Preferences („Living Will”) – masz prawo użyć dyrektywy advance, aby powiedzieć, co chcesz o przyszłych problemach leczenia podtrzymującego życie., Pozwala Ci decydować o procedurach podtrzymujących życie w trzech sytuacjach: gdy śmierć z powodu stanu nieuleczalnego jest nieuchronna pomimo zastosowania procedur podtrzymujących życie; Stan stałej nieświadomości zwany uporczywym stanem wegetatywnym; i stan końcowy, który jest zaawansowanym, postępowym i nieuleczalnym stanem powodującym całkowitą fizyczną zależność. Użytkownik może wypełnić wszystkie lub tylko część formularzy, których używa. Można również stosować różne formy.,

1. preferencja w przypadku stanu terminala

(Jeśli chcesz podać swoje preferencje, tylko pierwszą. Jeśli nie chcesz tutaj podawać preferencji, przejdź przez całą sekcję.)

jeśli lekarze zaświadczą, że moja śmierć z powodu choroby terminalnej jest nieuchronna, nawet jeśli stosowane są procedury podtrzymujące życie:

_ _ _ _ _ _ 1. Zapewnij mi wygodę i pozwól, aby doszło do naturalnej śmierci. Nie chcę żadnych interwencji medycznych, które mogłyby przedłużyć moje życie. Nie chcę otrzymywać żywienia i płynów rurką lub innymi środkami medycznymi.

lub

_ _ _ _ _ 2., Zapewnij mi wygodę i pozwól, aby doszło do naturalnej śmierci. Nie chcę, aby interwencje medyczne były używane, aby przedłużyć moje życie. Jeśli jednak nie jestem w stanie przyjąć wystarczającej ilości pożywienia doustnie, chcę otrzymywać odżywianie i płyny rurką lub innymi środkami medycznymi.

lub

_ _ _ _ _ 3. Staraj się przedłużyć moje życie tak długo, jak to możliwe, wykorzystując wszystkie dostępne interwencje, które w rozsądnej ocenie medycznej zapobiegłyby lub opóźniłyby moją śmierć. Jeśli nie jestem w stanie przyjąć wystarczającej ilości pożywienia doustnie, chcę otrzymywać odżywianie i płyny rurką lub innymi środkami medycznymi.,

1. preferencja w przypadku uporczywego stanu wegetatywnego

(Jeśli chcesz podać swoje preferencje, tylko początkowe. Jeśli nie chcesz tutaj podawać preferencji, przejdź przez całą sekcję.)

jeśli moi lekarze zaświadczą, że jestem w uporczywym stanie wegetatywnym, to znaczy, że nie jestem świadomy i nie jestem świadomy siebie lub swojego środowiska lub nie jestem w stanie wchodzić w interakcje z innymi, i nie ma rozsądnych oczekiwań, że kiedykolwiek odzyskam świadomość:

_ _ _ _ _ 1. Zapewnij mi wygodę i pozwól, aby doszło do naturalnej śmierci., Nie chcę żadnych interwencji medycznych, które mogłyby przedłużyć moje życie. Nie chcę otrzymywać żywienia i płynów rurką lub innymi środkami medycznymi.

lub

_ _ _ _ _ 2. Zapewnij mi wygodę i pozwól, aby doszło do naturalnej śmierci. Nie chcę, aby interwencje medyczne były używane, aby przedłużyć moje życie. Jeśli jednak nie jestem w stanie przyjąć wystarczającej ilości pożywienia doustnie, chcę otrzymywać odżywianie i płyny rurką lub innymi środkami medycznymi.

lub

_ _ _ _ _ 3., Staraj się przedłużyć moje życie tak długo, jak to możliwe, wykorzystując wszystkie dostępne interwencje, które w rozsądnej ocenie medycznej zapobiegłyby lub opóźniłyby moją śmierć. Jeśli nie jestem w stanie przyjąć wystarczającej ilości pożywienia doustnie, chcę otrzymywać odżywianie i płyny rurką lub innymi środkami medycznymi.

1. preferencja w przypadku warunku końcowego

(Jeśli chcesz podać swoje preferencje, tylko początkowe. Jeśli nie chcesz tutaj podawać preferencji, przejdź przez całą sekcję.,)

jeśli moi lekarze zaświadczą, że jestem w stanie końcowym, czyli stanie nieuleczalnym, który będzie trwał aż do śmierci i który już spowodował utratę zdolności i całkowitą zależność fizyczną:

_ _ _ _ _ _ 1. Zapewnij mi wygodę i pozwól, aby doszło do naturalnej śmierci. Nie chcę żadnych interwencji medycznych, które mogłyby przedłużyć moje życie. Nie chcę otrzymywać żywienia i płynów rurką lub innymi środkami medycznymi.

lub

_ _ _ _ _ 2. Zapewnij mi wygodę i pozwól, aby doszło do naturalnej śmierci. Nie chcę, aby interwencje medyczne były używane, aby przedłużyć moje życie., Jeśli jednak nie jestem w stanie przyjąć wystarczającej ilości pożywienia doustnie, chcę otrzymywać odżywianie i płyny rurką lub innymi środkami medycznymi.

lub

_ _ _ _ _ 3. Staraj się przedłużyć moje życie tak długo, jak to możliwe, wykorzystując wszystkie dostępne interwencje, które w rozsądnej ocenie medycznej zapobiegłyby lub opóźniłyby moją śmierć. Jeśli nie jestem w stanie przyjąć wystarczającej ilości pożywienia doustnie, chcę otrzymywać odżywianie i płyny rurką lub innymi środkami medycznymi.

1. ulga w bólu

bez względu na Mój stan, daj mi lekarstwo lub inne leczenie, które potrzebuję, aby złagodzić ból.,

1. w przypadku ciąży

(nieobowiązkowo, tylko dla kobiet w wieku rozrodczym; formularz ważny, jeśli pozostawiono pusty)

Jeśli jestem w ciąży, moja decyzja dotycząca zabiegów podtrzymujących życie zmienia się w następujący sposób:
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

1. efekt podanych preferencji
   (przeczytaj uważnie oba te stwierdzenia. Potem tylko inicjał.)

_ _ _ _ _ 1., Zdaję sobie sprawę, że nie mogę przewidzieć wszystkiego, co może się wydarzyć po tym, jak Nie będę mógł sam decydować. Moje określone preferencje mają kierować tym, kto podejmuje decyzje w moim imieniu i moich dostawców opieki zdrowotnej, ale upoważniam ich, aby byli elastyczni w stosowaniu tych oświadczeń, jeśli uważają, że byłoby to w moim najlepszym interesie.

lub

_ _ _ _ _ 2. Zdaję sobie sprawę, że nie mogę przewidzieć wszystkiego, co może się wydarzyć po tym, jak Nie będę mógł sam decydować., Mimo to chcę, aby ktokolwiek podejmuje decyzje w moim imieniu i moich dostawców opieki zdrowotnej postępował zgodnie z moimi określonymi preferencjami dokładnie tak, jak napisano, nawet jeśli uważają, że jakaś alternatywa jest lepsza.

podpisy i świadkowie

podpisując się poniżej jako Zgłaszający, zaznaczam, że jestem emocjonalnie i psychicznie kompetentny do dokonania tej dyrektywy i że rozumiem jej cel i skutek. Rozumiem również, że niniejszy dokument zastępuje wszelkie podobne wcześniejsze dyrektywy, które mogłem wypełnić przed tą datą.,

podpis zgłaszającego _________________________ Data ____________________

Drukuj nazwę __________

Zgłaszający podpisał lub potwierdził podpisanie tego dokumentu w mojej obecności i, na podstawie osobistych obserwacji, wydaje się być emocjonalnie i psychicznie kompetentny do dokonania tej wstępnej dyrektywy.

podpis świadka _________________________ Data ____________________

Drukuj nazwę ________________________________

podpis świadka _________________________ Data ____________________

Drukuj nazwę ________________________________