hemothorax (Polski)
Hemothorax
| DRG Category: | 165 |
| Mean LOS: | 4.1 days |
| Description: | SURGICAL: Major Chest Procedures Without CC or Major CC |
| DRG Category: | 186 |
| Mean LOS: | 6.4 days |
| Description: | MEDICAL: Pleural Effusion With Major CC |
| DRG Category: | 199 |
| Mean LOS: | 7.,8 dni |
| opis: | Medycyna: odma opłucnowa z główną CC |
Hemothorax, nagromadzenie krwi w przestrzeni opłucnej, wpływa na dotlenienie, wentylację i stabilność hemodynamiczną. Utlenowanie ma wpływ, ponieważ nagromadzenie krwi wywiera nacisk na struktury płucne, co prowadzi do zapaści pęcherzyków płucnych, zmniejszonej powierzchni wymiany gazowej i upośledzonej dyfuzji tlenu z pęcherzyków płucnych do krwi. Wentylacja jest również osłabiona, ponieważ gromadząca się krew zajmuje miejsce gazu w płucach., Niestabilność hemodynamiczna występuje, gdy zwiększa się krwawienie w przestrzeni opłucnej i zmniejsza się objętość naczyniowa. Odma opłucnowa, lub powietrza w jamie opłucnej, często towarzyszy krwiak.
krwotok może wystąpić w wyniku skaleczeń miąższu płucnego, skaleczeń tętnicy międzyżebrowej lub zaburzeń unaczynienia płuc lub oskrzeli. Niskie ciśnienie płucne i tromboplastyna w płucach mogą pomóc w samoistnym tamponowaniu ran miąższowych. Powikłania krwiaka obejmują wstrząs hipowolemiczny, wykrwawienie, niewydolność narządów, zatrzymanie krążenia i śmierć., Niektórzy eksperci definiują krwiak tylko wtedy, gdy hematokryt jest większy niż 50%, w porównaniu do krwawego wysięku opłucnowego, ale większość nie rozróżnia tych dwóch warunków.
przyczyny
około 150 000 osób umiera w Stanach Zjednoczonych każdego roku z powodu krwiak, a większość jest spowodowana tępym urazem z wypadków samochodowych (MVC), napaści i upadki lub przez penetrację urazu z noży lub ran postrzałowych. Co czwarty pacjent z urazem klatki piersiowej ma krwiak opłucnej., Inne przyczyny to chirurgia klatki piersiowej, zawał płuc, rozwarstwienie tętniaków klatki piersiowej, guzy i leczenie przeciwzakrzepowe.
uwarunkowania genetyczne
krwiak może występować częściej u osób z zaburzeniami krzepnięcia lub krwawienia.
względy dotyczące płci, etniczności/rasy i długości życia
Hemothorax z urazu występuje zarówno w populacji pediatrycznej, jak i dorosłych. Ponieważ uraz jest główną przyczyną śmierci w pierwszych czterech dekadach życia, hemothorax jest najczęściej postrzegane u dzieci i młodych dorosłych., Ponieważ często mają mniej mechanizmów kompensacyjnych, aby zareagować na uraz, osoby starsze z takim urazem mają wyższy wskaźnik powikłań i śmierci. Więcej mężczyzn niż kobiet doznaje obrażeń każdego roku, ale nie są znane względy etniczne ani rasowe.
globalne względy zdrowotne
szczególnie w odniesieniu do urazów klatki piersiowej, MVC są główną przyczyną urazów i występują najczęściej u mężczyzn w wieku od 14 do 30 lat., Według Światowej Organizacji Zdrowia upadki z wysokości poniżej 5 metrów są główną przyczyną urazów na całym świecie, ale szacuje się, że tylko niewielki procent z nich jest związany z urazem klatki piersiowej. W obszarach walk cywilnych i Politycznych i wojny, obrażenia balistyczne i rany kłute w klatce piersiowej również powodują krwiak opłucnej.
ocena
Historia
ustalenie historii urazu. Jeśli pacjent został postrzelony, poproś sanitariuszy o informacje balistyczne, w tym kaliber broni i zasięg, z którego osoba została postrzelona., Jeśli pacjent był w MVC, określić rodzaj pojazdu( ciężarówka, motocykl, samochód); prędkość pojazdu; położenie ofiary w samochodzie (kierowca lub pasażer); oraz ewentualne zastosowanie środków bezpieczeństwa. Określić, czy pacjent miał niedawno szczepienie przeciw tężcowi. Jeśli pacjent może komunikować się, określić lokalizację bólu w klatce piersiowej i czy pacjent doświadcza duszności. Jeśli nie ma urazu klatki piersiowej, ustalić historię innych czynników ryzyka. Określić, czy pacjent przeszedł operację klatki piersiowej lub leczenie przeciwzakrzepowe., Ustalić historię zawału płucnego, rozwarstwienia tętniaka piersiowego lub guza.
badanie fizykalne
najczęstszymi objawami są ból w klatce piersiowej i duszność, ale objawy różnią się w zależności od charakteru urazu i ilości krwawienia. Wstępna ocena koncentruje się na ocenie adekwatności dróg oddechowych, oddychania i krążenia pacjenta, a także stanu neurologicznego. Pacjent powinien być całkowicie rozebrany do dokładnej oceny wzrokowej., Wstępna ocena, lub badanie podstawowe, jest wypełniana przez zespół resuscytacji urazowej i może wystąpić jednocześnie z interwencjami ratującymi życie w razie potrzeby.
badanie wtórne, wykonywane po ustabilizowaniu się stanu zagrożenia życia, obejmuje szeregowe czynności życiowe oraz pełną ocenę od stóp do głów. Oceń pacjenta na patent dróg oddechowych. Zanotuj częstość oddechów, wzorzec oddechowy i dźwięki płuc co godzinę. Obserwuj oddech pacjenta; dotknięta strona klatki piersiowej może się rozszerzać i usztywniać, podczas gdy strona nienaruszona wzrasta., Osłuchiwanie dla dźwięków płuc; utrata dźwięków oddechowych jest dowodem zapadnięcia się płuc. Percuss płuca; krew w przestrzeni opłucnej daje otępienie. Zauważ objawy niewydolności oddechowej; pacjent może wydawać się niespokojny, niespokojny, nawet stuporous, i sinice. Jeśli pacjent ma rurkę w klatce piersiowej, monitoruj jej funkcjonowanie, ilość utraty krwi, integralność systemu i obecność wycieków powietrza.
zbadaj obszar klatki piersiowej, w tym przednią klatkę piersiową, tylną klatkę piersiową i pachowe, pod kątem stłuczeń, otarć, krwiaków i ran penetrujących., Zauważ, że nawet małe rany penetrujące mogą zagrażać życiu, jeśli struktury życiowe są perforowane. Obserwuj uważnie bladość, ciśnienie krwi i tętno, zauważając wczesne oznaki wstrząsu lub masywnego krwawienia, takie jak spadające ciśnienie tętnicze, wzrost tętna i opóźnione napełnianie naczyń włosowatych.
psychospołeczne
pacjent może być przestraszony lub paniczny z powodu trudności w oddychaniu i intensywnego bólu. Bieżąca ocena strategii radzenia sobie z pacjentem i rodziną pomaga w planowaniu i ocenie interwencji., Zauważ, że około połowa wszystkich urazów związanych jest z alkoholem i innymi narkotykami nadużywania. Oceń wzorce picia i zażywania narkotyków przez pacjenta.,
Najważniejsze cechy diagnostyczne
| Test | wynik prawidłowy | nieprawidłowość ze stanem | Wyjaśnienie | RTG klatki piersiowej | płuca wypełnione powietrzem | nieprzezroczystość w okolicy krwawienia i zapaści płuc; rozmyty kąt costofrenic; może wykazywać poszerzenie śródpiersia i przestrzeni międzyżebrowych z depresją przepony | określa lokalizację i zakres zapadnięcia płuc i nagromadzenia płynów |
|---|---|---|---|
| morfologia krwi | krwinki czerwone: 4-6.,krwotok | określa zakres utraty krwi; zauważ, że to trwa 2 godziny dla krwotoku być odzwierciedlone w spada hemoglobiny i hematokrytu po urazie | |
| tomografia komputerowa | płuca wypełnione powietrzem z prawidłową strukturą płuc | miejscowe gromadzenie krwi | określa lokalizację i zakres zapadnięcia płuc i nagromadzenia płynów, jeśli ustalenia z klatki piersiowej rentgenowskie są niepewne; pomocne w identyfikacji miejscowe pobranie krwi |
| gazy krwi tętniczej | PaO2: 80-100 mm Hg; PaCO2: 35-45 mm Hg; sao2: 95% -100%; pH: 7.,35–7.,tion; stan układu oddechowego: wymiana gazowa; zachowanie kontroli objawów; poziom komfortu; stan zakażenia; zdolność poznawcza
interwencjezarządzanie drogami oddechowymi; wstawianie i stabilizacja dróg oddechowych; odsysanie dróg oddechowych; sztuczne zarządzanie drogami oddechowymi; tlenoterapia; monitorowanie dróg oddechowych; pomoc wentylacyjna; monitorowanie czynności życiowych planowanie i realizacjaWspółpracaleczenie krwiakówki koncentruje się na stabilizacji stanu pacjenta poprzez utrzymywanie dróg oddechowych i oddychanie, zatrzymywanie krwawienia, opróżnianie krwi z jamy opłucnej i ponowne rozszerzenie płuc., Łagodne przypadki krwiaka mogą ustąpić w ciągu 10 dni do 2 tygodni, wymagając jedynie obserwacji w celu dalszego krwawienia. Cięższe przypadki krwiak opłucnej (krwotok, który powstaje z tętnic lub dużych naczyń hilar) zazwyczaj wymagają agresywnej interwencji chirurgicznej. Autotransfuzja, system, który pozwala krwi usuniętej z jamy opłucnej, aby być zwrócone pacjentowi dożylnie, jest przydatna w początkowym leczeniu pacjenta z krwiak opłucnej. Reinfuzja przelanej krwi z urazu klatki piersiowej może być dokonana za pomocą różnych technik. Znaczna utrata krwi może prowadzić do wstrząsu hipowolemicznego., torakostomia rurkowa jest leczeniem z wyboru w przypadku krwiakówki; około 80% penetrujących i tępych urazów może być skutecznie zarządzanych za pomocą tej procedury. Krwiak opłucnej o objętości od 500 do 1500 mL, który nie utrzymuje krwawienia, można zarządzać za pomocą samej rurki do klatki piersiowej. Masywny krwiak opłucnej o początkowej objętości od 1500 do 2000 mL lub taki, który nadal krwawi od 100 do 200 mL na godzinę po 6 godzinach jest wskazaniem do formalnej torakotomii. Umieszczenie więcej niż jednej rurki klatki piersiowej może być konieczne, aby odpowiednio spuścić krwiak opłucnej., Po zakończeniu procedury, powtarzające się RTG klatki piersiowej pomaga zidentyfikować położenie rurki klatki piersiowej i określa wyniki ewakuacji krwiak opłucnej. Jeśli drenaż nie jest kompletny, może być konieczne umieszczenie innych rur drenażowych. Preferowaną procedurą do przeprowadzenia ewakuacji przestrzeni opłucnej w tej sytuacji jest video-assisted thoracic surgery (VATS) procedura operacyjna. torakotomia awaryjna przy łóżku może być konieczna w przypadku powstania masywnego krwiaka opłucnowego z towarzyszącą niestabilnością hemodynamiczną., Podejście to jest lewym nacięciem przednio-bocznym i jest zarezerwowane dla pacjentów, którzy znajdują się w sytuacji zagrożenia życia. Formalna torakotomia wykonywana na sali operacyjnej jest wykonywana przez różne nacięcia. Po uzyskaniu ekspozycji miąższ płuc i struktury naczyniowe, w tym wielkie naczynia, mogą być oceniane i naprawiane., |
chronić przed lub zwalczać infekcje bakteryjne | |
| leki przeciwbólowe | różni się od leku | siarczan morfiny IV zapewnia kontrolę bólu i może być odwrócony naloksonem, jeśli wystąpią powikłania | zmniejszyć ból, aby zwiększyć mobilność |
inne leki: niektórzy eksperci zalecają doopleuralne wkraplanie środków fibrynolitycznych, takich jak streptokinaza lub urokinaza, aby usunąć resztkowy krwiak opłucnej, jeśli drenaż przewodu piersiowego jest niewystarczający., Pacjenci ze znacznym urazem klatki piersiowej powodującym krwiak może skorzystać przez umieszczenie zewnątrzoponowego cewnika do leczenia bólu. Dawkę uzupełniającą tężca podaje się pacjentom z urazem klatki piersiowej, u których szczepienie w wywiadzie wskazuje na taką potrzebę lub u których wywiad jest niedostępny.
niezależna
najbardziej krytyczną interwencją pielęgniarską jest utrzymanie dróg oddechowych, oddychania i krążenia (ABCs). Mieć dostępną tacę intubacyjną w przypadku konieczności intubacji intubacyjnej i wentylacji mechanicznej. Utrzymuj działające ssanie dotchawicze również przy łóżku., Jeśli pacjent jest hemodynamicznie stabilny, Ustaw pacjenta na pełną ekspansję płuc, używając pozycji pół-Fowlera z ramionami uniesionymi na poduszkach. Ponieważ kręgosłup szyjny jest zagrożony po urazie, utrzymuj ustawienie ciała i zapobiegaj zgięciu i wyprostowaniu za pomocą kołnierza szyjnego lub innych strategii podyktowanych protokołami obsługi urazów.
jeśli pacjent jest niestabilny hemodynamicznie, należy rozważyć alternatywne pozycje, ale nigdy nie narażać na ryzyko adekwatności dróg oddechowych i oddychania., Gdy pacjent ma niewystarczające krążenie, należy rozważyć umieszczenie pacjenta płasko z nogami uniesionymi, jeśli drogi oddechowe i oddychanie są odpowiednie (zwykle, gdy pacjent jest intubowany i na wentylacji mechanicznej). Pozycja Trendelenburga nie jest zalecana, ponieważ może zwiększać ogólnoustrojowy opór naczyniowy i zmniejszać pojemność minutową serca u niektórych pacjentów, zakłócać wypadanie klatki piersiowej poprzez przesuwanie zawartości brzucha w górę i zwiększać ryzyko aspiracji.
nawiązać odpowiednią komunikację. Pacjent może być bardzo niespokojny, nawet bojaźliwy, z kilku powodów., Jeśli krwiak jest wynikiem urazu klatki piersiowej, sam uraz jest nieoczekiwany i prawdopodobnie dość przerażający. Pacjent odczuwa ból i może nie otrzymywać środków uspokajających lub przeciwbólowych, dopóki stan płuc nie ustabilizuje się. Pacjent może mieć niski poziom tlenu, co prowadzi do niepokoju i niepokoju. Pozostań przy pacjencie przez cały czas i zapewnij go do czasu ustabilizowania ABCs.
praktyka oparta na dowodach i Polityka zdrowotna
- retrospektywny przegląd 6746 przyjęć na oddział intensywnej terapii (ICU) ujawnił 53 przypadki incydentów krwiak opłucnej (0.,79%), z czego 75,5% było związanych z zabiegiem (najczęściej toracenteza i torakostomia z rurki piersiowej).
- większość pacjentów została przyjęta na OIOM z powodu wstrząsu septycznego (45,3%) lub niewydolności oddechowej (39,6%), z przewlekłą chorobą nerek będącą najczęstszą współistniejącą chorobą (77,4%).
- 28-dniowa śmiertelność wystąpiła u 35,8% pacjentów. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) był znamiennie niższy (średnio 1,33 w porównaniu do 2,16; p = 0,018) wraz ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny (średnie zmniejszenie o 2,36 g/dL w porównaniu do 3,53 g/dL; p = 0.,019) wśród pacjentów, którzy przeżyli w porównaniu z pacjentami, którzy nie przeżyli.,n, odpowiedź na interwencje
- odpowiedź na leczenie: Wkładanie rurki klatki piersiowej—rodzaj i ilość drenażu, obecność wycieku powietrza, obecność lub brak crepitus, ilość ssania, obecność skrzepów, odpowiedź na resuscytację płynów; odpowiedź na leczenie chirurgiczne
- powikłania: krwotok (trwające krwawienie), infekcja (gorączka, drenaż rany), nieodpowiednia wymiana gazowa (niepokój, upuszczanie SaO2)
wypisywanie i wytyczne opieki zdrowotnej w domu
upewnij się, że pacjent i rodzina zrozumieć wszelkie leki przeciwbólowe przepisane, w tym dawkowanie, droga, działania i skutki uboczne., Sprawdź z pacjentem wszystkie wizyty kontrolne, które są ustawione. Follow-up często obejmuje rentgenowskie klatki piersiowej i analizy gazu krwi tętniczej, jak również badanie fizykalne. Jeśli uraz był związany z alkoholem, zbadaj wzór picia u pacjenta. Jeśli uraz był związany z alkoholem, wyjaśnij związek między urazem a alkoholem, podając fakty bez osądzania. Jeśli uważasz, że pacjent jest problemem lub uzależnionym pijącym, skieruj ją lub go do zaawansowanej pielęgniarki praktyki lub doradcy alkoholowego., Naucz pacjenta, kiedy powiadomić lekarza o powikłaniach, takich jak objawy infekcji, niezagojona rana, lub lęk i niezdolność do radzenia sobie. Podaj pacjentowi numer telefonu do podstawowej opieki zdrowotnej, kliniki urazowej lub zaawansowanej pielęgniarki.
