siedemdziesiąt procent z 20 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych z przewlekłą chorobą nerek zgłasza ból. Występowanie bólu u tych pacjentów wiąże się z niższą jakością życia, w tym z mniejszą sprawnością czynnościową.

pacjenci z przewlekłą chorobą nerek (CKD) często cierpią na przewlekły ból., Wybór odpowiedniego leczenia przeciwbólowego w tej populacji może być trudny, ponieważ wielu pacjentów wymaga kompleksowego leczenia chorób współistniejących, które towarzyszą chorobie nerek. Zmniejszona szybkość przesączania kłębuszkowego (GFR) zmienia normalną farmakokinetykę leków przeciwbólowych i zwiększa ryzyko toksyczności, niepożądanych działań niepożądanych i interakcji lekowych. Odpowiedni dobór leków przeciwbólowych, dobór dawki i monitorowanie mają kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia w tej populacji.,

problem

ponad 20 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych cierpi na CKD, w tym około 33% dorosłych z cukrzycą i 20% dorosłych z wysokim ciśnieniem krwi.1,2 W ostatnim badaniu 70% pacjentów z CKD zgłaszało ból.3 ból został zgłoszony jako najczęstszy objaw doświadczany przez pacjentów z CKD, i często jest undertreated.Stwierdzono, że występowanie bólu u pacjentów z CKD o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego jest związane z niższą oceną jakości życia (QOL) w porównaniu z populacją ogólną.,3 zmniejszone QOL ograniczają zdolności funkcjonalne pacjentów i upośledzają ich zdolności społeczne.6 zmniejszenie QOL może mieć negatywny wpływ na wskaźnik masy ciała, ciśnienie krwi, poziom bólu i stosowanie leków.7

określenie przyczyny bólu u pacjentów z CKD jest niezbędne do właściwego leczenia. Oprócz typowych przyczyn bólu w populacji ogólnej, pacjenci z CKD mają wieloczynnikowe (niedokrwienne, neuropatyczne, kości i mięśniowo-szkieletowe) Stany bólowe związane z ich chorobą.,Mogą one odczuwać ból spowodowany chorobą pierwotną( policystyczna choroba nerek), chorobą kości (włókniakomięsak kostny, osteomalacja i 2-mikroglobulinowa amyloidoza), niewydolnością nerek (neuropatia mocznicowa i wapniofilaksja) oraz chorobami współistniejącymi (choroba sercowo-naczyniowa, neuropatia niedokrwienna lub cukrzycowa oraz choroba naczyń obwodowych).

skuteczne leczenie bólu w tej populacji jest utrudnione, ponieważ lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i nefrolodzy otrzymują ograniczone szkolenie w zakresie oceny i leczenia bólu przewlekłego., Wielu lekarzy nie bierze pod uwagę zmienionej farmakokinetyki i niekorzystnych skutków leków w leczeniu choroby nerek.8

selekcja przeciwbólowa

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ustanowiła w 1986 roku 3-stopniową drabinę leczenia bólu nowotworowego (Tabela 1). Chociaż nie ma konkretnych wytycznych dotyczących leczenia bólu u pacjentów z chorobami nerek, model WHO został wykorzystany jako wytyczne dotyczące leczenia bólu nowotworowego i nienowotworowego.,9 pierwszy etap interwencji farmakologicznej w przypadku łagodnego bólu zwykle wykorzystuje stosowanie nie opioidowych leków przeciwbólowych, takich jak paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). W przypadku umiarkowanego poziomu bólu drugi etap obejmuje dodanie opioidów według schematu II, takich jak kodeina i hydrokodon. Na tym etapie można wprowadzić Tramadol., W przypadkach, gdy ból utrzymuje się pomimo stosowania opioidów o niższej mocy lub gdy ból jest silny, trzeci etap obejmuje dodanie morfiny, oksykodonu( oksykodon, Roxicodon, inne), hydromorfonu (Dilaudid, Exalgo, inne), metadonu (Dolofina, Metadoza, inne) lub fentanylu (Duragesic, Subsys, inne).10,11

Adiuwantowe leki przeciwbólowe mogą być dodawane na każdym etapie drabiny WHO w zależności od charakteru i etiologii bólu., Ogólnie rzecz biorąc, środki uzupełniające obejmują leki przeciwdepresyjne w przewlekłych stanach bólowych, kortykosteroidy w chorobach zapalnych, leki przeciwdrgawkowe w bólu neuropatycznym, leki zwiotczające mięśnie w bólu związanym ze skurczem mięśni i bisfosfoniany w bólu kości, który jest związany z chorobą przerzutową.10,12

dobór leków przeciwbólowych powinien uwzględniać rodzaj bólu, nasilenie, przewidywany czas trwania leczenia, działania niepożądane i interakcje z innymi lekami. Umiejętność rozpoznawania natury bólu jest niezbędna do dostosowania skutecznej terapii przeciwbólowej., Ból somatyczny, który charakteryzuje się bólem i lokalizacją, często dobrze reaguje na NLPZ i opioidy. Ból trzewny, który jest zwykle głęboki i słabo zlokalizowany, może reagować na opioidy, ale w niektórych przypadkach opioidy mogą zaostrzyć podstawowy problem, taki jak niedrożność jelit. Ból neuropatyczny, który charakteryzuje się pieczenie lub lancinating w przyrodzie, jest często związane z mrowienie, drętwienie, i deficyty sensoryczne. Ból neuropatyczny jest mniej wrażliwy na opioidy, a bardziej na leki przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne.,13

Paracetamol

Paracetamol (Tylenol, inne) jest jednym z najczęściej przepisywanych leków. Jest dobrze znany ze swoich właściwości przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Jest uznawany za peryferyjnie działający środek przeciwbólowy, chociaż jego prawdziwy mechanizm działania pozostaje niejasny.Paracetamol ma minimalne działanie przeciwzapalne
. Jest to związane ze słabym hamowaniem izoform enzymu cyklooksygenazy (COX) COX-1 i 2.,14

od 1996 roku National Kidney Foundation wspiera stosowanie paracetamolu jako środka nie narkotycznego z wyboru w epizodycznym leczeniu łagodnego do umiarkowanego bólu u pacjentów z CKD.7 Paracetamol jest dobrym lekiem przeciwbólowym dla pacjentów z zaawansowaną CKD i schyłkową chorobą nerek (ESRD), ponieważ nie powoduje hamowania płytek krwi lub podrażnienia przewodu pokarmowego.13

donoszono, że paracetamol może być bezpieczny w stosowaniu u pacjentów z zaawansowaną CKD, w stadium 4-5, bez zwiększania progresji choroby.,15 Paracetamol jest metabolizowany przez wątrobę i nie wymaga dostosowania dawki w obecności CKD. Ważne jest, aby rozpoznać, że paracetamol często jest w połączeniu z narkotyków o niskiej potencji i znajduje się w wielu leków bez recepty. Jednoczesne stosowanie wielu leków zawierających paracetamol może umieścić pacjentów z CKD na ryzyko niewydolności wątroby.Tabela 2 zawiera zalecane zmniejszenie dawki paracetamolu u pacjentów ze zmniejszonym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR).,17

NLPZ

NLPZ hamują syntezę prostaglandyn poprzez ich wpływ na enzymy COX.COX-1 ulega ekspresji w wielu tkankach, w szczególności w błonie śluzowej przewodu pokarmowego. COX-2 wyraża się przede wszystkim w miejscach zapalenia.Poprzez te drogi, stosowanie NLPZ może prowadzić do zahamowania czynności płytek krwi i podrażnienia błony śluzowej przewodu pokarmowego, co zwiększa ryzyko krwawienia, zwłaszcza u pacjentów z mocznicą.,NLPZ są związane z bezpośrednim działaniem nefrotoksycznym, które obejmuje znaczące zmniejszenie GFR i zwężenie naczyń nerkowych spowodowane hamowaniem prostaglandyn nerkowych. Wiadomo, że powodują między innymi śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy i błoniastą kłębuszkową nerkowatość.13, 20, 21 niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) były związane z nadciśnieniem, hiponatremią i obrzękiem ze względu na ich wpływ na reabsorpcję sodu w nerkach dystalnych i wydzielanie hormonu antydiuretycznego.,W metaanalizie wykazano, że nadciśnieniowe działanie NLPZ jest większe u pacjentów z istniejącym nadciśnieniem tętniczym niż u pacjentów bez niego.Uważa się, że stosowanie leków selektywnych COX-2 (coxibs, Celebrex) wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia objawów żołądkowo-jelitowych i hematologicznych. Opublikowane badania porównujące działanie selektywnych leków COX-2 w stosunku do leków nieselektywnych wykluczyły pacjentów z klinicznie istotną CKD.,Nie ustalono zatem wpływu inhibitorów COX-2 na układ pokarmowy i krwiologiczny u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.Zgony sercowo-naczyniowe w populacji ze schyłkową niewydolnością nerek są problemem związanym ze stosowaniem inhibitorów COX-2.Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek z chorobą wieńcową nie powinni otrzymywać inhibitorów COX-2.

biorąc pod uwagę liczne zagrożenia związane ze stosowaniem NLPZ, należy je ograniczyć do konkretnych wskazań (ostry ból) i krótkotrwałego stosowania (3 do 7 dni). Dobrym przykładem krótkotrwałego stosowania byłoby do kontroli objawów związanych z ostrym zaostrzeniem dny moczanowej., Czas między dawkami należy wydłużyć w miarę możliwości, aby ograniczyć ryzyko i działania niepożądane. Należy unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych o okresie półtrwania dłuższym niż 12 godzin (tj. Meloksykam, naproksen), ponieważ mogą one zmniejszać przepływ krwi przez nerki, powodując znaczną depresję GFR i ostrą niewydolność nerek, a także zagrażającą życiu hiperkaliemię.Jeśli u pacjenta ze schyłkową niewydolnością nerek występuje ból o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, który utrzymuje się pomimo leczenia innymi niż opioidy, należy wziąć pod uwagę potencjalne korzyści ze stosowania leków opioidowych.,Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwbólowych, farmakokinetyka opioidów ulega zmianie w przypadku niewydolności nerek. Większość opioidów jest metabolizowana przez wątrobę i wydalana przez nerki, dlatego często konieczne jest dostosowanie dawki u pacjentów z CKD i niższym wskaźnikiem GFR., Poniżej omówimy najczęściej stosowane opioidy i ich zalecane stosowanie:

• zalecane z ostrożnością: hydromorfon, fentanyl, tramadol, oksykodon i buprenorfina
• zalecane z ostrożnością, krótkotrwałe stosowanie: morfina
• nie zalecane: kodeina i meperydyna

Morfina

siarczan morfiny jest jednym z najstarszych naturalnie występujących opiatów, a zatem jest jednym z najbardziej dobrze zbadane leki opioidowe. Lekarze często stosują morfinę jako standard, do którego porównuje się inne leki opioidowe., Morfina jest metabolizowana głównie w wątrobie do głównych metabolitów morfiny-3-glukuronidu( M3G), morfiny-6-glukuronidu (M6G) i normorfiny. Produkt podlega intensywnemu metabolizmowi pierwszego przejścia, co skutkuje biodostępnością po podaniu doustnym poniżej 40%.Wszystkie metabolity są wydalane głównie z moczem, przy czym do 10% wydalane jest w postaci niezmienionej. W przypadku niewydolności nerek wiadomo, że metabolity te kumulują się, co prowadzi do działań niepożądanych, w tym kloniku mięśni i depresji oddechowej.,29-32 odnotowano przypadki sugerujące, że pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek mogą być bardziej narażeni na powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN) wywołane morfiną i depresję oddechową.Wykazano, że 33 M3G antagonizuje analgezję wywołaną morfiną, co prowadzi do słabej kontroli bólu.34,35 M6G gromadzi się u pacjentów z niewydolnością nerek i może powodować depresję oddechową. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek okres półtrwania M6G wynosi około 50 godzin, w porównaniu do 3 do 5 godzin u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.,Okresy półtrwania morfiny o przedłużonym uwalnianiu mogą przekraczać 10 godzin, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas ich stosowania. 37

kodeina

kodeina jest naturalnie występującą metylowaną morfiną. Jest uważany za słaby opioidowy środek przeciwbólowy. Kodeina powszechnie jest stosowany w łagodnym do umiarkowanego bólu, a także jest stosowany jako środek przeciwkaszlowy. Metabolizowany jest hepatycznie przez cytochrom P450 (CYP450) do kodeiny-6-glukuronidu, norkodeiny, morfiny (około 10%), M3G, M6G i normorfiny.,Guay i wsp. stwierdzili, że kodeina i jej metabolity mają znacznie dłuższy okres półtrwania u pacjentów poddawanych hemodializie.Normalny okres półtrwania głównych metabolitów kodeiny wynosi około 2, 5 godziny, podczas gdy u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek wynosi prawie 13 godzin.Stosowanie kodeiny u pacjentów z niewydolnością nerek było związane z zahamowaniem czynności OUN i zatrzymaniem oddechu.40,41 dodatkowo kodeina nie jest usuwana u pacjentów hemodializowanych.Biorąc pod uwagę potencjalną toksyczność kodeiny u pacjentów z niewydolnością nerek, jej stosowanie nie jest zalecane.,

oksykodon

oksykodon jest półsyntetycznym opioidem wskazanym w leczeniu bólu o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Jest on dostępny w postaci krótko-i długoterminowych, a także w produktach złożonych zawierających NLPZ lub paracetamol. Metabolizowany jest hepatycznie przez CYP450 do głównych metabolitów noroksykodonu i oksymorfonu, przy czym mniej niż 10% wydalane jest w postaci niezmienionej z moczem.Uważa się, że Noroksykodon jest nieaktywny. Jednak oksymorfon (Opana, inne) jest silnym opioidowym lekiem przeciwbólowym., Okres półtrwania wynosi od 2 do 4 godzin u zdrowych pacjentów i jest przedłużony do 3 do 5 godzin u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Kirvela i wsp. wykazali, że średni okres półtrwania oksykodonu i jego metabolitów był wydłużony u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, u których występowały mocznice.Ze względu na zmniejszone wydalanie metabolitów oksykodonu oraz możliwość toksycznego działania na ośrodkowy układ nerwowy, zaleca się zmniejszenie dawkowania. Bunn i Ashley zalecają rozpoczęcie od najniższej dawki u pacjentów z GFR <10 mL/min,
i zwiększenie dawki tolerowanej do dawki skutecznej.,Jednak Long zaleca rozpoczęcie leczenia od 75% normalnej dawki oksykodonu u pacjentów z GFR od 10 do 50 mL/min i 50% dawki normalnej u pacjentów z GFR <10 mL/min.Bunn i Ashley zalecają dawkowanie u pacjentów hemodializowanych, tak jak u pacjentów z GFR < 10 mL / min. Ostrzeżenia te należy stosować do preparatów długo działających i do oksymorfonu.36

hydrokodon

hydrokodon, półsyntetyczny opioid, pochodzi z kodeiny., Jest najczęściej przepisywany jako produkt skojarzony z paracetamolem(Vicodin, inne). Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) niedawno zatwierdziła preparat o przedłużonym uwalnianiu o nazwie Zohydro, który nie zawiera paracetamolu. Zatwierdzenie to zostało poddane pewnej kontroli ze względu na obawy dotyczące możliwości niewłaściwego użycia i nadużyć.Chociaż obecnie nie istnieją żadne ostateczne zalecenia, ponieważ hydrokodon jest metabolizowany hepatycznie (przez CYP450) do hydromorfonu, rozsądnym byłoby stosowanie się do wytycznych podobnych do wytycznych dotyczących hydromorfonu.,

hydromorfon

hydromorfon (Dilaudid, Exalgo, inne) jest silnym półsyntetycznym opioidem (uwodorniony keton morfiny), który jest 5 do 7 razy silniejszy niż morfina. Hydromorfon jest metabolizowany w wątrobie do głównych metabolitów: hydromorfonu-3-glukuronidu (H3G), dihydromorfiny i dihydroizomorfiny.Metabolity te są wydalane z moczem. W 2001 r. Durnin i wsp. badali wpływ zaburzeń czynności nerek na farmakokinetykę hydromorfonu., Wykazano upośledzoną eliminację metabolitów hydromorfonu u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek w porównaniu do osób zdrowych.Ponadto wykazano, że hemodializa skutecznie zmniejsza stężenie hydromorfonu w osoczu.Babul i wsp. zgłaszali także kumulację metabolitów u pacjentów z CKD.Nagromadzenie metabolitów, zwłaszcza H3G, które jest podobne do M3G morfiny, może prowadzić do neuroekcytacji i zaburzeń poznawczych.,W retrospektywnym badaniu Lee i wsp. wykazali poprawę profilu działań niepożądanych (zmniejszenie efektów poznawczych/senności/nudności) u 80% pacjentów z CKD, którzy przeszli z innego opioidu na hydromorfon.U pacjentów z CKD leczonych hydromorfonem należy dostosować dawkowanie w zależności od stopnia zaburzeń czynności nerek.

meperydyna

meperydyna (Demerol, inne), pierwszy syntetyczny opioid, został wprowadzony na rynek w 1932 roku. Jest metabolizowany w wątrobie do głównego czynnego metabolitu normeperydyny., Normeperydyna jest metabolitem prokonwulsantowym o właściwościach neuroekscytacyjnych, które obserwuje się głównie u osób z zaburzeniami czynności nerek.W 1983 r. Kaiko i wsp. opisali serię przypadków 48 pacjentów, u których wystąpiły działania niepożądane ze strony meperydyny, a u 29% tych pacjentów występowała niewydolność nerek.Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych meperydyny należą napady padaczkowe ,kloniki miokloniczne (nagłe skurcze lub Szarpanie) oraz zmiany stanu psychicznego.50-52 działania niepożądane są najskuteczniej leczone hemodializą (HD), a nie konkurencyjnymi antagonistami, takimi jak nalokson.,Meperydyny nie należy nigdy stosować u pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub inhibitory monoaminooksydazy, ponieważ połączenie to znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia potencjalnie śmiertelnego zespołu serotoninowego. Ze względu na możliwość wystąpienia tych poważnych powikłań, nie zaleca się stosowania meperydyny u pacjentów z CKD i należy jej unikać.

metadon

metadon jest syntetycznym opioidem, który został opracowany w 1937 roku. Metadon ma podwójne działanie, ponieważ jest zarówno agonistą mi-opioidów, jak i antagonistą receptora N-metylo-d-asparaginianu (NMDA).,Działanie antagonisty NMDA może zmniejszać tolerancję na opioidy i pobudzanie glutaminianu. Metadon jest stosowany zarówno w leczeniu uzależnienia od opioidów, jak i w leczeniu przewlekłego bólu. Jest metabolizowany w wątrobie do głównego metabolitu 2-etylideno-1,
5-dimetylo1-3,3-difenylopirolidyny, który jest nieaktywny.Charakteryzuje się wysoką biodostępnością po podaniu doustnym i typowym okresem półtrwania wynoszącym od 13 do 47 godzin.Ze względu na rozpuszczalność w lipidach opisano okres półtrwania do 120 godzin.,

Kreek i wsp.wykazali, że u pacjentów poddawanych hemodializie bezmięsnej 10% do 45% metabolitów metadonu wydalane było z kałem.Metadon nie jest usuwany przez hemodializę.36,57 dodatkowo nie było dowodów na kumulację metadonu lub metabolitów u 3 badanych pacjentów z CKD.

przed rozpoczęciem stosowania metadonu u pacjentów należy wykonać elektrokardiogram., Po tygodniu od rozpoczęcia stosowania metadonu u pacjentów należy wykonać powtórny elektrokardiogram w celu oceny wydłużenia odstępu QT oraz regularnie monitorować ryzyko wystąpienia Torsades de Pointes, szczególnie po zwiększeniu dawki. Justo i wsp. przeprowadzili przegląd literatury i zidentyfikowali niewydolność nerek jako czynnik ryzyka wydłużenia odstępu QT u pacjentów leczonych metadonem z powodu uzależnienia od opioidów.U pacjentów z prawidłową czynnością nerek leczonych metadonem z powodu bólu, w jednym badaniu przeprowadzonym w ramach przeglądu stwierdzono, że 5% pacjentów było narażonych na poważne ryzyko wystąpienia Torsad, z czasem QTc > 500 ms.,Lekarze powinni zwracać uwagę na wszelkie interakcje leków (tj. cyprofloksacynę , escitalopram, haloperydol), które mogłyby zwiększyć stężenie metadonu i (lub) wydłużyć odstęp QT, zwiększając ryzyko wystąpienia Torsad.Biorąc pod uwagę dostępne dowody, metadon jest bezpieczną opcją leczenia pacjentów z CKD, jeśli jest odpowiednio monitorowany. Bunn i Ashley zalecają dawkę początkową wynoszącą 50% normy u pacjentów z GFR <10 mL / min oraz dawkę normalną u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek.,Ze względu na potencjalne działania niepożądane związane ze stosowaniem metadonu zaleca się przepisywanie tego leku tylko lekarzom znającym jego stosowanie.

Fentanyl

Fentanyl jest silnym syntetycznym opioidem o szybkim początku i krótkim czasie działania, który został zsyntetyzowany po raz pierwszy w 1960 roku. W porównaniu do morfiny, fentanyl jest znacznie bardziej lipofilny i od 50 do 100 razy silniejszy. Powoduje mniejsze uwalnianie histaminy i wiąże się z mniejszą częstością zaparć., Jest on dostępny w wielu postaciach, ale system transdermalny jest najczęściej stosowany w leczeniu przewlekłego bólu, z preparatami transmukosalnymi o natychmiastowym uwalnianiu do bólu przebijającego.Fentanyl ulega szybkiemu metabolizmowi wątrobowemu do głównego nieaktywnego metabolitu norfentanylu.Mniej niż 7% jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej.Fentanyl nie jest usuwany przez hemodializę ze względu na wysoki stopień wiązania z białkami i niską rozpuszczalność w wodzie.,Koehntop i wsp. zauważyli zmniejszenie klirensu fentanylu u pacjentów z ciężkim mocznikiem (azot mocznikowy we krwi >60 mg / dL), które powodowało pooperacyjną depresję oddechową.Oficjalnie producenci systemu transdermalnego fentanylu cytują to badanie i zalecają stosowanie systemu transdermalnego u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek.Brak wystarczających danych dotyczących stosowania przezskórnego fentanylu u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek. Bunn i Ashley zalecają dostosowanie dawkowania zgodnie z GFR.,Ze względu na brak aktywnych metabolitów, pierwotny metabolizm wątrobowy i dostępne dane dotyczące bezpieczeństwa, fentanyl może być bezpiecznie stosowany u pacjentów z łagodną do umiarkowanej CKD. Zaleca się dostosowanie dawkowania i ten lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z mocznicą. Potrzebne są dalsze badania na temat stosowania przezskórnego fentanylu u pacjentów z przewlekłym bólem i CKD.

buprenorfina

buprenorfina jest półsyntetycznym, mieszanym agonistą-antagonistą receptora opioidowego.Odgrywa on rolę w leczeniu uzależnienia od opiodów, gdzie może być rozpoznawany pod marką Suboxone., W mniejszych dawkach buprenorfina może być stosowana do kontroli ostrego i przewlekłego bólu o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego (Butrans).Buprenorfina jest metabolizowana w wątrobie do aktywnych metabolitów norbuprenorfiny i 3-glukoronidu buprenorfiny. Jest wydalany przez układ biliardowy, gdzie jest w stanie niezmienionym, a jego metabolity są wydalane przez nerki.W badaniu przeprowadzonym przez Hand i wsp., stwierdzono zwiększenie stężenia metabolitów norbuprenorfiny i 3-glukuronidu buprenorfiny w osoczu u pacjentów z chorobą nerek.,Hand i współpracownicy zasugerowali, że metabolity te mogą być nieistotne.

Dahan i współpracownicy wykazali, że buprenorfina ma sufitowy wpływ na depresję oddechową. W porównaniu z innymi opioidami, takimi jak fentanyl, działanie przeciw oddechowe zmniejszało się o około 50% w stosunku do początkowego tempa oddychania, co może powodować całkowity bezdech w porównywalnych dawkach.Filitz i wsp. nie stwierdzili podwyższonego stężenia buprenorfiny lub norbuprenorfiny u pacjentów z niewydolnością nerek stosujących przezskórną buprenorfinę do 70 µg / h., Ponadto stwierdzono, że hemodializa nie miała wpływu na stężenie buprenorfiny w osoczu.

pozornie bezpieczna u pacjentów z chorobami nerek, przezskórna buprenorfina może odgrywać użyteczną rolę w leczeniu stanów, takich jak ból kostno-stawowy. Ciągła analgezja może być dostarczana w ciągu 7 dni w postaci Butrans (buprenorfina przezskórna), o mocach do 20 mcg/H przezskórne dostarczanie buprenorfiny zapewnia, że lek jest dostarczany systemowo przez dłuższy czas i utrzymuje stabilne stężenie w osoczu.,

atypowe opioidy

Tramadol

Tramadol jest słabym agonistą receptorów opioidowych mu oraz inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny.71 działa zarówno obwodowo, jak i centralnie, dzięki czemu jest skuteczny zarówno w bólu nocyceptycznym, jak i neuropatycznym. Tramadol powoduje również mniej sedacji i depresji oddechowej niż inne opiaty. Odgrywa rolę w leczeniu umiarkowanego bólu u pacjentów z CKD. Tramadol jest metabolizowany przez wątrobę. Jednak jego aktywny metabolit, o-demetyl tramadol, jest wydalany przez nerki., Okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi około 5 godzin u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, ale okres półtrwania może być znacznie wydłużony u osób ze zmniejszonym GFR.Brak w nim możliwości nadużywania innych opioidów.Częste działania niepożądane to nudności, zahamowanie czynności ośrodkowego układu nerwowego i zaparcia. Wykazano, że Tramadol powoduje drgawki u pacjentów ze zmniejszonym progiem drgawkowym, takich jak pacjenci z mocznicą.Tramadol niesie ze sobą ryzyko nasilenia zespołu serotoninowego i nie powinien być podawany pacjentom stosującym SSRI lub inne leki serotoninergiczne.,

leki przeciwdrgawkowe

Gabapentyna

Gabapentyna jest lekiem przeciwpadaczkowym, powszechnie stosowanym jako adiuwant przeciwbólowy w leczeniu bólu neuropatycznego. Chociaż jest strukturalnie związany z kwasem gamma-aminomasłowym (GABA), nie wiąże się z receptorami GABA. Niektóre z jego aktywności mogą być pośredniczone poprzez jego wpływ na kanały wapniowe bramkowane napięciem, ale jego dokładny mechanizm działania jest niejasny. Gabapentyna może być stosowana w leczeniu neuropatii obwodowej, neuralgii pooperacyjnej, zespołu niespokojnych nóg i świądu wtórnego do mocznicy.,Wiadomo, że Gabapentyna powoduje wiele działań niepożądanych ze strony OUN, w tym zawroty głowy, letarg i ataksję (brak kontroli mięśni rąk i nóg). Gabapentyna jest wydalana przez nerki, a jej szybkość wydalania zależy od GFR.82,83 u pacjentów z prawidłowym GFR dawka początkowa wynosi 300 mg w 1. dobie, 300 mg dwa razy na dobę w 2. dobie i 300 mg trzy razy na dobę w 3.dobie. Następnie dawkę zwiększa się w zależności od odpowiedzi do 1,2 grama na dobę, podawanego w 3 dawkach podzielonych.Po hemodializie stężenie gabapentyny w osoczu może być zmniejszone o około 35%.,84,85

Pregabalina

Pregabalina jest dobrze znana ze swojej roli w leczeniu chorób ośrodkowego układu nerwowego i jej wpływu na kontrolowanie bólu neuropatycznego. Jest to ligand alfa-2-delta, który poprzez wiązanie z napięciowymi bramkami kanałów wapniowych zmniejsza napływ wapnia w nerwach. Prowadzi to do zmniejszenia uwalniania neuroprzekaźników, w tym glutaminianu, noradrenaliny i substancji P, co nadaje jej właściwości przeciwbólowe, anksjolityczne i przeciwdrgawkowe. Pregabalina jest nieaktywna w receptorach GABA-A i GABA-B., Nie jest metabolicznie przekształcany w GABA lub antagonistę GABA, ani nie zmienia wychwytu ani degradacji GABA.86,87 nie wiąże się z białkami osocza, ani nie jest znacząco metabolizowany.

ze względu na te właściwości ponad 90% z nich jest wydalane w postaci niezmienionej przez nerki.Jego profil farmakokinetyczny jest liniowy, a stężenia w osoczu proporcjonalnie wzrastają wraz ze zwiększeniem dawki.Wykazano niewielki potencjał interakcji z innymi lekami.,Pacjenci z CrCl <60 mL / min.Autorzy zalecają zmniejszenie dawki pregabaliny o około 50% na każde 50% zmniejszenie CrCl.Podczas leczenia pacjentów hemodializowanych może być konieczne zwiększenie dawki pregabaliny, aby utrzymać stan stacjonarny po każdym leczeniu.,

Karbamazepina

karbamazepina jest innym lekiem przeciwpadaczkowym stosowanym jako adiuwant przeciwbólowy w leczeniu bólu neuropatycznego. Działa poprzez stabilizację napięciowo-bramkowych kanałów sodowych i selektywnie blokuje aktywnie wypalanie włókien nocyceptorowych. W przeciwieństwie do gabapentyny, karbamazepina jest eliminowana przez wątrobę. Nie wymaga dostosowania dawki u pacjentów z niewydolnością nerek. Karbamazepina jest przydatna w leczeniu nerwobólu trójdzielnego i neuropatii cukrzycowej. Jest również skuteczny w zmniejszaniu bólu związanego z neuralgią pooperacyjną.,93,94 częste działania niepożądane obejmują zawroty głowy, zmęczenie i ataksję. Rzadkim, ale znaczącym działaniem niepożądanym związanym z tym lekiem jest agranulocytoza (zmniejszona zdolność do wytwarzania białych krwinek). Pacjenci przyjmujący lek przez dłuższy czas powinni uzyskać pełną morfologię krwi co 2 do 4 miesięcy w celu monitorowania agranulocytozy i niedokrwistości aplastycznej. U pacjentów z prawidłowym GFR zalecana dawka początkowa wynosi 100 mg, 1 do 2 razy na dobę; zwykle dawka zwiększa się do 200 mg podawanego 3 do 4 razy na dobę.Maksymalna dawka to 1.,6 g dziennie-dawka jest następnie zmniejszana stopniowo, gdy ból przechodzi w remisję.36

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA) są lekami przeciwdepresyjnymi stosowanymi jako adiuwantowe leki przeciwbólowe w leczeniu bólu neuropatycznego.TCA często mają działanie przeciwbólowe w dawkach mniejszych niż zwykle stosowane w leczeniu depresji. W przypadku stosowania w połączeniu z opioidami, TCA mają synergistyczne działanie przeciwbólowe, które może pomóc w zmniejszeniu dawki opioidów potrzebnych.,TCA przechodzą metabolizm wątrobowy i mają istotne działania niepożądane, które często ograniczają ich stosowanie, szczególnie u pacjentów z CKD. Jest to związane ze zwiększeniem stężenia glukuronidów metabolitów TCA w surowicy krwi, które stwierdzono u pacjentów z chorobą nerek w badaniach farmakokinetycznych.TCA często wykazują antycholinergiczne działania niepożądane, w tym ortostazę, sedację, zaparcia, zatrzymanie moczu, niewyraźne widzenie, zaburzenia pamięci, splątanie, majaczenie i suchość w jamie ustnej. To ostatnie działanie niepożądane jest słabo tolerowane u pacjentów dializowanych., TCAs nasilają pragnienie, które jest wywołane przez ograniczenie płynów, hiperglikemia i hiperosmolalność u pacjentów z ESRD. Nortryptylina jest TCA, który wykazuje mniejsze działanie antycholinergiczne i jest na ogół bezpieczniejszy w tej populacji. TCAs może wydłużać odstęp QT i dlatego leki te należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa serca, zwłaszcza u pacjentów z CKD, którzy często cierpią z powodu zaburzeń elektrolitowych, takich jak hiperkaliemia, hipokalcemia i zasadowica.,96

podsumowanie

drabina WHO stanowi ważne ramy leczenia bólu u pacjentów z CKD. Paracetamol ma doskonały profil bezpieczeństwa w tej populacji, i ma rolę w adresowaniu łagodny do umiarkowanego bólu. W miarę możliwości należy unikać stosowania NLPZ u pacjentów z CKD. Jeśli konieczne jest stosowanie NLPZ, preferowane są leki krótko działające i należy je jak najszybciej przerwać. Selektywne inhibitory COX-2 nie były dobrze badane u pacjentów z CKD, dlatego należy zachować ostrożność podczas ich stosowania., Opioidy często wymagają starannego monitorowania toksyczności i dostosowania dawki, ponieważ mają metabolity i zmienioną farmakokinetykę u pacjentów z niewydolnością nerek, która często powoduje niepożądane działania niepożądane. Metadon, Fentanyl i buprenorfina są dobrze tolerowane w tej populacji pacjentów i należy je rozważyć w leczeniu ciężkiego, przewlekłego bólu. Adiuwantowe leki przeciwbólowe, takie jak leki przeciwdrgawkowe i TCAs, zwiększają skuteczność innych leków przeciwbólowych i odgrywają bardzo ważną rolę w leczeniu bólu., Jednoczesne stosowanie adiuwantów może pozwolić na zmniejszenie dawki opiatów i ograniczyć niepożądane skutki uboczne.

Czytaj dalej: dializy, opioidy i leczenie bólu