EMJClub.com

winieta

jest to typowe sobotnie popołudnie w TCC, gdy jesteś w pokoju pacjenta z historią POChP i GERD, który pojawia się krótki oddech. Kiedy przywożą go z triage na wózku inwalidzkim, patrzysz, jak drżąco stoi i przechodzi na nosze, pojawiając się oszołomiony, gdy to robi. Kiedy idziesz przywitać pacjenta, prosisz pielęgniarkę, aby zaczęła go obserwować na monitorze. Na egzaminie słychać świszczący oddech.

HR 116 RR 24 BP 88/54 Sat 100% Temp 36.,3

W przeszłości miał mniejsze epizody, ale nic tak dużego i częstego. Zaprzecza wymiotom, a konkretnie nie miał hematemesis. DRE ujawnia czarny, hemowy stolec dodatni.

dzięki nebulizatorowi jego szybkość oddechowa nieco się poprawia, ale nadal wydaje się, że ma krótki oddech. Jego wyniki wskazują na hemoglobinę 6,8, więc zacząłeś resuscytację., Oznaki życiowe pacjenta nieznacznie się poprawiają, ale nie normalizują. Kiedy usłyszysz odpowiedź od lekarza, poprosi Cię o przyjęcie pacjenta na seryjne CBCs przez noc po wykonaniu płukania nosowo-żołądkowego.

pamiętacie jednak, jak czytaliście artykuł o płukaniu NG w ocenie krwawień z przewodu pokarmowego u pacjentów bez hematemesis, który nie był do końca pochlebny. Ponadto obawiasz się pogorszenia już istniejącej niewydolności oddechowej pacjenta (lub aspiracji ryzyka), jeśli jest to niepotrzebne., Decydujesz się na szybkie wyszukiwanie, aby sprawdzić, czy są jakieś artykuły, które mogą pomóc ci ocenić zalety i wady…

strategia wyszukiwania
nie użyto formalnej strategii wyszukiwania., Dwóch rezydentów medycyny ratunkowej korzystało z wielu źródeł, aby zidentyfikować artykuły, które oceniały użycie płukania NG W potencjalnym krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego w odniesieniu do jakiegokolwiek wyniku.

Artykuły

Article 1: Pateron D, Vicaut E, Debuc E, et al; Hdupe Collaborative Study Group. Wlew erytromycyny lub płukanie żołądka w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego: wieloośrodkowe, kontrolowane badanie randomizowane. Ann Emerg Med. 2011 Jun; 57 (6): 582-9.
klucz odpowiedzi

Artykuł 2: Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN., Aspiracja nosowo-żołądkowa przewiduje zmiany endoskopowe wysokiego ryzyka u pacjentów z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Przewód Pokarmowy. 2004 Fed; 59(2): 172-8
klucz odpowiedzi

Artykuł 3: Palamidessi N, sinert R, Falzon L, Zehtabchi S. aspiracja nosowo-żołądkowa i płukanie w oddziale ratunkowym pacjentów z hematochezia lub melena bez hematemesis. Acad Emerg Med. 2010 Feb; 17 (2) L 126-32
klucz odpowiedzi

Artykuł 4: Huang ES, Karsan S, Kanwal F, Singh I, Makhani M, spiegel BM. Wpływ płukania jamy nosowo-żołądkowej na wyniki ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego. Przewód Pokarmowy., 2011 Nov;74 (5): 971-80
klucz odpowiedzi

Bottom Line

uważany za jeden z bardziej bolesnych zabiegów wykonywanych w ED, wstawianie rurki nosowo-żołądkowej (ng) wiąże się również ze stopniem komplikacji od 0,3% do 0,8% (Pillai 2005). Rurki NG są często umieszczane u pacjentów ze znanym lub podejrzewanym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, z potencjalnym celem określenia, czy źródło jest górne lub dolne, poprawy endoskopowej wizualizacji dna żołądka przez płukanie, i potencjalnie triaging pacjentów do pilnej vs. Nie pilnej endoskopii (szczególnie poza godzinami)., Niestety, istnieje bardzo niewiele dowodów potwierdzających rutynowe umieszczenie rurki NG lub płukanie u tych pacjentów. W związku z tym staraliśmy się szeroko ocenić potencjalne korzyści z umieszczenia rurki NG u pacjentów z podejrzeniem lub znanymi krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

jedno z wcześniejszych badań miało na celu ocenę predykcyjnej zdolności płukania NG (NGL) w przewidywaniu obecności zmiany wysokiego ryzyka (Tryskanie, sączenie krwi lub widoczne naczynie nie krwawiące) w endoskopii (Aljebreen 2005)., Łącznie 520 pacjentów ze stwierdzonym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego zostało zakwalifikowanych do kanadyjskiego rejestru pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego w trakcie endoskopii (RUGBE). Biorąc pod uwagę krwawy NGL jako pozytywny wynik testu (a kawa mielona, czysta lub „inna” aspiracja jako ujemna), dodatni współczynnik prawdopodobieństwa (LR) wynosił 2,00, a ujemny lr 0,68. Gdy za dodatnie uznano krwawe lub mielone w kawie NGL, dodatnie LR zmniejszyło się do 1,20, a ujemne LR zmniejszyło się do 0,63., Ogólnie rzecz biorąc, te współczynniki prawdopodobieństwa są dość słabe i zrobiłyby bardzo niewiele, aby zmienić prawdopodobieństwo choroby, bez względu na wyniki.

w innym badaniu, przeprowadzonym w Paryżu, Francja, porównano NGL i erytromycynę pod względem zdolności do oczyszczania żołądka i poprawy wizualizacji żołądka podczas endoskopii (Pateron 2011). W tym randomizowanym, kontrolowanym badaniu z randomizacją 253 pacjentów przydzielono losowo do grupy otrzymującej albo NGL, aż do uzyskania wyraźnej dawki erytromycyny podawanej dożylnie, albo zarówno NGL, jak i erytromycynę., Średni wynik wizualizacji w czasie endoskopii był podobny we wszystkich 3 grupach, bez różnicy czasu trwania endoskopii, potrzeby hemostazy, zdolności do identyfikacji źródła krwawienia lub potrzeby drugiej endoskopii.

wreszcie, systematyczny przegląd został zidentyfikowany z 2010 roku, który próbował określić dokładność NGL w różnicowaniu górnego i dolnego krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów z hematochezia lub melena bez hematemesis (Palamidessi 2010)., Autorzy zidentyfikowali 3 Artykuły; niestety, jeden z nich (Aljebreen 2005) nie rozwiązał zadanego pytania, ponieważ obejmował tylko pacjentów z krwawieniami górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku pozostałych dwóch artykułów dodatnie LR wynosiły 4,74 i 4,44, podczas gdy ujemne lr wynosiły 0,2 i 0,65. Podobnie jak wcześniej, te współczynniki prawdopodobieństwa (z wyjątkiem ujemnego LR wynoszącego 0,2) sugerują, że wyniki testu niewiele zmieniłyby prawdopodobieństwo krwotoku górnego (lub dolnego ) przewodu pokarmowego.,

w sumie istnieje bardzo niewiele dowodów na poparcie rutynowego płukania NG u pacjentów z podejrzeniem krwotoku górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jedyną potencjalną korzyścią, której nie zbadano, była ocena pacjentów do nagłej, pilnej lub nie pilnej endoskopii, która prawdopodobnie byłaby pomocna tylko w godzinach poza godzinami pracy. Biorąc pod uwagę słabą zdolność płukania do identyfikacji pacjentów z uszkodzeniami wysokiego ryzyka i biorąc pod uwagę znaczny dyskomfort związany z zabiegiem, wydaje się to dość miękkim powodem do umieszczenia rurki NG., Dodatkowe czynniki związane ze słabym wynikiem krwotoku górnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak podeszły wiek, obecność nowotworu górnego odcinka przewodu pokarmowego i choroba watykańska (Roberts 2012), oprócz objawów niestabilności klinicznej, mogą zapewnić lepszą ocenę tych pacjentów i powinny być rozważone przed umieszczeniem rurki NG.