list do Redakcji
ostre fototoksyczne zapalenie skóry i fototoksyczna onycholiza przy ekspozycji na słońce są dobrze znanymi efektami ubocznymi podawania doksycykliny (1, 2). W przeciwieństwie do tego, niewiele informacji zostało opublikowanych na temat fotoalergicznych reakcji skórnych z powodu doksycykliny i nie są one wymienione w ostatnich przeglądach literatury (3, 4)na temat nadwrażliwości na światło., Raport z pojedynczego przypadku, opisujący pacjenta, u którego rozwinął się egzema fotoalergiczna tylko na obszarach skóry narażonych na słońce 3 dni po rozpoczęciu terapii doksycykliną w trądziku pospolitym, został opublikowany (5).
zgodnie z naszą najlepszą wiedzą opisujemy tutaj po raz pierwszy erytrodermiczną fotoalergiczną reakcję lekową z powodu podawania doksycykliny w przypadku rumienia chronicum migrans (ECM).,
opis przypadku
70-letnia pacjentka (fototyp skóry III), z obrazem klinicznym i histopatologicznym ECM (powierzchowne okołonaczyniowe nacieki limfocytowe i komórki plazmatyczne; ujemna amplifikacja PCR fragmentu genu B. burgdorferi p66 (6)), powoli rosnąca (~12 miesięcy) na przyśrodkowej części prawej piersi. IgM i IgG B. burgdorferi ELISA były powtarzalnie ujemne, nie stwierdzono żadnych objawów neurologicznych, sercowych lub mięśniowo-szkieletowych związanych z boreliozą.,
Hcl doksycykliny 100 mg dwa razy na dobę przepisywano przez 20 dni (7), a ochronę przed promieniowaniem UV szczegółowo wyjaśniono pacjentowi przed rozpoczęciem leczenia. Doksycyklina była stosowana przez pacjenta około rok wcześniej bez żadnych działań niepożądanych. Dobowe leczenie pacjentów w tym czasie obejmowało lizynopryl i hydrochlorotiazyd (30 mg/12,5 mg), amlodypinę (5 mg), bisoprolol (5 mg), moksonidynę HCl (0,2 mg), kwas acetylosalicylowy (100 mg), symwastatynę (10 mg) i metforminę (1000 mg). Schemat ten nie zmienił się przez ostatnie 3 lata i był dobrze tolerowany.,
pogoda w Monachium na początku terapii doksycykliną była wiosennym słońcem. Pięć dni po rozpoczęciu leczenia wystąpił rumień i swędzenie skóry na tułowiu, kończynach górnych i dolnych. W badaniu skóra wykazywała stosunkowo Ostro zdekompletowane wyczuwalne rumieńce, które zostały uwypuklone w wcześniej nie opalonych obszarach skóry, np. na proksymalnych i przyśrodkowych częściach kończyn górnych i dolnych oraz na tułowiu (z wyłączeniem obszarów skóry pokrytych biustonoszem i spodniami) (rys. 1a)., Wcześniej opalone obszary (twarz, szyja i grzbietowe części dłoni i przedramion) oraz skóra pokryta biustonoszem i spodniami, nie wykazywały żadnej reakcji. Z powodu tej dystrybucji założyliśmy, że pacjentka była wystawiona na słońce w stroju kąpielowym, ale zaprzeczyła temu. Pokazała nam lekkie letnie ubrania (koszule z krótkimi rękawami i jasnoszare spodnie), które nosiła, gdy rozwinęła się reakcja skórna. Ubrania były wykonane z cienkiej tkaniny poliestrowej i oczywiście nie były w stanie wystarczająco zapobiec promieniowaniu UV docierającemu do skóry.,
leczenie doksycykliną przerwano i zastąpiono cefuroksymem w dawce 250 mg (dwa razy na dobę) (7) przez 20 dni. Prednikarbat krem (dwa razy na dobę) i dimetinden maleinian 4 mg (raz na dobę), zostały przepisane w celu złagodzenia stanu zapalnego skóry i zmniejszenia świądu. Zaleca się ścisłe unikanie promieni słonecznych i ochronę za pomocą wysoce skutecznych kremów z filtrem SPF 50.
niemniej jednak reakcja skórna postępowała, stając się zbiegająca i skalowanie w ciągu następnego tygodnia, wpływając na piersi i pośladki, szyję, twarz i dystalne części kończyn górnych (rys. 1B)., Około 80% powierzchni ciała zostało ostatecznie dotkniętych, tworząc obraz kliniczny rozwoju erytrodermy. Leczenie przeciwzapalne i przeciwświądowe zmieniono na kortykosteroid o dużej mocy, krem 21-walerianian diflukortolonu (dwa razy na dobę) i HCl feksofenadyny w dawce 120 mg (dwa razy na dobę). Unika się ogólnoustrojowego leczenia kortykosteroidami jako opcji pierwszego rzutu, ponieważ pacjent ma nadciśnienie tętnicze i cukrzycę.,Biopsja skóry z tyłu wykonana w ciągu 24 godzin po wystąpieniu reakcji ujawniła histologiczny wzór ostrego alergicznego kontaktowego zapalenia skóry: parakeratozę naskórkową, częściowe opróżnienie surowicy i dyskretną gąbczastość. W skórze właściwej stwierdzono nacieki okołonaczyniowe i rozproszone limfohistiocytarne z wieloma granulocytami eozynofilowymi i nielicznymi neutrofilami; okresowe barwienie kwasem Schiff (PAS)nie było pouczające (rys. 2).
rys. 1. Rozwój erytrodermy., A) pięć dni po rozpoczęciu leczenia doksycykliną i ekspozycji na słońce: wcześniej opalona (górna szyja, grzbietowe obszary dłoni i przedramion) i ubrana (Stanik, spodnie) skóra części nie wykazywała żadnej reakcji. B) siedem dni po zaprzestaniu leczenia doksycykliną wpływ na około 80% powierzchni ciała.
rys. 2., Histopatologia biopsji skóry od tyłu: ostre kontaktowe zapalenie skóry z serokoustem, parakeratoza, gąbczasta, okołonaczyniowe i śródmiąższowe nacieki limfohistiocytarne z wieloma granulocytami eozynofilowymi.
po 10 dniach intensywnej kuracji ECM i erytrodermiczna reakcja skórna zagoiły się bez przebarwień., Badanie wrażliwości na światło UVA (320-400 nm, Waldman UV test, Niemcy) i UVB (290-320 nm) przeprowadzone 20.dnia po całkowitym wygojeniu wysypki skórnej wykazało normalną wrażliwość na światło w widmie UVA po 24 h (minimalna dawka opalania (MTD)=14 J/cm2), ale zwiększoną wrażliwość na światło w widmie UVB, przy minimalnej dawce rumieniowej (MED)=0,2 J/cm2), która zwykle odpowiada 0,3 J/cm2./cm2 w fototypie skóry II–III (8) i zgodnie z wewnętrznym normalnym zakresem wrażliwości skóry UVA / UVB wydziału Dermatologii Uniwersytetu w Monachium., Badanie fotopatch z użyciem 8 mm komór Finn (9) z doksycykliną HCl w rozcieńczeniu (50 mg/ml, 10 mg/ml, 1,0 mg/ml w wazelinie), a następnie napromieniowanie UVA (5 J/cm2) po 24 godzinach od okluzji substancji testowej wykazało opóźnioną reakcję dodatnią, tworzącą bardzo małe (1 mm) grudki rumieniowe po 168 godzinach (7 dni) w badanych obszarach 50 mg/ml i 10 mg/ml HCl doksycykliny. Obszar z 1,0 mg/ml HCL doksycykliny pozostał ujemny. Po 48 godzinach wynik testu płatkowego był pozytywny dla bufeksamaku i kolofonium., Trzy osoby nie narażone na działanie doksycykliny i dwie narażone na działanie niealergiczne zostały przebadane przy użyciu tej samej procedury, po uzyskaniu świadomej zgody, bez reakcji skórnych w ciągu 7 dni obserwacji.,ytroderma z powodu doksycykliny HCl została wykonana zgodnie z następującymi kryteriami (4, 10): opóźniony początek reakcji skórnej po 5 dniach podawania leku (zwykle godziny lub dni); rozwój wyprysku skórnego „crescendo”; rozprzestrzenianie się zapalenia skóry na skórę nie narażoną na promieniowanie UV okolic piersi i pośladków; obraz histopatologiczny ostrego kontaktowego zapalenia skóry; brak przebarwienia pozapalnego po gojeniu; niezależny od dawki substancji i opóźniony pozytywny test fotopatch z doksycykliną w rozcieńczeniu w porównaniu z 5 Test fotopatch-negatywne osoby kontrolne.,
dokładny mechanizm fotoalergii doksycykliny nie jest do końca poznany. Fotouczulenie (fototoksyczność lub fotoalergia) jest zwykle spowodowane promieniowaniem UVA, ponieważ UVA wnika głębiej w skórę, a większość szkodliwych leków absorbuje promieniowanie UV w widmie UVA 320-400 nm, np. tetracyklina w 289-342 nm (11)., Po napromieniowaniu UV i absorpcji fotonów, cząsteczki leku w wzbudzonym stanie energetycznym powodują reakcje chemiczne, gdy wracają do energetycznego poziomu podstawowego, powodując syntezę fotoproduktów, które działają jako hapteny lub antygeny, generując reakcję alergiczną (10). Fakt, że opalona skóra blokuje lub pochłania część promieniowania UV, lub jest immunologicznie tłumione, może wyjaśnić wstępne niepowodzenie reakcji zapalnej skóry w opalonych obszarach skóry u naszego pacjenta.
wrażliwość na światło UVB u naszej pacjentki można wytłumaczyć jej lekami, tj., hydrochlorotiazyd, symwastatyna i lizynopryl, które są potencjalnymi lekami fotouczulającymi, zwykle w reakcjach fototoksycznych (3, 4). Ponieważ były one dobrze tolerowane przez wiele lat, a żadna reakcja nie wystąpiła po testach wrażliwości na promieniowanie UV i fotopatch przy ciągłym stosowaniu narkotyków, jest mało prawdopodobne, aby były przyczynowe dla erytrodermy. Ujemny test fotopatch z rozcieńczoną doksycykliną 1,0 mg/ml może być spowodowany zbyt niskim stężeniem lub zmienioną penetracją naskórka podczas testu (12).
Jeśli B., zakażenie skóry burgdorferi objawia się jako ECM możliwe jest, że diagnoza kliniczna nie może być potwierdzona badaniami laboratoryjnymi, takimi jak ELISA (ujemna we wczesnym ECM w 51-67%) lub B. burgdorferi PCR w zmianach skórnych ECM (mediana czułości w metaanalizie 73%) (13). Badanie histopatologiczne zmiany z wykryciem powierzchownego okołonaczyniowego nacieku limfocytowego ze zmienną liczbą komórek plazmatycznych może być pomocne, ale zdecydowanie nie jest patognomoniczne.
diagnostyka różnicowa fotoalergiczna vs., fototoksyczne reakcje skórne nie zawsze są łatwe, ale są niezwykle ważne dla pacjenta, ponieważ siła reakcji alergicznej jest niezależna od dawki. Biorąc niewielką ilość leku i jest uczulony, nawet słabe promieniowanie UV może być wystarczające do wywołania ciężkiej uogólnionej lub erytrodermicznej reakcji skórnej.
podziękowania
autorzy dziękują Dr Annett Walker, MD, i Pani Dagmar Dick, za testy fotopatch. Przypadek ten został przedstawiony na 45. spotkaniu Niemieckiego Towarzystwa Dermatologicznego (DDG) w Dreźnie, Niemcy, 29 kwietnia – 2 maja 2009 (streszczenie FV09/07).
