wprowadzenie

Terminologia

American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) zdefiniowało krwotok śródmózgowy (ich) jako ogniskową kolekcję krwi w miąższu mózgu lub układzie komorowym, która nie jest wynikiem urazu. Ich są często określane jako „spontaniczne”, „nie-traumatyczne” lub „pierwotne”. Ta sama terminologia dotyczy krwotoków z pnia mózgu., Niektóre terminy skupiają się tylko na pons, dlatego stosuje się Etykietę „pierwotne krwawienie pontynowe”. Inne obejmują również części nakrywkowe. Jednak zauważyliśmy niespójność: niektóre grupy używają terminu „krwotok pontynowy” w odniesieniu do krwawień, które również rozszerzają się do tegmentum (mezencephalon). Dlatego sugerujemy użycie terminu „krwotok z pnia mózgu” w odniesieniu do pnia mózgu jako jednej jednostki funkcjonalnej i anatomicznej.

cechy epidemiologiczne – częstość występowania, czynniki ryzyka i śmiertelność

w krajach rozwiniętych udar pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów i zachorowalności., Spontaniczne ICH jest przyczyną do 19,6% wszystkich udarów mózgu . 6-10% spontanicznych ich znajduje się w pniu mózgu. Ryzyko ICH wzrasta stale z wiekiem. Jednakże krwotoki z pnia mózgu występują w młodszej grupie pacjentów, z największą częstością występującą u pacjentów w wieku od 40 do 60 lat . Najczęstszą przyczyną pierwotnego krwawienia do pnia mózgu jest nadciśnienie tętnicze ., W poprzednich badaniach odnotowano wyższy rozkład ICHs u osób zażywających kokainę, ale nie przyznano znaczenia związku między tym czynnikiem ryzyka a lokalizacją pnia mózgu (rys. 1 przedstawia przykładowy przypadek).

Pełny ekran

wady rozwojowe naczyń, głównie jamistych i tętniczo (AVMs), mogą być wtórnymi przyczynami krwotoków pnia mózgu . Krwotoki z pnia mózgu są związane z najwyższą śmiertelnością wśród spontanicznych ICHs . Ich wskaźnik śmiertelności waha się między 47% a 80% .

Prezentacja kliniczna

krwotok z pnia mózgu jest ostrą chorobą neurologiczną o bardzo nagłym początku., Jest to związane z wczesną śpiączką pierwotną, zaburzeniami ruchowymi (np. tetraplegia, hemiplegia lub prostownik), zaburzeniami oddechowymi, hipertermią i nieprawidłowościami źrenic (np. źrenice punktowe, anizokoria) wynikającymi z zniszczenia podstawy lub tegmentum . W tomografii komputerowej (CT) i po rezonansie magnetycznym (MRI) można zidentyfikować nawet drobne krwotoki, co pozwala na przedstawienie szerszego spektrum objawów., Jednakże, w przeciwieństwie do zawału pontynowego, krwawienia pontynowe rzadko rozwijają się na tyle wolno, aby przedstawić początkowe objawy, które odzwierciedlają postępujące uszkodzenie nerwów czaszkowych i ich jąder . Wcześniejsze badania retrospektywne podkreślały, że poważne początkowe deficyty neurologiczne, zwłaszcza wczesna śpiączka, potrzeba wentylacji mechanicznej i wodogłowie, są związane ze złym rokowaniem . Nieprawidłowości źrenic nie wykazują istotnej korelacji z wynikiem ., Pacjenci krwawiący wtórnie do pnia mózgu z powodu jamistych lub wad rozwojowych tętniczo-żylnych zwykle wykazują mniej poważne początkowe objawy i mają korzystniejsze wyniki . Te wtórne krwotoki mają inną dynamikę niż krwawienia pierwotne, ponieważ są bardziej rozszerzające niż uciążliwe. Dlatego wykluczyliśmy je z tego przeglądu.

parametry radiologiczne i ich wpływ na wynik

pnia mózgu są stanem zagrożenia medycznego, dlatego diagnostykę należy przeprowadzić szybko., MRI okazał się być bardziej dokładne niż obrazowanie CT w różnicowaniu między wiekiem krwotoku, a tym samym w diagnozowaniu starszych ICHs. W przypadku ostrych ICHs oferują ten sam stopień dokładności . Ze względu na szybką dostępność tomografii komputerowej pozostaje modalnością obrazową do oceny krwotoków z pnia mózgu. Ponadto niestabilni pacjenci w ostrym niebezpieczeństwie stanowią wyzwanie w przypadku rezonansu magnetycznego: rezonans magnetyczny jest dla nich ryzykowny ze względu na długi czas trwania i ograniczony dostęp do pacjenta. Dlatego wcześniejsze badania starały się przewidzieć wynik w zależności od wyników radiologicznej CT ., Jednak rezonans magnetyczny może służyć jako narzędzie diagnostyczne, które jest pomocne nie tylko w prognostyce, ale także w identyfikacji dokładnego rozszerzenia zmiany, a także długotrwałych skutków krwawienia z pnia mózgu, np. zwyrodnienia oliwkowego (patrz także rys. 1).

zaproponowano różne rodzaje klasyfikacji krwotoków do pnia mózgu, głównie na podstawie osiowych cech TK dokładnej lokalizacji i rozprzestrzenienia anatomicznego . Niektóre klasyfikacje obejmują części okrywowe (mezencephalon), a inne koncentrują się wyłącznie na krwotokach pontynowych (rys. 2)., W badaniu 62 przypadków w 1992, Chung et al. sklasyfikowali krwiaki pnia mózgu na cztery typy: (1) Typ” Masywny”, który zdefiniowali przez jego obustronne rozłożenie zarówno na podstawę pontis, jak i tegmentum; (2) Typ” obustronny nakrywkowy”, który zajmował tylko obustronną tegmentum; (3) Typ” basal-nakrywkowy”, który został zlokalizowany w skrzyżowaniu między podstawą pontis i tegmentum dwustronnie; oraz (4) Typ” mały jednostronny nakrywkowy”, który odnosił się do krwiaków zlokalizowanych wyłącznie w jednostronnej tegmentum . Wskaźnik przeżycia dla tych typów wynosił 7,1%, 14.,Odpowiednio 3%, 26,1% i 94,1%. Inne grupy (Rabinstein et al. i Balci et al.) starał się uprościć tę klasyfikację na trzy typy, łącząc podstawowe i obustronne typy okrywowe w jedną grupę . Jednak badanie 1999 przez Fong et al. w 39 przypadkach stwierdzono współczynnik przeżycia 30,8% dla obustronnego typu nakrywkowego i 100% współczynnik przeżycia dla typu podstawno-nakrywkowego. Sugeruje to, że grupowanie tych dwóch lokalizacji może nie być uzasadnione ., Ogólnie rzecz biorąc, wcześniejsze badania potwierdzają, że krwotoki podstawno-okrywowe i małe jednostronne krwotoki okrywowe są związane z bardziej korzystnymi wynikami, podczas gdy prawie wszystkie rozległe krwotoki i większość przypadków obustronnego krwawienia okrywowego są słabe prognostycznie .

pełnoekranowy

zaproponował inne podejście. Podzielili krwiaki pnia mózgu na trzy typy: środkowy, grzbietowo-boczny i tegmentobasilar ., Duże krwiaki powstałe w wyniku nadciśnienia tętniczego na ogół zajmowały centralny pons, co prowadziło do szybkiego, śmiertelnego przebiegu klinicznego z powodu zajęcia układu siateczkowego. Częściowe krwiaki pontynowe, występujące głównie w wyniku pęknięcia wad naczyniowych, ograniczały się do bocznej połowy pons, oszczędzając układ siateczkowy. Mogą to być grzbietowo-boczne nakrywki lub tegmentobasilar.

w badaniu z udziałem 19 pacjentów z krwotokami pontynowymi w 2012 r.Nishizaki i wsp. łącznie klasyfikacje Russel et al. i Chung et al. z pewnymi modyfikacjami., Powstałe klasyfikacje są masywne, tegmentobasilarne, poprzecznie owalne i małe jednostronne . Nishizaki i in. zdefiniował Owalny krwiak poprzeczny jako krwiak eliptyczny z obustronnym udziałem podstawy, tegmentum lub połączenia podstawno-tegmentalnego. Rodzaj ten był podobny do jednego rodzaju w klasyfikacji Chunga, dla którego połączenie podstawno-nakrywkowe między podstawą a nakrywką było dwustronne. Nishizaki i in., śmiertelność wynosiła 25% w przypadkach z owalnymi poprzecznymi lub małymi krwiakami jednostronnymi, a śmiertelność 65% w przypadkach z masywnymi lub tegmentobasilar krwiakami .

w 2004 roku dokonano przeglądu danych klinicznych 29 kolejnych pacjentów z pierwotnymi krwotokami pontynowymi (PPHs) i podzieliliśmy PPHs na trzy nowe typy, nie wspominając o unilateralizmie lub bilateralizmie: (1) grzbietowym, (2) brzusznym i (3) masywnym . Badania z zastosowaniem tej klasyfikacji wykazały, że krwiaki brzuszne lub masywne były związane z wysoką śmiertelnością, podczas gdy krwiaki grzbietowe miały korzystny wynik ., Jang i in. przeprowadzono badanie wyników z udziałem 281 pacjentów i z zastosowaniem klasyfikacji Wesselsa. Stwierdzono 30-dniową śmiertelność 66,9, 24,7 i 1,5%. W badaniu zbadano również 90-dniowe odzyskiwanie funkcjonalne i stwierdzono wskaźniki 3,8%, 14,8% i 14,9% odpowiednio dla masywnych, brzusznych i grzbietowych PPHs .

w innym badaniu z udziałem 39 kolejnych pacjentów przeprowadzonym przez Dziewas i wsp., przezosiowe krwotoki pontynowe (PHs) zostały podzielone na trzy podtypy według Kase i Caplana: (1) duże pH paramedialne, (2) jednostronne pH bazotegmentalne i (3) boczne pH okrywowe. Dziewas et al., zgłaszano, że PH paramedyczne było związane z zakończeniem śmiertelnym, podczas gdy pH boczne pokrywy wiązało się z korzystnym rokowaniem .

pomimo wszystkich tych różnic w anatomicznych systemach klasyfikacji, Literatura zgadza się co do następujących punktów: wielkość krwiaka (Zwykle wartości progowe dla przewidywanego wyniku mieszczą się w zakresie od 4 do 5 ml dla objętości lub 20 do 27 mm dla średnicy przezosiowej) i objawy radiologiczne ostrego wodogłowia korelują ze słabymi wynikami ., Wszystkie badania krwotoków z pnia mózgu przeprowadzone w ostatnich dwóch dekadach wykazały, że jednostronne krwotoki okrywowe miały korzystny wynik, podczas gdy obustronne krwawienia podstawowe i krwotoki, w tym segmenty przednie (tzw. masywne), miały najgorszy wynik (rys. 3). U wszystkich pacjentów, u których wyniki badań radiologicznych pomiędzy tymi dwoma skrajnościami były bardzo trudne do przewidzenia w oparciu o samą tomografię komputerową.,

Pełny ekran

Elektrofizjologia

znaczenie określenia dobrych parametrów predykcyjnych dla czynnościowego powrotu do zdrowia w tej grupie pacjentów, w której osoby, które przeżyły, są często opisywane jako w stanie ciężkiej niepełnosprawności, jest jasne . Parametry obrazowania nie przekazują w czasie rzeczywistym żadnych informacji na temat integralności funkcjonalnej przewodu kortykospinalnego i Szlaku somatosensorycznego. Zastosowanie neuromonitoringu jest powszechnie uznawane za obiektywne narzędzie w zakresie przewidywania regeneracji funkcjonalnej po udarze mózgu., Niewiele jest dostępnych literatury na temat stosowania neuromonitoringu w celu przewidywania wyników i kierowania podejmowaniem decyzji terapeutycznych u pacjentów z krwotokami z pnia mózgu .

rola elektroencefalogramu (EEG) w monitorowaniu pnia mózgu pozostaje mocno kwestionowana. Wykazano, że stymulacja pnia mózgu (np. tworzenie siateczki) wywołuje zmiany w EEG ., Uważa się jednak, że wykonanie EEG w ramach monitorowania pnia mózgu, a zwłaszcza w diagnostyce śmierci pnia mózgu, jest bardziej uspokajające dla krewnych pacjentów niż wystarczająco praktyczne, aby kierować podejmowaniem decyzji klinicznych, z oczywistego powodu, że rejestrowanie EEG ze skóry głowy nie jest w stanie przetestować funkcji pnia mózgu (rys. 4 przedstawia przykładowy przypadek).

fullscreen

badania elektrofizjologiczne, takie jak potencjały wywołane somatosensorycznie (SSPS), potencjały wywołane słuchowo (BAEPs) i potencjały wywołane ruchowo (MEPs w mięśniach kończyn i Corticobulbar MEPs (CoMEPs) w mięśniach unerwionych nerwu czaszkowego) są dostępne w celu monitorowania integralności funkcjonalnej dróg ruchowych przechodzących przez pnia mózgu. Przed wprowadzeniem MEPs, BAEPs i Sceps były jedynymi standardowymi narzędziami w interwencjach chirurgicznych w pniu mózgu i wokół niego., Jednak monitorowanie około 20% pnia mózgu było możliwe tylko za pomocą tych dwóch metod neuromonitoringu (BAEPs i Sceps). Aby uzyskać w czasie rzeczywistym informacje na temat integralności funkcjonalnej dróg ruchowych przechodzących przez pniu mózgu( kortykospinal tract, CST), przezczaszkowa stymulacja elektryczna (TES) jest stosowana . Multipulse tes umożliwia rejestrację w znieczuleniu ogólnym . Reakcje MEP są preferencyjnie rejestrowane z dystalnych mięśni dłoni i stopy., W przypadku CoMEPs, TES stosuje się do paska ruchowego (M1) dla nerwów ruchowych czaszki, a CoMEPs zapisuje się w odpowiednich mięśniach, tj. unerwionych przez nerwy ruchowe czaszki (rys. 5). Seong et al. wykazano, że połączone stosowanie SSEP i MEPs w oddziale Neurokrytycznym było wiarygodnym i użytecznym narzędziem do przewidywania poprawy funkcjonalnej u pacjentów z krwotokami z pnia mózgu . Ponadto Seong et al. podkreślał, że połączenie MEPs i Sceps jest mocniejszym narzędziem niż pomiar średnicy poprzecznej lub objętości za pomocą CT., W badaniu 14 pacjentów z pierwotnymi krwotokami pontynowymi podzielono na grupy o dobrym i słabym wyniku zgodnie ze zmodyfikowanym wynikiem Rankina (mRS). Kiedy zsumowano wyniki posłów do PE i SEP (suma PE), najwyższą wartość miała kategoria pani i funkcjonalna .

pełnoekranowy

leczenie

leczenie zachowawcze

leczenie przedszpitalne i zarządzanie oddziałami ratunkowymi pnia mózgu obejmuje ścisłe monitorowanie, zabezpieczanie dróg oddechowych, zapewnienie wsparcia sercowo-naczyniowego i korekcję podstawowych nieprawidłowości hemostatycznych. Należy unikać hiperglikemii i hipoglikemii. W 2015 Hemphill et al. dodano nowe zalecenie dotyczące postępowania, leczenie gorączki, do cytowanych wytycznych AHA/ASA dotyczących postępowania spontanicznego., Było tak, ponieważ czas trwania gorączki był związany ze złym rokowaniem i wzrostem krwiaka . Ciśnienie krwi (BP) zarządzanie w ICH został szeroko omówiony ostatnio. Obecne wytyczne dotyczące AHA/ASA, głównie pod wpływem badania INTERACT2, sugerują, że wczesne intensywne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi do 140 mm Hg jest bezpieczne i może być skuteczne u pacjentów z Glasgow Coma Score (GCS) > 5 i skurczowym ciśnieniem tętniczym 150-220 mm Hg., Jednak ATACH-2, metaanaliza z 2017 r., która obejmowała pięć badań i 4360 pacjentów, następnie potwierdziła, że intensywne, ostre obniżenie BP jest bezpieczne, ale stwierdziła, że nie przynosi ono żadnych korzyści klinicznych pod względem śmiertelności lub wyniku czynnościowego .

brak jest jasnych zaleceń dotyczących postępowania z krwiakiem w pniu mózgu dotyczących tego, kiedy należy rozważyć zakończenie leczenia z powodu złego rokowania. Decyzje te mogą być dość trudne, ponieważ pacjenci z krwotokiem z pnia mózgu są często młodsi niż inni pacjenci z ICH., Z naszego doświadczenia wynika, że takie podejmowanie decyzji wymaga nie tylko dokładnego przeglądu współistniejącej choroby pacjenta, wyników badań radiologicznych, początkowych objawów neurologicznych i przebiegu po leczeniu, ale także domniemanej woli pacjenta i (najczęściej)czynników kulturowych (rys. 6 przedstawia przykładowy przypadek).

fullscreen

koncepcje chirurgiczne

interwencje neurochirurgiczne, takie jak usuwanie krwiaka, pozostają kontrowersyjne dla ICH, ponieważ randomizowane badania kliniczne nie wykazały wyraźnych korzyści dla leczenia chirurgicznego., Koncepcyjnie usunięcie krwiaka ma na celu nie tylko zmniejszenie efektu masowego i ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP), ale także usunięcie produktów krwotocznych, które powodują stan zapalny i degradację miąższu mózgu. Pnia mózgu jest szczególnie wrażliwy na te działania cytotoksyczne .

w przypadku wtórnego krwotoku z pnia mózgu z powodu jamistego, jeśli wskazane jest chirurgiczne usunięcie, zaleca się po upływie około dwóch tygodni, aby umożliwić pacjentowi stabilizację i uporządkowanie krwiaka ., Jednak w przypadku pierwotnych krwiaków w tylnym dole wytyczne AHA/ASA zalecają rozważenie chirurgicznego usunięcia krwotoków móżdżku, ale nie krwotoków z pnia mózgu. Wytyczne nawet wyraźnie odradzają chirurgiczne usuwanie krwiaków pnia mózgu .

Jednak infratentorial ICH bez wyjątku został wykluczony ze wszystkich tych badań. W 1984 roku De Pian et al., zebrał 50 przypadków krwiaka pnia mózgu z 22 włoskich ośrodków i wykazał, że istnieje pewna wartość chirurgicznej ewakuacji w przypadkach przewlekłych . Dwie grupy Japońskie (Takahama et al. i Hara et al.) proponował aspirację stereotaktyczną. Stwierdzono korzystny wynik czynnościowy u pacjentów leczonych chirurgicznie w porównaniu z pacjentami z zachowawczo zarządzanymi krwiakami .

częściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym w przypadku krwiaka pnia mózgu jest zabieg drenażu komory zewnętrznej (EVD)., EVD jest wskazany w przypadkach, w których występują kliniczne i radiologiczne objawy wodogłowia. Jest to często przypadek, gdy krwawienie rozciąga się do układu komorowego . Jednak, jak wspomniano powyżej, wodogłowie jest związane ze słabymi wynikami w krwotokach do pnia mózgu i można argumentować, że jego wskazanie powinno być dokładnie ocenione. Murata i in. nie stwierdzono znaczącej poprawy w wyniku leczenia wodogłowia z drenażem komorowym ., W retrospektywnym, obserwacyjnym, jednoośrodkowym badaniu, które koncentrowało się na porównaniu dekompresyjnej kraniektomii, terapii medycznej i umieszczenia EVD u pacjentów z krwotokami w tylnej części fossy (koncentrując się na krwotokach móżdżku z zajęciem pnia mózgu i bez niego), Luney i in. stwierdzono znaczny wzrost wodogłowia i krwotoków dokomorowych u pacjentów leczonych EVD umieszczenia .

wnioski

pierwotne krwotoki z pnia mózgu są nadal związane ze słabymi wynikami w porównaniu z innymi formami spontanicznych ICH., Negatywnymi czynnikami prognostycznymi są śpiączka po przyjęciu, potrzeba wentylacji mechanicznej, objętość krwiaka i rozszerzenie krwotoku brzusznego. Wiele grup próbowało sklasyfikować krwotoki do pnia mózgu zgodnie z parametrami radiologicznymi, takimi jak rozprzestrzenienie anatomiczne, wielkość krwiaka i objawy wodogłowia. Podsumowując swoje wyniki, wszyscy zgadzają się co do Związku słabego wyniku z tak zwanymi „masywnymi” krwotokami i Związku dobrego rokowania z jednostronnymi krwotokami z nakrywek., Wszystkie przypadki pomiędzy tymi dwoma skrajnościami wykazują duże różnice w przeżywalności i czynnościowym współczynniku odzysku (patrz dół rys. 7). Dlatego należy rozważyć prezentację kliniczną i inne markery zastępcze, aby umożliwić lepsze wczesne rokowanie dla pacjenta i jego rodziny oraz kierować podejmowaniem decyzji klinicznych.

fullscreen

naszym zdaniem, oprócz ścisłych badań neurologicznych, połączone stosowanie Sceps, BAEPs, MEPs i CoMEPs zapewnia najbardziej kompleksowe podejście do przewidywania poprawy funkcjonalnej u pacjentów z krwotokami z pnia mózgu., W przyszłości konieczne będzie prospektywne badanie neuromonitoringu u pacjentów z krwotokami z pnia mózgu w celu określenia określonych parametrów, które korelują z dobrymi i słabymi wynikami.

obecnie leczenie jest nadal zachowawczą opieką neurokrytyczną. Dobrze znane wytyczne wyraźnie odradzają interwencję chirurgiczną w pierwotnych krwotokach z pnia mózgu. Jednak zbiór danych wspierających to zalecenie pozostaje mały, ponieważ ICH w tylnej fossie został wykluczony z dużych badań interwencyjnych ICH w przeszłości, jak również z tych, które są planowane na przyszłość., EVD jest formalnie wskazany w przypadkach, które występują z wodogłowiem. Jednak jego korzyści dla osób z krwotokami z pnia mózgu nie zostały jeszcze udowodnione.

Ogólnie rzecz biorąc, przeprowadzono niewiele badań dotyczących neurochirurgicznego leczenia krwotoków z pnia mózgu, a większość z istniejących przeprowadzono przed rozpoczęciem obecnego tysiąclecia. W związku z tym widzimy ograniczenia w dostosowywaniu tych wyników i zaleceń do dzisiejszej praktyki klinicznej., Porównując te liczby, nowsze badania różnią się od starszych, wykazując lepsze przeżycie dla tych samych podtypów krwotoków radiologicznych.

leczenie krwotokami z pnia mózgu wymaga ponownej oceny i ponownego dochodzenia w celu aktualizacji liczby przypadków występowania, śmiertelności, wyników, czynników prognostycznych, standardowego postępowania i wskazania procedur chirurgicznych. Liczba przypadków jest jednak ograniczona. Dlatego zalecamy utworzenie krajowego lub międzynarodowego rejestru, który zbiera Dane i rzuca światło na aktualny stan leczenia krwotoku z pnia mózgu., Może to być ważny krok w przyszłych badaniach klinicznych nad nowymi możliwościami leczenia krwotoków z pnia mózgu.