po intubacji pacjenta w znieczuleniu ogólnym podaje się dobry środek zwiotczający mięśnie i umieszcza rurkę intubacyjną. Cewnik Foleya jest wprowadzany do pęcherza moczowego w celu dokładnego pomiaru wydalania moczu podczas zabiegu i przez co najmniej 24 godziny po zabiegu. Rurkę orogastryczną umieszcza się w celu dekompresji żołądka podczas operacji; rurka ta jest usuwana pod koniec procedury.,

cały brzuch przygotowuje się roztworem antyseptycznym powidonu-jodu lub chlorheksydyny. Stosuje się sterylne drapowanie, zapewniając odpowiednią ekspozycję brzucha i umożliwiając łatwy dostęp do obszaru odbytnicy, jeśli to konieczne. Urządzenie electrocautery( Bovie), LigaSure 10-mm koagulator lub urządzenie ultradźwiękowe dissector i rury ssące są ustawione. Chirurg operacyjny stoi po prawej stronie pacjenta, z asystentem po lewej stronie pacjenta. Jeśli dostępny, drugi asystent może stać między nogami pacjenta.,

lewy okrężnik jest dostępny poprzez hojną laparotomię linii środkowej. (Niektórzy chirurdzy sugerują, że lewa poprzeczna laparotomia może być związana z niższym wskaźnikiem powikłań oddechowych i przepuklin nacięciowych. ) Wykonuje się dokładne badanie jamy brzusznej. Całe okrężnicę bada się pod kątem wyczuwalnych zmian. Powierzchnia wątroby jest badana pod kątem zmian przerzutowych.,

mokre podkładki laparotomiczne służą do zakładania okrężnicy poprzecznej i pętli jelita cienkiego oraz do prawej, z dala od pola operacyjnego, w celu odpowiedniej ekspozycji lewego okrężnicy i naczyń krezkowych. Można w tym celu zastosować zwijacze samohamowne, takie jak Zwijacz Bookwalter lub Thompson. Zwijacz St Mark powinien być dostępny, jeśli konieczny jest dostęp do miednicy.,

długość wyciętego okrężnicy jest częściowo określona przez lokalizację zmiany; to z kolei określa stopień dewaskularyzacji jelit, który będzie wynikał z właściwej limfadenektomii i uzyskania wzdłużnego marginesu (wzdłuż długości jelita grubego) co najmniej 5 cm od zmiany proksymalnie i dystalnie. Minimum 12 węzłów chłonnych w obrębie krezki jest uważane za odpowiednią resekcję, gdy lewa hemikolektomia lub esicy jest wykonywana na raka.,

podejście boczne

podejście boczne jest preferowane przez większość chirurgów w przypadku okrężnic otwartych. Asystent trzyma okrężnicę esicy i wycofuje ją przyśrodkowo i do góry. Następnie chirurg rozpoczyna rozwarstwienie wzdłuż białej linii Toldta, która jest linią przywiązania do otrzewnej ciemieniowej po stronie bocznej. Jest to rozszerzone wyżej aż do zgięcia śledziony i niżej aż do poziomu brzegów miednicy.

w tym momencie lewy moczowód jest identyfikowany, aby zapobiec przypadkowemu urazowi., Moczowód przechodzi przez naczynia gonadowe na poziomie Ronda miednicy i ma charakterystyczny ruch perystaltyczny (podobny do ruchu dżdżownicy).

przyśrodkowa granica krezki jest następnie łatwo podnoszona z zaotrzewnowych załączników, co pomaga zidentyfikować tętnicę krezkową dolną (ima) i inne gałęzie naczyniowe. Ima i żyła krezkowa dolna (IMV) są podwiązane i podzielone. Krezki są następnie dzielone w kierunku okrężnicy, co jest podyktowane długością odcinka okrężnicy, który ma zostać usunięty., Czasami może być konieczne, aby podzielić lewą gałąź tętnicy kolkowej Środkowej, jeśli uszkodzenie znajduje się w zgięciu śledziony.

aby usunąć zgięcie śledziony, pacjent umieszcza się w pozycji odwrotnej Trendelenburga. Zwijacze są ustawione w taki sposób, że okrężnica poprzeczna jest uwalniana, a jelito cienkie jest pakowane w kierunku prawego dolnego kwadrantu. Okrężnica poprzeczna mobilizowana jest przez dzielenie omentum większego i wejście do worka mniejszego.,

przystawka krezkowa okrężnicy jest następnie rozcinana poza otrzewną i rozszerzana bocznie w kierunku zgięcia śledziony, z zachowaniem ostrożności, aby nie uszkodzić naczyń śledziony. Połączenie tępego rozwarstwienia i elektrokoagulacji jest konieczne, aby wejść w właściwą płaszczyznę i uniknąć powikłań krwawienia.

Po zmobilizowaniu odcinka okrężnicy końce jelita grubego są następnie dzielone zespoleniem przewodu pokarmowego (Gia). Wycięcie próbki jest wysyłane do działu patologii do analizy histologicznej.,

po resekcji okrężnicy oba końce okrężnicy są zespolone ze sobą za pomocą urządzenia zszywającego lub za pomocą techniki nici ręcznych. Zespolenie może być wykonywane w sposób end-to-end, end-to-side lub side-to-side.

w przypadku usunięcia całej esicy zespolenie okrężnicy do odbytnicy jest zwykle wykonywane za pomocą okrągłego urządzenia zszywającego, takiego jak zszywacz end-to-end. Kowadło zszywacza jest przyszyte do dystalnego końca proksymalnej części jelita grubego., Następnie chirurg stoi między nogami pacjenta i przekazuje urządzenie zszywające przez kanał odbytu do odbytnicy, aż dotrze do proksymalnego końca pnia odbytnicy.

Po umieszczeniu zszywacza otwiera się, odsłaniając sondę, która następnie jest przymocowana do kowadła na drugim końcu jelita grubego. Na koniec zszywacz jest zamykany i odpalany w celu zakończenia zespolenia. Pączki uzyskane po zszywaniu są sprawdzane pod kątem kompletnych pierścieni.,

zespolenie jest badane pod kątem wycieków, umieszczając pacjenta w pozycji odwrotnej Trendelenburga i wypełniając miednicę ciepłą solą fizjologiczną. Chirurg następnie przechodzi sztywny esicy przez kanał odbytu i bezpośrednio wizualizuje zespolenia.

po zaciśnięciu okrężnicy bliższej do zespolenia chirurg wstrzykuje powietrze do odbytnicy za pomocą sigmoidoskopu. Okrężnicę sprawdza się pod kątem odpowiedniego rozdęcia z powietrzem i wszelkich pęcherzyków powietrza w basenie soli fizjologicznej w miednicy., Obecność strumienia pęcherzyków wskazuje na pozytywny test szczelności i należy podjąć wszelkie środki, aby upewnić się, że wyciek jest stały. Może to wymagać umieszczenia szwów w całej szczelinie lub, w niektórych przypadkach, całkowitej rewizji zespolenia.

cała jama otrzewnowa jest następnie nawadniana dużą ilością ciepłego roztworu soli fizjologicznej. Rana jest zamknięta warstwami. Warstwa powięziowo-mięśniowa jest zamknięta w sposób ciągły lub przerywany. No. 1 polidioksanon lub polipropylenowy materiał szwu jest idealny dla tej warstwy. Warstwa podskórna zwykle nie jest zszywana., Skóra jest zamykana za pomocą zszywek skórnych lub przerwanych pionowych szwów materaca za pomocą szwów nylonowych lub polipropylenowych 4/0.

podejście przyśrodkowe

w podejściu przyśrodkowym pochodzenie IMA jest narażone jako pierwsze; znajduje się tuż poniżej trzeciej części dwunastnicy. Korzeń krezki jest nacięty, aby dalej dotrzeć do naczyń. W technice wysokiego podwiązania IMA jest następnie podwiązywany i dzielony proksymalnie do początku tętnicy kolkowej lewej.

następnie IMV jest ligowane i dzielone., Moczowód jest identyfikowany na tym etapie, zwykle przekraczając naczynia gonadowe w Brzegu miednicy. Odbywa się to w celu zapobieżenia przypadkowemu uszkodzeniu moczowodu.

krezka jest następnie wyniesiona poza otrzewną, a linia podziału krezki jest wyznaczona. Pozostała część jelita grubego jest mobilizowana przez dzielenie nasad krezkowych. Boczne nasadki okrężnicy są następnie dzielone wzdłuż białej linii Toldta. To uwalnia cały segment jelita grubego. Od tego momentu procedura jest taka sama jak w podejściu bocznym.,

wtórne lub opóźnione zamknięcie pierwotne

czasami podejmuje się decyzję o pozostawieniu rany otwartej w czasie zabiegu chirurgicznego w przypadku wtórnego lub opóźnionego zamknięcia pierwotnego w celu zmniejszenia częstości występowania zakażenia w miejscu zabiegu chirurgicznego (SSI)., W retrospektywnym badaniu porównującym pacjentów po operacjach jelita grubego i odbytnicy, u których rany były otwarte, z pacjentami po pierwotnym zamknięciu skóry, Mullen i inni odkryli, że wtórne lub opóźnione zamknięcie pierwotne eliminowało powierzchowne zakażenia chirurgiczne, ale nie zmniejszało zakażeń głębokich lub w przestrzeni narządów; ponadto wiązało się to ze zwiększonym zużyciem zasobów.,

w badaniu z udziałem 1083 pacjentów poddanych planowej lub awaryjnej kolektomii, Kay i wsp.porównali częstość powierzchownych i głębokich zakażeń chirurgicznych (SSI) u pacjentów z zamkniętym nacięciem (n = 945) i pacjentów z zamknięciem otworu (N = 138). Odsetek powierzchownych i głębokich SSI wynosił 9,1% u pacjentów z zamkniętym nacięciem i 5,1% u pacjentów z zamknięciem otworu przedmuchowego. Chociaż ogólna różnica nie była znacząca, kiedy dokonano korekt dla podejścia i klasy rany, częstość występowania SSI została znacznie zmniejszona z zamknięciem otworu przedmuchowego.