leczenie tylnego odwracalnego zespołu u kobiet w stanie przedrzucawkowym
Streszczenie
zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES) jest zespołem neurologicznym związanym z wieloma schorzeniami, w tym stanem przedrzucawkowym. Charakteryzuje się drgawkami, zmianą świadomości, zaburzeniami widzenia i symetrycznymi nieprawidłowościami istoty białej, zazwyczaj w tylnych regionach ciemieniowo-potylicznych półkul mózgowych, w tomografii komputerowej (CT) i rezonansie magnetycznym (MRI)., Zgłaszamy trzy nowe przypadki PRES u pacjentów w stanie przedrzucawkowym i opisujemy postępowanie u tych pacjentów. Przedstawiamy krótki przegląd innych przypadków w literaturze, ze szczególnym uwzględnieniem postępowania anestetycznego.
1. Wprowadzenie
zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES) jest zespołem neurologicznym związanym z szeregiem stanów, w tym stanem przedrzucawkowym, rzucawką, wysokim ciśnieniem krwi, niewydolnością nerek, toczniem rumieniowatym układowym i przyjmowaniem leków immunosupresyjnych ., Charakteryzuje się bólem głowy, splątaniem, wymiotami, zmienioną świadomością, zaburzeniami widzenia i drgawkami. Symetryczne nieprawidłowości istoty białej sugerujące obrzęk są widoczne w tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI), zazwyczaj, ale nie wyłącznie w tylnych regionach ciemieniowo-potylicznych półkul mózgowych. Patofizjologia PRES nie została całkowicie wyjaśniona, ale nadciśnienie tętnicze i uszkodzenie śródbłonka wydają się być prawie zawsze obecne., Obrzęk naczynioruchowy lub zwężenie naczyń powodujące obrzęk cytotoksyczny są prawdopodobnie odpowiedzialne za obraz kliniczny i neuroradiologiczny . PRES jest zwykle odwracalne, ale trwałe uszkodzenie może wystąpić w przypadku niedokrwienia mózgu lub krwotoku występuje. Dlatego też zaleca się szybką, wielodyscyplinarną odpowiedź terapeutyczną.
przedstawiamy trzy przypadki PRES u kobiet w stanie przedrzucawkowym, ze szczególnym uwzględnieniem postępowania znieczulającego.
2., Przypadek 1
29-letnia afrykanka w 37 tygodniu ciąży została przyjęta do położniczego pogotowia z pęknięciem błon owodniowych i nieregularnymi skurczami macicy. Ciąża przebiegała bez zmian z udokumentowanym prawidłowym ciśnieniem krwi do 4 dni wcześniej. Piętnaście minut po przybyciu pojawiła się zdezorientowana, a jej ciśnienie krwi wynosiło 210/120 mmHg. Stopniowo rozwijał się stan letargu (Skala Glasgow Coma Scale (GCS) 12), na przemian z epizodami pobudzenia, które wymagały podania dożylnego midazolamu w postaci sedacji., Badania laboratoryjne wykazały łagodne zwiększenie LDH (410 mln j./mL), AspAT (58 mln j./mL) i AlAT (47 mln j. / mL) z białkomoczem nieco powyżej zakresu odniesienia. Częściową korektę nadciśnienia tętniczego (160/110 mmHg) uzyskano po podaniu doustnym nifedypiny, dożylnego labetalolu i siarczanu magnezu (4 g bolusa, a następnie 1 g/h we wlewie ciągłym). Cesarskie cięcie wykonano bez powikłań w znieczuleniu ogólnym. Do indukcji użyto propofolu, fentanylu i sukcynylocholiny. Do leczenia podtrzymującego stosowano sewofluran 1 MAC (minimalne stężenie pęcherzyków płucnych), fentanyl i mivacurium., Śródoperacyjne monitorowanie przeprowadzono za pomocą 5-ołowiowego EKG, inwazyjnego ciśnienia tętniczego krwi, pulsoksymetrii, kapnometrii i stężenia sewofluranu w pływach końcowych. Noworodek ważył 2,52 kg i prezentował wyniki Apgar 2 po 1 minucie i 6 po 5 minutach, z tętniczym pH 7,17 i zasadowym nadmiarem -11 milimoli / L. został przeniesiony na oddział intensywnej terapii noworodków. Po przebudzeniu matka była wciąż wzburzona i stuporowata i skarżyła się na ślepotę. CT wykazał zmiany hipodense w pniu mózgu, w lewej zwojach podstawy i w płatach potylicznych półkul mózgowych., Została przyjęta na oddział intensywnej terapii (OIOM). Ciśnienie krwi zostało przywrócone do prawidłowych wartości po doustnym podaniu nifedypiny i dożylnym ciągłym wlewie labetalolu i urapidylu. Dwadzieścia cztery godziny po porodzie, MRI, w tym T2-FLAIR i DWI, wykazało obraz radiologiczny sugerujący PRES, z kilkoma obszarami zmienionego natężenia sygnału w pniu mózgu, w dolnym lewym płacie skroniowym i potylicznym, w dolnym prawym płacie ciemieniowo-potylicznym i w lewym zwoju podstawnym (rysunki 1 i 2), podczas gdy obrazy ważone dyfuzją były w normie., Czterdzieści osiem godzin po porodzie, badanie neurologiczne było w normie, jej wzrok całkowicie wrócił i została przeniesiona na oddział położniczy. Siódmego Dnia została wypisana ze szpitala w dobrym stanie zdrowia za pomocą terapii przeciwnadciśnieniowej. Badanie MRI po 1 miesiącu od zdarzenia było całkowicie normalne. Wynik noworodka był dobry.
patologiczne badanie łożyska ujawniło przewlekłą niedotlenienie, waskulopatię liściową i włóknistą stromę kosmówki.
3. Przypadek 2
26-letnia kobieta rasy kaukaskiej w 38 tygodniu ciąży przyszła na położniczy oddział ratunkowy skarżąc się na całkowitą ślepotę i ból głowy., Od początku ciąży przytyła 30 kilogramów i ważyła 120 kilogramów (BMI = 44). Do tego czasu jej ciąża była wolna od komplikacji. Jej ciśnienie krwi wynosiło 205/105 mmHg I miała ciężki obrzęk obwodowy. Badania laboratoryjne wykazały wysoki LDH (271 mln j./mL) bez żadnych innych anomalii. Nadciśnienie tętnicze było tylko częściowo kontrolowane przez doustną nifedypinę w infuzji dożylnej labetalolu i siarczanu magnezu. Wykonano cesarskie cięcie., Ze względu na przewidywane trudności w leczeniu dróg oddechowych (pełny żołądek, otyłość i wynik El Ganzouri 6) i ponieważ miała normalny stan świadomości, wybrano pojedyncze znieczulenie podpajęczynówkowe (12 mg hiperbarycznej 0,5% bupiwakainy na poziomie L4-L5). Znieczulająca blokada współczulna w połączeniu z trwającym leczeniem przeciwnadciśnieniowym była związana z dobrą kontrolą ciśnienia krwi i brakiem niedociśnienia. Nie wystąpiły powikłania znieczulające ani chirurgiczne. Noworodek ważył 3,8 kg i wykazywał wyniki Apgar 9 po 1 minucie i 10 po 5 minutach, przy pH tętniczym 7.,2 i nadmiar podstawy -6 milimoli / L. tomografia komputerowa mózgu wykazała zmiany potyliczne pod brodawką (ryc. 3). Pacjent został przeniesiony na OIOM, gdzie dożylnie podawano nitroprusyd z powodu nawrotów nadciśnienia tętniczego. Cztery godziny po cesarskim cięciu ślepota ustąpiła, ale zaobserwowano opadanie prawej twarzy i łagodne niedowład prawej nogi. Guzy chromochłonne i zaburzenia czynności nerek zostały wykluczone za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej i testów hormonalnych. Trzy dni później została wypisana z OIOM z prawidłowym ciśnieniem krwi kontrolowanym przez doustne leczenie przeciwnadciśnieniowe i prawidłowymi wynikami neurologicznymi., MRI, w tym T2 FLAIR i DWI wykonane 7 dni później, było prawidłowe (ryc. 4). Rozpoznanie PRES stawiano na podstawie odwracalności objawów i zmian radiologicznych. Szesnastego dnia została wypisana ze szpitala w dobrym stanie zdrowia za pomocą terapii przeciwnadciśnieniowej. Badanie łożyskowe wykazało przewlekłe niedotlenienie, rozrost naczyń podścieliskowych i skrzeplinę śródmiąższową.
4. Przypadek 3
34-letnia kobieta rasy kaukaskiej w 34 tygodniu ciąży z rozpoznanym właśnie ciężkim stanem przedrzucawkowym przeszła cięcie cesarskie w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Występowała z nadciśnieniem (190/110 mmHg), białkomoczem (5 g/die), skąpomoczem, bólem głowy, zwiększoną aktywnością alat (475 mln j./mL), AspAT (376 mln j./mL), LDH (616 mln j./mL) i wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu., Jej BMI wynosiło 46. Była leczona ciągłym wlewem siarczanu magnezu i labetalolu oraz doustną nifedypiną. Noworodek ważył 2,09 kg i prezentował wyniki Apgar 4 po 1 minucie i 8 po 5 minutach, z Ph tętniczym 7,18 i nadmiarem bazy -9,6 milimoli / L. został przeniesiony na OIOM noworodków.,
trzy dni po porodzie wlewy siarczanu magnezu i labetalolu zostały przerwane, ponieważ ciśnienie krwi ustabilizowało się i ponieważ wyniki badań laboratoryjnych uległy poprawie, ale czwartego dnia po cesarskim cięciu została przyjęta na OIOM z powodu wielu uogólnionych napadów toniczno-klonicznych, opadania twarzy, dezorientacji i niezdolności do posłuszeństwa prostym poleceniom (GCS 13). Wznowiono leczenie doustną nifedypiną i wlewem siarczanu magnezu i labetalolu. Elektroencefalogram wykazał rytm theta i delta., Dożylnie wprowadzono fenytoinę, urapidyl i nitroprusyd ze względu na utrzymywanie się napadów padaczkowych i nadciśnienia. Wykluczono guz chromochłonny i chorobę nerek. Dwa tomografy mózgu, jeden w czasie wstępu, a drugi 48 godzin później, były w normie. Jednak MRI, w tym T2-FLAIR, wykazało obustronnie zmienione natężenie sygnału w Korie wyspowej i skorupie. Odpowiednie DWI wykazały nieznaczne podniesienie sygnału (rys. 5-6). To stwierdzenie, biorąc pod uwagę cechy kliniczne pacjenta, sugerowało PRES., Leczenie przeciwnadciśnieniowe kontynuowano aż do wypisania z OIOM 8 dni później, gdy napady ustały całkowicie.
badanie neurologiczne dwadzieścia dni później było prawidłowe. Została wypisana ze szpitala z doustną terapią przeciwnadciśnieniową. MRI wykonane 1 miesiąc później wykazały zmniejszenie, ale nie zanik zmian mózgowych potwierdzając, że PRES nie zawsze jest odwracalny. Badanie łożyskowe wykazało ciężką przewlekłą niedotlenienie, wielokrotne zawały i przewlekłe zapalenie łechtaczki-zapalenie międzykręgowe.
5., Dyskusja
przegląd literatury dotyczącej PRES u pacjentów położniczych opublikowanej w ciągu ostatnich dziesięciu lat (PubMed, słowa kluczowe „PRES i ciąża”, „PRES i stan przedrzucawkowy”) znalazł ponad 50 raportów dotyczących 120 kobiet, przed (50%) i po (50%) porodzie. PRES można uznać za podstawę neurologicznych objawów stanu przedrzucawkowego/rzucawki . Niektóre przypadki obserwowano w bardzo wczesnym okresie ciąży (przed 20. tygodniem ciąży), a niektóre były związane ze śmiercią wewnątrzmaciczną ., Większość kobiet miała ciężką stan przedrzucawkowy (definiowany jako ciśnienie tętnicze krwi >170/110 mmHg), ale opisano również rzadkie przypadki PRES u kobiet w ciąży z prawidłowym ciśnieniem krwi i bez stanu przedrzucawkowego .
stopień nadciśnienia nie był związany z rozległością zmian mózgowych. Obrzęk mózgu może wystąpić przy niższych poziomach ciśnienia tętniczego krwi z powodu uszkodzenia śródbłonka, na co wskazuje fakt, że najczęściej zgłaszaną zmianą w badaniach laboratoryjnych jest wysoki poziom LDH .,
konieczne jest badanie obrazowe (CT lub MRI), aby wykluczyć inne diagnozy, takie jak zakrzepica żył mózgowych, ostry wypadek naczyniowo-mózgowy lub guz. W szczególności obrazowanie dyfuzyjne jest niezbędne do szybkiego rozróżnienia obrzęków wazogennych i cytotoksycznych. Pomimo swojej wyższej czułości w porównaniu do CT (jak pokazano w przypadku 3 naszego badania), jednak MRI z obrazowaniem dyfuzyjnym wykonano tylko w 30% przypadków .,
terapia jest zwykle taka sama jak w przypadku rzucawki: usunięcie przyczyny podstawowej z wykonaniem cesarskiego cięcia, po obowiązkowej próbie szybkiej stabilizacji stanu matki za pomocą leków przeciwnadciśnieniowych, zwłaszcza labetalolu, nifedypiny i siarczanu magnezu. Korekcja nadciśnienia tętniczego musi być wykonywana ostrożnie, ponieważ szybkie obniżenie ciśnienia krwi o ponad 15% -25% może pogorszyć obrzęk cytotoksyczny i zaburzyć perfuzję maciczno-łzową., Stwierdzono, że niski poziom magnezu we krwi wiąże się z większym odsetkiem anomalii radiologicznych, podczas gdy wlew siarczanu magnezu może zapobiegać drgawkom i zmniejszać obrzęk mózgu . Tiopental, walproinian lub fenytoina były zgłaszane tylko w przypadku napadów padaczkowych lub napadów wielokrotnych, a nie pojedynczych .
rzadko zgłaszano specyficzną terapię przeciw obrzękowi mózgu za pomocą steroidów lub leków hiperosmolarnych. Nie stwierdzono, aby Mannitol był lepszy od siarczanu magnezu w osiąganiu regeneracji neurologicznej ., Wyniki kobiet w ciąży z PRES były zwykle zgłaszane jako korzystne, przy czym ustępowanie było szybkie i pełne po odpowiedniej terapii, chociaż trwałe uszkodzenia mogą utrzymywać się (6%), a śmierć z powodu krwotoku opisano w dwóch przypadkach . Pooperacyjne przyjęcie pacjentów z PRES na OIOM jest wskazane, aby umożliwić optymalne monitorowanie pacjenta i zapobieganie ewentualnym powikłaniom.,
chociaż postępowanie anestezjologiczne w cesarskim cięciu odgrywa kluczową rolę w zapewnieniu pozytywnego wyniku u tych pacjentów, tylko kilka artykułów, takich jak nasza, informuje o tym, w jaki sposób anestezjolog podchodził do pacjentów przedrzucawkowych z PRES. U kobiet w stanie przedrzucawkowym znieczulenie neuroaksjalne jest uważane za najlepszy wybór, ponieważ zmniejsza ogólnoustrojowy opór naczyniowy, przyczyniając się do kontroli ciśnienia krwi . Dlatego należy go stosować, chyba że istnieją przeciwwskazania., Jednak, gdy objawy neurologiczne sugerują wysokie ciśnienie wewnątrzczaszkowe, drgawki utrzymują się, koagulopatia lub małopłytkowość jest obecny, a znieczulenie ogólne może być wymagane.
W Przypadku 1 wybrano znieczulenie ogólne ze względu na przygnębiony stan świadomości pacjenta, sugerujący uszkodzenie mózgu i brak współpracy pacjenta. W celu zminimalizowania ryzyka zachłyśnięcia zastosowano preoksygenację, po której następowała szybka indukcja sekwencji z propofolem i sukcynylocholiną., Tiopental jest czynnikiem z wyboru do indukcji w cięciach cesarskich, zwłaszcza w obecności kryzysów eklamptycznych. Propofol był bezpiecznie stosowany i może być uważany za ważną alternatywę dla tiopentalu, szczególnie w nagłych przypadkach .
szczególną uwagę poświęcono zapobieganiu nadciśnieniowej odpowiedzi na intubację, ponieważ jest ona bezpośrednią przyczyną śmiertelności matek . Brak składnika przeciwbólowego może zwiększać stężenie katecholamin i powodować nadciśnienie tętnicze krwi i wewnątrzczaszkowe ., Z tego powodu fentanyl podawano podczas indukcji znieczulenia, pomimo jego zdolności do przenikania przez barierę łożyskową krwi. Uważa się, że niższe skuteczne stężenie sewofluranu na końcu pływu wymagane dla niepowikłanego cięcia cesarskiego wynosi 1,2-1,3%. Stężenie to zapobiega świadomości śródoperacyjnej i minimalizuje negatywny wpływ na płód i na napięcie mięśni macicy ., Jednak u pacjentów w stanie przedrzucawkowym z PRES można zastosować wyższe stężenie sewofluranu w celu osiągnięcia głębszego poziomu znieczulenia z silniejszym działaniem hipotensyjnym, które jest odpowiednie dla tej populacji. Nie ma powodów, aby ograniczyć stosowanie opioidów i oparów znieczulających w tych przypadkach, ponieważ ich wpływ na płód i na napięcie macicy są łatwo odwracalne . Siarczan magnezu może przedłużyć działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie., Monitorowanie nerwowo-mięśniowe jest wskazane, gdy siarczan magnezu jest stosowany w znieczuleniu ogólnym, w celu uniknięcia resztkowej kuracji pooperacyjnej.
w przypadku 2 wybrano znieczulenie rdzeniowe, aby poprawić kontrolę nadciśnienia tętniczego i ponieważ uważano je za najbezpieczniejsze podejście, biorąc pod uwagę, że pacjent ma normalny poziom świadomości i jest narażony na wysokie ryzyko aspiracji i nieudanej intubacji., Intubacja światłowodowa jest teoretycznie możliwa, ale nie jest wykonalna w sytuacjach awaryjnych, w szczególności u kobiet w stanie przedrzucawkowym z PRES, ponieważ może pogorszyć nadciśnienie i wynikające z tego ryzyko powikłań mózgowych. Podczas znieczulenia neuroaksjalnego należy zminimalizować ryzyko niedociśnienia, wynikającego z blokady współczulnej, ponieważ może to zmniejszyć perfuzję mózgu matki i prowadzić do uszkodzenia neurologicznego., Znieczulenie zewnątrzoponowe jest lepsze od znieczulenia rdzeniowego, ponieważ powoduje bardziej stopniową blokadę współczulną, zwłaszcza u pacjentów leczonych lekami beta-blokującymi i rozszerzającymi naczynia krwionośne. Znieczulenie zewnątrzoponowe pozwala również na najlepszą pooperacyjną kontrolę bólu, ponieważ cewnik znieczulający może być następnie stosowany do infuzji znieczuleń miejscowych i opioidów. Niemniej jednak badania pokazują, że kobiety z ciężkim stanem przedrzucawkowym poddawane znieczuleniu rdzeniowemu rzadziej doświadczają niedociśnienia niż zdrowe porodówki., Znieczulenie rdzeniowe może być w tych przypadkach bezpiecznie stosowane, ponieważ w stanie przedrzucawkowym jego działanie hemodynamiczne jest podobne do działania znieczulenia zewnątrzoponowego . Inne zalety kręgosłupa w porównaniu do znieczulenia zewnątrzoponowego są jego szybszy początek, jego lepsze śródoperacyjne działanie przeciwbólowe, a fakt, że może być przeprowadzane w obecności umiarkowanej małopłytkowości, gdy technika zewnątrzoponowa jest przeciwwskazane. Zewnątrzoponowe tap ma również większe ryzyko przepukliny mózgowej ., W przypadku 2 nie wystąpiło ani niedociśnienie, ani bradykardia podczas znieczulenia rdzeniowego, pomimo jednoczesnego wlewu magnezu i leków przeciwnadciśnieniowych.
ze względu na działanie rozszerzające naczynia, oksytocyna powinna być preferowana niż metyloergonowina (agonista alfa) lub prostaglandyny w zapobieganiu atonii macicy, ponieważ dwa ostatnie leki mogą zwiększyć opór naczyniowy.
w naszych trzech przypadkach PRES był związany z ostrym początkiem stanu przedrzucawkowego (przypadki 1 i 2) lub był powikłaniem ciężkiego stanu przedrzucawkowego już w trakcie leczenia (Przypadek 3)., Wszystkie trzy kobiety wykazywały w histologii objawy przewlekłej niedotlenienia i zaburzenia łożyskowania, wskazując na obecność przewlekłej choroby, która mogła zostać zdiagnozowana wcześniej w ciąży: żadna z kobiet nie przeszła wczesnego badania przesiewowego w kierunku stanu przedrzucawkowego pomimo obecności czynników ryzyka matek (otyłość, pochodzenie etniczne) . Skuteczne badanie stanu przedrzucawkowego w pierwszym trymestrze ciąży, oparte na połączeniu markerów klinicznych, biofizycznych i biochemicznych, pozwoliłoby na podawanie terapii w celu poprawy łożyskowania i zmniejszenia ryzyka wystąpienia PRES.,
nasze doświadczenie potwierdza, że rezonans dyfuzyjny jest najbardziej czułym badaniem potwierdzającym diagnozę PRES i odróżniającym odwracalny obrzęk naczynioruchowy od nieodwracalnego obrzęku cytotoksycznego, w porównaniu do tomografii komputerowej, która może być normalna w niektórych przypadkach PRES (Przypadek 3). Wyniki kliniczne wszystkich trzech pacjentów były dobre, chociaż wykrywalne radiologicznie zmiany w mózgu utrzymywały się w przypadku 3 pomimo szybkiej, agresywnej terapii i intensywnego monitorowania.
nasz raport jest jednym z nielicznych w literaturze opisujących postępowanie anestezjologiczne u pacjentów z PRES., U tych pacjentów istotne jest ograniczenie wpływu stresu chirurgicznego na nadciśnienie tętnicze i ograniczenie możliwej interakcji znieczulenia z lekami stosowanymi w leczeniu PRES.
chcemy podkreślić, że strategie anestetyczne przyjęte dla cesarskiego cięcia na pacjencie PRES mogą być różne i muszą być dostosowane do stanu klinicznego każdej kobiety. Wszystkie techniki są uważane za bezpieczne, jeśli są wykonywane z należytym poszanowaniem specyficznych cech klinicznych tych pacjentów., W pierwszej kolejności należy wziąć pod uwagę znieczulenie neuroaksjalne, ponieważ jest to najmniej ryzykowne dla matki i płodu, częściowo ze względu na przeciwnadciśnieniowe działanie blokady współczulnej.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w odniesieniu do publikacji niniejszego artykułu.
