Kliknij, aby uzyskać dużą wersję

alkoholowe zapalenie wątroby występuje zwykle po ponad 10 latach regularnego spożywania ciężkiego alkoholu; pacjenci zazwyczaj mają niedawny początek żółtaczki (po lewej), wodobrzusze i proksymalną utratę mięśni.

przypadek

53-letni mężczyzna z historią codziennego zażywania alkoholu ma tydzień żółtaczki. Jego ciśnienie krwi wynosi 95/60 mmHg, puls 105/minutę i temperatura 38,0°C., Badanie ujawnia żółtaczkę, wodobrzusze i powiększoną, delikatną wątrobę. Bilirubina wynosi 9 mg/dl, AspAT 250 J. M./dL, alat 115 J. M./dL, czas protrominy 22 sekundy, INR 2,7, kreatynina 0,9 mg/dL, a liczba leukocytów 15 000 / cu mm z 70% neutrofilami. Przyjmuje się go z rozpoznaniem ostrego alkoholowego zapalenia wątroby. Jak powinien być traktowany?

Tło

Hospitaliści często spotykają pacjentów, którzy używają alkoholu i mają nieprawidłowe wyniki badań wątroby., Regularne, ciężkie spożycie alkoholu jest związane z różnymi formami chorób wątroby, w tym stłuszczenie wątroby, zapalenie, zwłóknienie wątroby i marskość wątroby. Termin „alkoholowe zapalenie wątroby” opisuje cięższą postać choroby wątroby związanej z alkoholem, związaną ze znaczną śmiertelnością krótkotrwałą.

alkoholowe zapalenie wątroby występuje zazwyczaj po ponad 10 latach regularnego zażywania ciężkiego alkoholu; średnie spożycie w jednym badaniu wynosiło 100 g / dobę (równowartość 10 napojów dziennie).1 typowy pacjent ma niedawny początek żółtaczki, wodobrzusza i proksymalnej utraty mięśni., Gorączka i leukocytoza również są powszechne, ale powinny skłonić do oceny infekcji, zwłaszcza spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej. Biopsja wątroby u tych pacjentów pokazuje stłuszczenie, powiększenie hepatocytów zawierających eozynofilowe włączenie (Mallory) ciała, i wybitny neutrofilowe infiltracji komórek zapalnych. Ze względu na dokładność diagnozy klinicznej, biopsja rzadko jest wymagana, zamiast tego opierając się na cechach klinicznych i laboratoryjnych do diagnozy (patrz Tabela 1, poniżej).

kliknij na dużą wersję

Tabela 1., Typowe kliniczne i laboratoryjne cechy alkoholowego zapalenia wątroby

rokowanie można określić za pomocą modeli predykcyjnych. Najbardziej rozpowszechnione są Model Dla schyłkowego stadium choroby wątroby (MELD) i dyskryminacyjny wynik Maddreya (patrz Tabela 2). Kilka stron internetowych umożliwia szybkie obliczanie tych wyników i zapewnia szacowaną śmiertelność 30-dniową lub 90-dniową. Wyniki te mogą być wykorzystane do prowadzenia terapii.

kliknij na dużą wersję

Tabela 2., Wspólne systemy punktacji stosowane do przewidywania rokowania w alkoholowym zapaleniu wątroby

przegląd danych

jak hospitaliści powinni leczyć tę poważną chorobę? Literatura oparta na dowodach potwierdzających skuteczność leczenia alkoholowego zapalenia wątroby jest ograniczona, a opinie ekspertów czasami są sprzeczne.

wykazano, że abstynencja poprawia przeżycie we wszystkich stadiach choroby wątroby związanej z alkoholem.2 można to osiągnąć poprzez przyjęcie tej populacji pacjentów do szpitala., Dostępne są liczne interwencje i terapie zwiększające prawdopodobieństwo kontynuacji abstynencji po wypisie (patrz Tabela 3).

kliknij na dużą wersję

Tabela 3. Uwagi dotyczące leczenia alkoholowego zapalenia wątroby

wsparcie żywieniowe. Niedożywienie białkowo-kaloryczne obserwuje się nawet u 90% pacjentów z marskością wątroby.,3 przyczyną niedożywienia u tych pacjentów jest zmniejszenie spożycia kalorii, zaburzenia metaboliczne towarzyszące chorobom wątroby oraz niedobory mikroelementów i witamin. Wielu z tych pacjentów polega prawie wyłącznie na alkoholu do spożycia kalorii; przyczynia się to do wyczerpania potasu, co jest często postrzegane. Po przyjęciu pacjenci ci są często oceniani pod kątem innych stanów (takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego i zmieniony stan psychiczny), które wymagają, aby być NPO przez noc, co dodatkowo zakłóca ich niedożywienie., W wieloośrodkowym badaniu wykazano, że wspomaganie żywienia dojelitowego wiąże się ze zmniejszeniem powikłań zakaźnych i poprawą rocznej śmiertelności.4

Małe dane kliniczne potwierdzają konkretne zalecenia dotyczące ilości wsparcia żywieniowego. American College of Gastroenterology (ACG) zaleca od 35 kalorii / kg do 40 kalorii / kg masy ciała dziennie i spożycie białka od 1,2 g / kg do 1,5 g / kg dziennie.5 u przeciętnego, 70-kg pacjenta, jest to od 2450 do 2800 kalorii dziennie., U pacjentów, którzy nie są w stanie zaspokoić tych potrzeb żywieniowych przez usta, można stosować karmienie dojelitowe rurką do karmienia o małym otworze (Dobhoff), nawet u pacjentów ze znanymi żylakami przełyku.

większość z tych pacjentów ma anoreksję i nudności i nie spełniają tych zaleceń kalorycznych przez jedzenie. Wsparcie żywieniowe jest interwencją niskiego ryzyka, która może być zapewniona na prawie wszystkich obszarach szpitalnej opieki medycznej. Hospitaliści powinni zwracać uwagę na wsparcie żywieniowe na początku hospitalizacji tych pacjentów.,

leczenie kortykosteroidami jest zalecane przez ACG u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby i dyskryminującą funkcją Maddrey ' a większą niż 32,5 istnieje wiele dyskusji na temat tego zalecenia, ponieważ istnieją sprzeczne dane dotyczące skuteczności.

Mężczyzna cierpiący na żółtaczkę, wykazujący wyraźne zażółcenie skóry na górnej części ciała.

przegląd Cochrane z 2008 r.obejmował badania kliniczne opublikowane przed lipcem 2007 r., w których badano stosowanie kortykosteroidów u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby., Łącznie uwzględniono 15 badań z udziałem 721 randomizowanych pacjentów. W przeglądzie stwierdzono, że kortykosteroidy nie zmniejszyły statystycznie śmiertelności w porównaniu z placebo lub nie wystąpiły żadne interwencje; jednak śmiertelność zmniejszyła się w podgrupie pacjentów z wynikiem Maddreya większym niż 32 i encefalopatią wątrobową.6 w przeglądzie stwierdzono, że obecne dowody nie potwierdzają stosowania kortykosteroidów w alkoholowym zapaleniu wątroby i konieczne były bardziej randomizowane badania.,

Inna metaanaliza wykazała korzyść ze śmiertelności, gdy największe badania, w których uczestniczyło 221 pacjentów z wysokim wynikiem Maddreya, były analizowane oddzielnie.7 przeciwwskazania do leczenia kortykosteroidami obejmują czynne zakażenie, krwawienie z przewodu pokarmowego, ostre zapalenie trzustki i niewydolność nerek. Inne obawy dotyczące kortykosteroidów obejmują potencjalne działania niepożądane (hiperglikemia) i zwiększone ryzyko infekcji. Prednizolon jest preferowany w stosunku do prednizonu, ponieważ jest aktywnym lekiem., Zalecana dawka wynosi 40 mg / dobę przez 28 dni, a następnie stożek (20 mg / dobę przez jeden tydzień, a następnie 10 mg / dobę przez jeden tydzień).

niektóre dane sugerują, że jeśli pacjenci leczeni kortykosteroidami nie wykazują zmniejszenia stężenia bilirubiny do 7. dnia, są oni bardziej narażeni na rozwój zakażeń, mają gorsze rokowanie i należy przerwać leczenie kortykosteroidami.8 niektórzy eksperci używają modelu Lille ' a, aby zdecydować, czy kontynuować leczenie kortykosteroidami. W jednym z badań pacjenci, u których nie wystąpiła odpowiedź na prednizolon, nie poprawili się po zmianie na pentoksyfilinę.,9

pacjenci wypisywani na leczenie kortykosteroidami wymagają bardzo starannej koordynacji z pacjentami ambulatoryjnymi, ponieważ przedłużone kursy leczenia kortykosteroidami mogą prowadzić do poważnych powikłań i śmierci. Krytycy leczenia kortykosteroidami u tych pacjentów często cytują problemy związane z długotrwałym stosowaniem sterydów, zwłaszcza u pacjentów, którzy nie reagują na terapię.10

Pentoksyfilina, doustny inhibitor fosfodiesterazy, jest zalecana przez ACG, zwłaszcza jeśli kortykosteroidy są przeciwwskazane.,5 w 2008 r. 101 pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby zostało włączonych do badania prowadzonego metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanego placebo, w którym porównywano pentoksyfilinę i placebo. Badanie to wykazało, że pacjenci otrzymujący pentoksyfilinę zmniejszyli śmiertelność w ciągu 28 dni(24,6% w porównaniu z 46% w grupie placebo). Spośród pacjentów, którzy zmarli w trakcie badania, tylko u 50% (w porównaniu do 91% w grupie placebo) wystąpił zespół hepatorenalny.Jednak przegląd Cochrane wszystkich badań nad pentoksyfiliną wykazał, że nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków.,12

jedno małe, randomizowane badanie porównujące pentoksyfilinę z prednizolonem wykazało, że pentoksyfilina była lepsza.Pentoksyfilina może być przepisana pacjentom, którzy mają przeciwwskazania do stosowania kortykosteroidów (zakażenie lub krwawienie z przewodu pokarmowego). Zalecana dawka wynosi 400 mg doustnie trzy razy na dobę przez cztery tygodnie. Częste działania niepożądane to nudności i wymioty. Pentoksyfilina nie może być podawana przez rurki nosowo-żołądkowe i nie powinna być stosowana u pacjentów z niedawnym krwotokiem mózgowym lub siatkówki.

inne terapie., W kilku badaniach zbadano witaminę E, N-acetylocystynę i inne przeciwutleniacze w leczeniu alkoholowego zapalenia wątroby. Nie wykazano wyraźnych korzyści dla żadnego z tych leków. Badano czynnik martwicy nowotworu (TNF)-inhibitory Alfa (np. infliksymab), ale wykazano zwiększoną śmiertelność i badania te przerwano. Pacjenci nie są zwykle brane pod uwagę do przeszczepu wątroby, dopóki nie mają co najmniej sześciu miesięcy abstynencji od alkoholu, zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Transplantacyjnego.14

, Żadne badania kliniczne nie oceniały optymalnego czasu rozładowania. Ekspertyza oparta na doświadczeniu klinicznym zaleca, aby pacjenci byli trzymani w szpitalu do czasu, gdy będą jeść, nie występują oznaki odstawienia alkoholu i encefalopatii, a bilirubina jest mniejsza niż 10 mg/dL.14 pacjenci ci często są dość chorzy, a hospitalizacja często przekracza 10 dni. Bardzo ważna jest uważna obserwacja ambulatoryjna i pomoc w utrzymywaniu abstynencji.

powrót do sprawy

pacjent pasuje do typowego obrazu klinicznego alkoholowego zapalenia wątroby., Zaprzestanie spożywania alkoholu jest najważniejszym leczeniem i odbywa się poprzez przyjęcie do szpitala. Ze względu na codzienne spożywanie alkoholu, kwas foliowy, tiamina, multiwitaminy i doustna witamina K są zamawiane. Chociaż nie ma objawów odstawienia alkoholu, do raportu o przekazaniu dodano notatkę o potencjalnym wycofaniu.

badanie zakaźne kończy się zleceniem posiewu krwi i moczu, RTG klatki piersiowej i wykonaniem paracentezy w celu wykluczenia spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej., Dietetyczna konsultacja z liczeniem kalorii jest podana, wraz z planem omówienia z pacjentem znaczenia spożywania co najmniej 2500 kalorii dziennie jest wykonane. Karmienie rurką będzie brane pod uwagę, jeśli pacjent nie osiągnie tego celu w ciągu 48 godzin. Kalkulatory kliniczne określają jego wyniki Maddrey ' S I MELD (odpowiednio 50 i 25). Jeśli aktywnie krwawi lub jest zakażony, pentoksyfilina (400 mg trzy razy na dobę przez 28 dni) jest preferowana ze względu na niższy profil działania ubocznego.,

jego wynik MELD przewiduje 90-dniową śmiertelność na poziomie 43%; planowane jest spotkanie w celu omówienia statusu kodu i problemów związanych z końcem życia z pacjentem i jego rodziną. Ze względu na nasilenie choroby zaleca się konsultację gastroenterologiczną.

Bottom Line

alkoholowe zapalenie wątroby jest poważną chorobą o znacznej śmiertelności krótkotrwałej. Opcje leczenia są ograniczone, ale obejmują abstynencję od alkoholu, suplementację żywienia, a dla wybranych pacjentów, pentoksyfilinę lub kortykosteroidy., Ponieważ większość ośrodków transplantacyjnych wymaga sześciu miesięcy abstynencji, pacjenci ci zwykle nie kwalifikują się do pilnego przeszczepu wątroby.

Dr Parada jest instruktorem klinicznym i głównym rezydentem medycznym na Wydziale Chorób Wewnętrznych w University of New Mexico School Of Medicine i University of New Mexico Hospital w Albuquerque. Dr Pierce jest profesorem nadzwyczajnym w dziale Medycyny szpitalnej na University of New Mexico School Of Medicine i University of New Mexico Hospital.

1. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JC., Nadwaga czynnik ryzyka alkoholowej choroby wątroby. Hepatologia. 1997;25:108-111.
2. Pessione F, Ramond MJ, Peters L, et al. Pięcioletnie czynniki predykcyjne przeżycia u pacjentów z nadmiernym spożyciem alkoholu i marskością wątroby. Wpływ alkoholowego zapalenia wątroby, palenia tytoniu i abstynencji. Wątroba Int. 2003;23:45-53.
3. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg SJ, Crolic KA. Niedożywienie białkowo-kaloryczne związane z alkoholowym zapaleniem wątroby. Veterans Administration Cooperative Study Group on alkoholowe zapalenie wątroby. Am J Med. 1984;76:211-222.,
4. Cabre E, Rodriguez-Iglesias P, Caballeria J, et al. Krótko-i długoterminowy wynik ciężkiego zapalenia wątroby wywołanego alkoholem, leczonego sterydami lub żywieniem dojelitowym: wieloośrodkowe randomizowane badanie. Hepatologia. 2000;32:36-42.
5. O ' Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alkoholowa choroba wątroby. Hepatologia. 2010;51:307-328.
6. Rambaldi a, Saconato HH, Christensen E, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C., Przegląd systematyczny: glikokortykosteroidy w alkoholowym zapaleniu wątroby-przegląd systematyczny grupy Cochrane hepato-biliary z metaanalizami i analizami sekwencyjnymi randomizowanych badań klinicznych. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:1167-1178.
7. Kortykosteroidy poprawiają krótkotrwałe przeżycie u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby (AH): indywidualna analiza danych z trzech ostatnich randomizowanych, kontrolowanych placebo, podwójnie zaślepionych badań kortykosteroidów w ciężkim AH. J Hepatol. 2002;36:480-487.
8. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al., Model Lille ' a: nowe narzędzie strategii terapeutycznej u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby leczonych sterydami. Hepatologia. 2007;45:1348-1354.
9. Louvet A, Diaz E, Dharancy S, et al. Wczesna zmiana topentoksyfiliny u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby jest nieskuteczna u pacjentów, którzy nie reagują na kortykosteroidy. J Hepatol. 2008;48:465-470.
10. Amini M, Runyon BA. Alkoholowe zapalenie wątroby 2010: klinicysta ' s guide to diagnosis and therapy. / Align = „Left” / 2010;16:4905-4912.
11. Akriviadis E, Botla R, Briggs w, Han S, Reynolds T, Shakil O., Pentoksyfilina poprawia krótkotrwałe przeżycie w ciężkim ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby: badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo. Gastroenterologia. 2000;119:1637-1648.
12. Whitfield K, Rambaldi A, Wetterslev J, Gluud C. Pentoksyfilina na alkoholowe zapalenie wątroby. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4):CD007339.w związku z tym, że nie jest to możliwe, nie jest to konieczne, ponieważ nie jest to konieczne do osiągnięcia zamierzonego celu. / Align = „Left” / 2009;15:1613-1619.
13. Lucey MR, Brown KA, Everson GT, et al., Minimalne kryteria umieszczenia osób dorosłych na liście oczekujących na transplantację wątroby: sprawozdanie z ogólnopolskiej konferencji zorganizowanej przez American Society of Transplantation Physicians i American Association for the Study of Liver Diseases. Transplantacja Wątroby. 1997; 3: 628-637.