dla większości psychiatrów leczenie depresji jest frustrującym poszukiwaniem właściwej terapii, która pomoże pacjentowi osiągnąć remisję. Prawie 2 na 3 pacjentów z depresją nie osiąga remisji z selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) w monoterapii—w praktyce klinicznej oznacza to, że psychiatra leczący 20 pacjentów z depresją może zobaczyć 14 wrócić z niewielką lub zerową początkową poprawą objawów.,(1) „to demoralizujące”, powiedział Rakesh Jain, MD, MPH, dyrektor badań psychiatrycznych leków w R / D Clinical Research Center w Lake Jackson, Teksas. „Depresja oporna na leczenie jest naprawdę regułą, a nie wyjątkiem.”

aktualizacja 2020: wspomagający L-Metylofolian oferuje korzyści w leczeniu depresji

depresja oporna na leczenie (TRD) to termin używany do opisu pacjentów z poważnymi zaburzeniami depresyjnymi, którzy nie osiągają remisji po wielu badaniach przeciwdepresyjnych, w tym strategii augmentacji, wyjaśnił Jon W., Draud, MS, MD, profesor psychiatrii klinicznej na University of Tennessee College Of Medicine w Memphis.

osoby z trwającą depresją częściej ponoszą wysokie koszty leczenia (2), mają problemy z zatrudnieniem (3) i doświadczają myśli samobójczych (4). „Niszczące skutki depresji są wzmacniane u osób z depresją oporną na leczenie, więc dlatego istnieje wielka pilność leczenia tych pacjentów”, powiedział Michael Thase, MD, profesor psychiatrii na Uniwersytecie Pensylwanii w Filadelfii.,

chociaż choroba pozostaje trudna do wyleczenia, naukowcy nieustannie poszukują lepszych rozwiązań dla pacjentów z depresją oporną na leczenie. Nowe badania, w szczególności artykuł opublikowany przez Papakostas Et al w 2012 (5), zmusiły psychiatrów do rozważenia zwiększenia tradycyjnych leków przeciwdepresyjnych z L-metylfolianem żywności medycznej.

wyjątkowa Neurobiologia

żywność medyczna jest nutraceutykiem—zasadniczo witaminą—A nie farmaceutykiem., Jednak w przeciwieństwie do witaminy, żywność medyczna na receptę, taka jak L-metylfolian, jest regulowana przez Amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA).

l-metylofolian (Deplin) jest wskazany do wyraźnych wymagań żywieniowych osób, które mają nieoptymalne poziomy l-metylofolianu w płynie mózgowo-rdzeniowym, osoczu i / lub krwinkach czerwonych i mają poważne zaburzenia depresyjne, ze szczególnym naciskiem jako wspomagające wsparcie dla pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne. Żywność medyczna przyciąga uwagę ze względu na łagodny profil skutków ubocznych i unikalną neurobiologię., „Ma mechanizm działania, który bardzo różni się od tego, do czego jesteśmy przyzwyczajeni”, powiedział dr Jain.

tradycyjne leki, takie jak SSRI i SNRI, blokują wychwyt zwrotny neuroprzekaźników, podczas gdy l-metylfolian pobudza produkcję większej liczby neuroprzekaźników. „To napełnia pompę od wewnątrz”, powiedział dr Draud.

Dr Draud dodał, że lekarze mogą wahać się przed użyciem tego związku, ponieważ mechanizm działania jest nieznany i z powodu błędnego przekonania, że recepta na kwas foliowy jest tak samo skuteczna jak L-metylfolian.,

Literatura sugeruje, że depresja jest związana z niedoborem kwasu foliowego (6) i że pacjenci z niewystarczającą ilością kwasu foliowego są mniej narażeni na odpowiedź na leczenie (7) i bardziej narażeni na nawrót choroby (8). Suplementacja kwasu foliowego pomaga niektórym pacjentom, przyznał dr Jain, ale pełna historia jest bardziej skomplikowana.

kwas foliowy sam w sobie nie łagodzi depresji. Nasz mózg musi przekształcić kwas foliowy w L-metylofolian, zanim będzie w stanie wyprodukować wystarczającą ilość serotoniny, noradrenaliny i dopaminy, aby złagodzić depresję., Jednak niektóre osoby nie mają zdolności przekształcania kwasu foliowego w L-metylfolian, co powoduje, że suplementy kwasu foliowego są nieskuteczne dla tej grupy pacjentów.

ten niedobór przetwarzania jest spowodowany polimorfizmem reduktazy metylenotetrahydrofolianowej (MTHFR) C677T, który jest dość powszechny wśród pacjentów z depresją. Do 70% pacjentów z pozytywnym wynikiem testu depresji na polimorfizm i w związku z tym nie może przekształcić kwasu foliowego w L-metylfolian. (9)

„w takim scenariuszu”, powiedział dr Jain, „ważne jest, aby nie używać folianu, ale używać bezpośrednio l-metylofolianu., W ten sposób nie musisz się martwić, że pacjent może mieć polimorfizm genetyczny.”

genetyka i BMI

lekarze mają różne opinie na temat tego, czy konieczne jest badanie pacjentów pod kątem nieprawidłowości genetycznych przed przepisaniem L-metylfolianu, ponieważ żywność medyczna jest zatwierdzona niezależnie od statusu polimorfizmu pacjenta. „Często przeprowadzam testy”, powiedział dr Draud. „To zależy od pacjenta. Niektórzy nie dbają o test, a inni chcą go mieć.”Dr. Thase zauważył, że podjął decyzje kliniczne bez badania, a Dr., Jain powiedział, że test nie jest krytycznie konieczny i że marker nie daje 100%, ostatecznego wskazania, że pacjent będzie lub nie zareaguje na L-metylfolian.

jednak psychiatrzy mają do dyspozycji Inne narzędzia oceny oprócz genetyki— wskaźnik masy ciała (BMI) daje wskazówkę, w jaki sposób pacjenci mogą reagować na L-metylofolian. Dane pokazują, że L-metylofolian jest szczególnie skuteczny u pacjentów z depresją i BMI wynoszącym 30 lub więcej (10)., Może to być ze względu na związek między otyłością, stanem zapalnym i depresją oraz dlatego, że nadmiar tłuszczu zwiększa potrzeby metylacji organizmu do tego stopnia, że niektórzy ludzie mogą wymagać dawcy metylu, takiego jak L-metylfolian, według dr Draud i dr Jain.

„polecam moim kolegom, aby umieścili kalkulator BMI na smartfonie i umieścili Liczby i obliczyli na miejscu, jeśli siedzą naprzeciwko pacjenta i mają jakiekolwiek pytania”, powiedział dr Jain.

wybór terapii wspomagającej

Dr, Jain zaleca również, aby lekarze odnieśli się do 2010 American Psychiatric Association practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder (11) w celu uzyskania wskazówek dotyczących leczenia depresji wspomagającej w ogóle, które często składa się z augmentacji za pomocą leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji.

„leki przeciwpsychotyczne naprawdę działają” – dodał dr Thase. „Nie ma co do tego wątpliwości, a kiedy pracują, pracują szybko.”Ostrzegł jednak, że lekarz musi dokładnie rozważyć równanie ryzyka/korzyści przy podejmowaniu decyzji o przepisaniu leku.,

chociaż często skuteczne jako leczenie wspomagające, leki przeciwpsychotyczne mają znaczący wpływ uboczny, który obejmuje przyrost masy ciała i późne dyskinezy. Pacjenci mogą wahać się zgodzić na te leki w wyniku działań niepożądanych.

natomiast l-metylofolian ma stosunkowo łagodny profil działań niepożądanych i w badaniach klinicznych wykazano działania niepożądane podobne do działań placebo (5).

Dr Draud zwykle próbuje zwiększyć dawkę L-metylofolianu przed lekami przeciwpsychotycznymi ze względu na niskie ryzyko dla pacjentów i ze względu na dane z badań klinicznych dotyczące czasu., L-metylofolian był badany u pacjentów, którzy byli nowo oporni na leczenie, a nie tych, którzy zawiedli pięć lub sześć innych terapii, więc „im wcześniej użyjesz czegoś takiego, tym większa szansa, że to zadziała”, powiedział.

zmieniacz gier?

anegdotycznie, Dr Draud i dr Jain i widzieli pacjentów poprawę w żywności medycznej, podczas gdy dr Thase pozostaje optymistyczny co do L-metylofolianu na podstawie danych z badań klinicznych, ale nie leczył jeszcze wystarczającej liczby pacjentów, aby skomentować osobiście jego skuteczność.,

chociaż L-metylofolian jest obiecującą nową opcją leczenia, psychiatrzy powinni pozostać realistyczni w swoich oczekiwaniach. „To było tylko dwa badania kliniczne, więc przeszedł zatwierdzenie FDA, ale wiele innych leków są na rynku przez długi czas. Będzie nadal dobrze wyglądać? Trudno powiedzieć, ” powiedział dr Draud.

pod warunkiem, że pozytywne wyniki się utrzymają, „powiązanie anomalii genetycznej z konkretnym wskazaniem do stosowania jest bardzo Medycyna XXI wieku i prawdziwie rewolucyjny krok”, powiedział dr Thase.

—Lauren LeBano

4., Papakostas GI, Petersen T, Pava J, et al. Beznadziejność i myśli samobójcze u pacjentów ambulatoryjnych z depresją oporną na leczenie: częstość występowania i wpływ na wynik leczenia. J Nerv Ment Dis. 2003;191(7):444-449.

5. Papakostas GI, Shelton RC, Zajecka JM, et al. L-metylofolian jako terapia wspomagająca w ciężkiej depresji opornej na SSRI: wyniki dwóch randomizowanych, podwójnie zaślepionych, równoległych badań sekwencyjnych. Am J Psychiatry. 2012;169:1267-1274.

7. Papakostas GI, Petersen T, Mischoulon D, et al., Kwas foliowy w surowicy, witamina B12 i homocysteina w dużych zaburzeniach depresyjnych, Część 1: predyktory odpowiedzi klinicznej w depresji opornej na fluoksetynę. J Clin Psychiatria. 2004;65(8):1090-1095.

8. Papakostas GI, Petersen T, Mischoulon D, et al. Kwas foliowy w surowicy, witamina B12 i homocysteina w dużych zaburzeniach depresyjnych, część 2: predyktory nawrotu w fazie kontynuacji farmakoterapii. J Clin Psychiatria. 2004;65(8):1096-1098.

9. Kelly CB, McDonnell AP, Johnston TG, et al. Polimorfizm MTHFR C677T jest związany z epizodami depresyjnymi u pacjentów z Irlandii Północnej., J Psychopharmacol. 2004;18(4):567-571.

10. Papakostas GI, Zejecka J, Shelton R, Fava M. Wpływ l-metylfolianu na wyniki w skali Subskali Maiera w randomizowanym badaniu klinicznym pacjentów z poważną depresją. Plakat prezentowany na 25th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress; listopad 8-11, 2012; San Diego, CA. Streszczenie 106.

11. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Praktyka wytyczne dla leczenia pacjentów z poważnymi zaburzeniami depresyjnymi, wydanie trzecie. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. 2010; 1-152.