19 marca 2015

11 min odczytu

Zapisz

dodaj temat do alertów e-mailowych

otrzymuj wiadomość e-mail, gdy publikowane są nowe artykuły

podaj swój adres e-mail, aby otrzymać wiadomość e-mail, gdy publikowane są nowe artykuły .,

Subskrybuj

dodano do alertów e-mail

pomyślnie dodałeś do swoich alertów. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mail

zostały pomyślnie dodane do alertów. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio

nie byliśmy w stanie przetworzyć Twojego żądania. Spróbuj ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, skontaktuj się z customerservice@slackinc.,com.
Powrót do healio

dostęp naczyniowy pacjenta jest często określany jako „linia życia”, a bez niego podtrzymujące życie leczenie hemodializy nie byłoby możliwe.1 aby utrzymać dostęp, drożność zależy od dokładności diagnostycznej i aktywnych i terminowych interwencji. Powikłania związane z dostępem naczyniowym są główną przyczyną hospitalizacji pacjenta hemodializowanego.2 zapobieganie rozwojowi powikłań może zmniejszyć zachorowalność, poprawić jakość życia i obniżyć koszty opieki zdrowotnej w populacji dializowanej.,2

Centrum Opieki Medycznej& usługi Medicaid nakazują, aby zarówno monitorowanie, jak i nadzór dostępu były częścią opieki dializacyjnej zapewnianej pacjentowi w końcowym stadium choroby nerek, w celu identyfikacji i interwencji na wczesnym etapie. Pomaga to kontrolować koszty opieki nad dostępem.1 w tym celu stosuje się różne techniki; nie osiągnięto jednak wyraźnego konsensusu co do najbardziej optymalnej techniki nadzoru w celu zidentyfikowania nieudanego dostępu.,3

powrót do podstaw

wiele problemów występujących w związku z dostępem naczyniowym pacjenta można wykryć poprzez badanie fizykalne i ocenę kliniczną.4 grupa robocza Kidney Disease results Quality Initiative stwierdziła, że ” badanie fizykalne i ocena kliniczna to umiejętności, które mogą być równie cenne, jak każda metoda nadzoru.”5 przed każdą dializą należy zawsze przeprowadzić krótkie badanie fizykalne dostępu pacjenta., Badanie fizykalne powinno obejmować między innymi:

• oględziny dostępu (pod kątem objawów zakażenia)

• badanie palpacyjne w celu oceny oznak zwężenia lub zakrzepicy

• osłuchiwanie za pomocą stetoskopu w celu identyfikacji zmian w bruit

pacjenta należy również zapytać o wszelkie nietypowe lub nietypowe zdarzenia związane z dostępem, które mogły wystąpić między zabiegami dializacyjnymi–krwawienie, obrzęk, zasinienie, zaczerwienienie, drenaż, ból, zmiana dreszczyku.,

zwężenie

zwężenie jest definiowane jako zwężenie lub zwężenie w otworze lub przejściu. Najczęstszym rodzajem zwężenia występującym we wczesnym native AV przetoki jest zwężenie zespoleniowe. Jest to zmiana stenotyczna, która rozwija się w żyle tuż nad zespoleniem. Występuje zwężenie, które hamuje napływ krwi do przetoki. Nieleczona, wynikiem jest zwykle wczesna niewydolność przetoki.

zwężenie zastawki zespolonej można rozpoznać po badaniu fizykalnym dostępu. Dreszczyk w zespoleniu zwykle jest ciągły i bardzo widoczny., Tętno powinno być miękkie, a przetoka łatwa do ściśnięcia. W przypadku zwężenia zespolonego drgawki, które zwykle jest ciągłe, odczuwane są tylko podczas skurczu, a w zespoleniu występuje impuls „młota wodnego”, zamiast impulsu w normalnej przetokie AV. Gdy poruszasz się w górę przetoki, puls zniknie w miejscu zwężenia. Gdy występuje zmiana zespolona, powyżej tego punktu tętno jest zwykle słabe, a żyła słabo rozwinięta.,

zapobieganie zwężeniu

jednym z najczęstszych powikłań związanych z dojrzałą przetoką AV jest zwężenie żylne.7

rozpoznanie zwężenia żylnego można postawić podczas rutynowego badania fizykalnego dostępu. Oceń dreszczyk emocji, puls i bruit. Dreszczyk powinien być najbardziej widoczny w zespoleniu tętniczym. Jeśli istnieją inne obszary na przetoki, które mają wyraźny dreszczyk emocji, należy je ocenić pod kątem ewentualnej obecności zwężenia.

tętno w przetokach zwykle jest miękkie, a cała przetoka jest łatwo ściśliwa., Gdy pacjent unosi rękę dostępową nad głową, Cała przetoka zapada się. Zwężenie żylne należy podejrzewać w przetokach, jeśli ma puls młota wodnego, a żyły są jędrne i pulsacyjne. Przetoki, które mają zwężenie żylne często rozszerzają się szybko jak tętniaki.7 w przetokach AV ze zwężeniem żylnym przetoka dystalna do obszaru zwężenia pozostanie rozdęta, podczas gdy odcinek proksymalny zapadnie się.7 badanie fizykalne pomoże zidentyfikować lokalizację zmiany stenotycznej w przetokach.,

są również wykrywalne zmiany w brucie, jeśli występuje zwężenie żylne. Bruit zmienia się z niskiego i ciągłego dźwięku, który można usłyszeć zarówno podczas rozkurczu, jak i skurczu, na wysoki, nieciągły bruit, który jest słyszalny tylko podczas skurczu.?Im cięższe zwężenie, tym wyraźniejsze są te zmiany.

znaczące zwężenie ma tendencję do cech ciężkich zmian.7

W prawidłowo funkcjonującym przeszczepie AV dreszcz powinien być obecny tylko w zespoleniu tętniczym. Puls powinien być miękki i łatwo ściśliwy., Bruit powinien być niski i ciągły. Przeszczep AV należy zbadać jak najszybciej po umieszczeniu lub rewizji chirurgicznej w celu ustalenia wyjściowych parametrów dostępu.6 wszystkie wyniki badań klinicznych powinny być rutynowo dokumentowane i poddawane przeglądowi w celu zidentyfikowania wszelkich rozwijających się powikłań.

zwężenie żylne zmienia hemodynamikę przeszczepu AV. 6 zmiany te można wykryć przy fizycznym zespoleniu, miękkim pulsie ściskającym i niskim, ciągłym bruit należy usłyszeć podczas osłuchiwania., Dreszczyk, który jest obecny w ciele przeszczepu, impuls młota wodnego i wysoki, nieciągły bruit są objawami problemów z dostępem i powinny być dalej oceniane pod kątem ewentualnej interwencji.6

stenoza w obrębie ścieżki przepływu przeszczepu powoduje turbulencje w przepływie krwi, powodując wyczuwalne dreszcze w miejscu zwężenia. W miarę jak zwężenie staje się poważniejsze, turbulencje zwiększają się, a dreszczyk staje się silniejszy.6

, Kontynuowanie słuchania w górnej części ramienia i w okolicy pachowej lub podobojczykowej może czasami ujawnić zwężenie w tym punkcie jako zlokalizowane bruit lub bruit o zwiększonym skoku.6

zwężenia Wewnątrzszczepowe są trudne do wykrycia. Zazwyczaj nie mają nienormalnego dreszczyku emocji. Często zmiana jest rozproszona, więc zmiana tętna jest również trudna do oceny. Jeśli zwężenie jest duże i rozproszone, zmiana impulsu nie jest wykrywalna w obszarze dotkniętym chorobą lub zmianą.8 przeszczep może wydawać się stosunkowo bez pulsu., Normalnie, jeśli zamkniesz odpływ przeszczepu, impuls zostanie wzmocniony. W przypadku rozproszonego zwężenia wewnątrzszczepowego nie występuje. Bruit zmienia się jednak w tym przypadku, odzwierciedlając zmiany w tego typu zwężeniu. Bruzda w stenozie śródszczepowej jest zwykle wysoka i krótkotrwała.8

Centralne zwężenie żylne powoduje obrzęk ramienia. Obecność blizn po cewnikach lub rozrusznikach serca nad podobojczykową mogą być objawami centralnego zwężenia żylnego. Pacjent powinien zostać skierowany do dalszej oceny i interwencji.,

inne parametry monitorowania to:

• zmiany ciśnienia żylnego. Ciśnienie żylne ma bardzo ograniczoną wartość w badaniu przetoki tętniczej. Wynika to z faktu, że większość problemów ograniczających przepływ w przetokach AV Znajduje się na tętniczym końcu igły żylnej (a także igły tętniczej) i dlatego nie są wykrywane przez pomiary ciśnienia wykonane w żylnej (lub tętniczej) igle, która wykrywa jedynie niedrożność odpływu za igłą (igłami) pomiarową. Ponadto przetoka ma dopływy, które mogą rozpraszać ciśnienie w obecności przeszkody odpływowej., Pomiary ciśnienia dostępu nie są prawdopodobne, aby zidentyfikować centralnie położone niedrożności żylne.8

• ciśnienie tętnicze pompy wstępnej. Wskazuje to na łatwość lub trudność, z jaką pompa krwi jest w stanie pobierać krew z dostępu (dopływu). Znaczne ograniczenie dopływu spowoduje nadmiernie ujemne ciśnienie tętnicze pompy wstępnej. Ponieważ większość przyczyn dysfunkcji przetoki AV są problemy napływu, nadmiernie ujemne ciśnienie tętnicze Pre-pompy jest często najwcześniejszym wskazaniem takiego problemu.

• pomiar recyrkulacji dostępu., Przetoka AV może pozostać patentowa, ale nie zapewnia wystarczającej ilości przepływu krwi, aby spełnić przepisane natężenie przepływu pompy krwi, co powoduje niedorozwój. Jeśli istnieją jakiekolwiek pytania dotyczące adekwatności przepływu krwi do dializy i jeśli występują trudności z dializacją pacjenta przy przepisanej prędkości pompy, badanie recyrkulacji określi, czy przepływ krwi przez przetokę AV jest wystarczający do spełnienia przepisanej prędkości pompy krwi.,

edukacja pacjenta

ważną częścią edukacji pacjenta jest opieka nad dostępem naczyniowym, która powinna obejmować kontrolę dostępu pierwszego / ostatniego cewnika, aby pomóc w monitorowaniu dostępu.Należy to zrobić przed każdą dializą. Przestań szukać oznak zdrowego dostępu. Słuchaj bruit-ciągły, niski dźwięk i czuć dreszczyk emocji i temperatury jest taki sam w obu ramionach i obu rękach.,

kształcić, kształcić, kształcić

Kształcenie ustawiczne pracowników w zakresie monitorowania dostępu naczyniowego i badania fizykalnego/oceny dostępu powinno odbywać się rutynowo. Przetoka First / cewnik Last Minute Access Check pomaga personelowi w tym, jak wykonać szybkie sprawdzenie dostępu i co zrobić, aby określić, czy istnieje problem – spójrz, posłuchaj, Poczuj i sprawdź powiększenie.,

• słabo Dojrzała przetoka

• utrata dreszczy

• niedokrwienie kończyn dystalnych

• tętniak lub pseudoaneurysm

• Nieprawidłowa Funkcja dostępu obejmuje takie rzeczy, jak:

• trudna kaniulacja
• aspiracja zakrzepowa
• podwyższone ciśnienie żylne > niż 200 mm Hg przy pompie krwi 300 ml/min
• podwyższony czas recyrkulacji 15% lub większy
• niski kt/V <1.,2 lub wskaźnik redukcji mocznika poniżej 60%

Nadzór stenozy

Nadzór stenozy jest „okresową oceną dostępu naczyniowego za pomocą testów, które mogą obejmować specjalne przyrządy i dla których nieprawidłowy wynik testu sugeruje obecność dysfunkcji.5 K-DOQI zaleca następujące metody nadzoru stenozy.,8

• Color flow doppler
• statyczne ciśnienie żylne
• metody oczyszczania/dostępu On-line

Color–flow doppler lub duplex ultradźwięki, badanie duplex Doppler lub badanie color-flow doppler są wykonywane co trzy miesiące. Obrazowanie to pozwala na identyfikację i lokalizację nieprawidłowości, które mogą potencjalnie zagrażać funkcji dostępu i drożności. 10

statyczne ciśnienie żylne (SVP) jest mierzone i rejestrowane co dwa tygodnie. Monitorowanie SVP jest bardziej wskazane niż dynamiczne monitorowanie ciśnienia żylnego przez grupę roboczą KDOQI., Metoda ta wymaga spójności pomiarów i zastosowania prostego wzoru do obliczenia współczynnika ciśnienia wewnątrzgałkowego.8

pomiary przepływu w centrum można wykonać, odwracając linie krwi w celu wywołania recyrkulacji. Przepływ dostępu jest następnie obliczany ręcznie, za pomocą wzoru matematycznego lub za pomocą programu komputerowego. Pomiary mogą być wykonywane za pomocą Transonicznego, Kardiodynamicznego lub podobnego urządzenia lub mogą być wykonane za pomocą maszyny hemodializy z możliwością pomiaru przepływu dostępu. Pomiary wykonywane są zazwyczaj co miesiąc.,

niektóre urządzenia do hemodializy dodały czułe mierniki przewodności w portach dopływu i odpływu dializatu w celu monitorowania małego klirensu substancji rozpuszczonej podczas hemodializy jako miary adekwatności (OLC). Opracowano metodę pomiaru przepływu dostępu za pomocą tych mierników. Zmiana proporcji koncentratu dializatu do wody podczas dializy zmienia stężenie dializatu sodu. Rozcieńczenie sodu i wynikająca z tego Zmiana przewodności w dializacie (zwana przewodnością lub dializą jonową) służą jako wskaźnik do pomiaru przepływu dostępu., Pomiar dializancji z liniami krwi w ich zwykłej pozycji i po odwróceniu umożliwia obliczenie przepływu dostępu (QAC). Technika dializacyjna eliminuje potrzebę dokładnego pomiaru przepływu krwi. Technika ta zakłada jednak, że nie ma recyrkulacji, gdy linie krwi znajdują się w normalnym położeniu. Wiadomo również, że lekceważy przepływ dostępu w porównaniu z techniką rozcieńczania ultradźwięków przy przepływach dostępu poniżej 1000 mLs / minutę.

Inne stosowane metody inwigilacji:

• dynamiczne ciśnienie żylne., Ciśnienie żylne jest rejestrowane z prędkością pompy 200 ml / min podczas pierwszych 2-5 minut każdego leczenia dializy, przy użyciu tej samej wielkości igły do przetoki, zwykle 15 gauge. Podczas gdy początkowe ciśnienia różnią się w różnych maszynach, odczyty ciśnienia powinny być blisko 125-150 mmHg. Trzy kolejne odczyty większe niż 150 (lub wartości wyjściowe specyficzne dla obiektu) są znaczące i powinny skłonić do przetoczenia. Metoda ta nie jest już zalecana przez KDOQI.,4

• program nadzoru dostępu Vasc-Alert działa poprzez analizę danych terapeutycznych w celu określenia ciśnienia wewnątrz dostępu w miejscach igieł tętniczych i żylnych. Gdy trend ciśnienia wzrasta, jest to wskazanie, że zwężenie może rosnąć. Cotygodniowe raporty ostrzegają pracowników o możliwych problemach, umożliwiając szybką ocenę i interwencję. Stale rejestrowane dane z EMR centrum dializ dla każdej sesji leczenia są wykorzystywane do obliczania rzeczywistego ciśnienia w dostępie. Dane pacjenta są automatycznie śledzone i analizowane przez system., Jeśli ciśnienie przekroczy zadany próg dla trzech kolejnych zabiegów, alarm jest wysyłany do centrum wskazując pacjent powinien być zbadany pod kątem ewentualnego zwężenia. Ten system nadzoru nie wymaga od personelu spędzania czasu na testowaniu dostępu, ani nie zmienia sesji dializy pacjenta podczas wykonywania tych testów. Dane dotyczące obróbki zapisywane w EMR służą jako surowe dane wejściowe testu. Nie są wymagane żadne dodatkowe kroki gromadzenia danych przez pacjenta lub personel., 11

główny nacisk w naszym centrum kładzie się na kształcenie pracowników w celu doskonalenia ich umiejętności fizykalnych dostępu naczyniowego. Celem jest poprawa długowieczności dostępu, zmniejszenie liczby zakrzepicy i zmniejszenie zapotrzebowania na cewniki. Jeden z nefrologów interwencyjnych, z którym współpracujemy, zainteresował się edukacją personelu. Przeprowadził szereg programów kształcenia ustawicznego dla personelu w zakresie fizycznej oceny dostępu i okresowo wykonuje rund na pacjentów z personelem., Ocena dostępu zostanie przeprowadzona na pacjentach, co było bardzo korzystne zarówno dla personelu, jak i pacjentów. Zapewnia pacjentom dodatkową edukację, w szczególności na własny dostęp.

podsumowanie

badanie fizykalne, ocena kliniczna wraz z narzędziem nadzoru, z którego korzystamy, zapewniły nam możliwość identyfikacji problemów z dostępem lub potencjalnych problemów. Nieprawidłowe dane z nadzoru są zawsze skorelowane z badaniem fizycznym i wynikami klinicznymi w celu określenia potrzeby interwencji.,

monitorowanie i nadzór dostępu naczyniowego są integralną częścią opieki nad pacjentem hemodializowanym. Istnieją różne techniki i metody identyfikacji dysfunkcji dostępu. Pomimo wielu badań, które zostały przeprowadzone, nadal nie ma konsensusu co do najlepszej metodologii do wykorzystania. Badanie fizykalne i ocena kliniczna pozostają kluczowe w wykrywaniu problemów z dostępem. To wraz z wybraną przez klinikę metodą nadzoru może zapewnić wczesną identyfikację zwężenia, umożliwiając terminową interwencję dysfunkcji dostępu.,

lepsze zarządzanie, lepsze wyniki

podejmując kroki mające na celu poprawę naszego podejścia do zarządzania dostępem, mieliśmy na myśli kilka celów:

• poprawa (wydłużenie) przeżywalności dostępu

• zmniejszenie liczby zakrzepłych dostępów

• zmniejszenie liczby cewników w użyciu > 90 dni

przez lata próbowaliśmy wielu różnych metod nadzoru, ostatecznie wybierając taką, która dała nam najbardziej dokładne informacje o dostępie do naszych pacjentów przy jak najmniejszej ilości dodatkowego czasu personelu, zapasów itp.,

przeprowadziliśmy liczne badania personelu w zakresie dostępu naczyniowego, począwszy od podstawowego A & p, badania fizykalne, a skończywszy na wskaźnikach klinicznych i ocenie. Było to możliwe dzięki wykładom, dyskusjom, płytom CD, rozdawnictwu i praktycznym demonstracjom z pomocą nefrologa interwencyjnego.

pracownicy uczestniczyli w konferencjach i seminariach na temat dostępu naczyniowego i spędzili dzień z nefrologiem interwencyjnym, wykonując badania dostępu, przetoki, angioplastykę i trombektomię., Nefrolog interwencyjny przyjeżdża na oddział okresowo, aby pomóc personelowi trenerowi w radzeniu sobie z trudnymi dostępami, nad którymi pracował. Kontynuujemy powyższe na bieżąco, starając się doskonalić umiejętności personelu i poziom komfortu przeprowadzając badania fizyczne i ocenę kliniczną na dostępach.

edukacja pacjentów w zakresie opieki dostępowej odbywa się na zasadzie rutynowej. Obejmuje to ogólną opiekę nad dostępem i jak zrobić podstawową kontrolę-patrzeć, słuchać i czuć., Pacjenci uczestniczyli w sesjach edukacyjnych personelu z nefrologiem interwencyjnym, co było pomocne nie tylko dla personelu, ale i pacjentów. – Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN

1. Vachharajani TJ (2010). Atlas dializy dostępu naczyniowego. Najpierw Przetoka.

2. Lee H, Manns B, Taub K, et al. Analiza kosztów bieżącej opieki nad pacjentami ze schyłkową niewydolnością nerek: wpływ trybu dializy i dostępu do dializy. Am J Kidney Dis 40: 611-622, 2002.

3. Lalathaksha K, Karim J i Besarab A. nadzór i monitorowanie dostępu do dializy., Int J Z Nefrologii 2012, art. ID 649735.

4. Besarab A, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Przydatność monitorowania ciśnienia wewnątrzzakrzepowego w wykrywaniu i korygowaniu zwężenia ujścia żylnego przed zakrzepicą. Nerka Int 47: 1364-1373, 1995.

5. Clinical practice guidelines for vascular access, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, Supplement 1, pp S176-S247, 2006.

6. Beathard GA. Praktyczny przewodnik po fizykalnym badaniu dostępu naczyniowego dializy. ESRD Network of Texas, 2003

7. Beathard GA., Przewodnik po przetokach tętniczo-żylnych hemodializy. ESRD Network of Texas, 2003.

8. Beathard GA. Powikłania dostępu naczyniowego. W: powikłania dializy – rozpoznawanie i postępowanie. Autor: Lameire N. i Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. N. Y. 2000, s. 1-27.

9. Krajowe Centrum koordynacyjne ESRD. Przetoka Pierwszy Cewnik Ostatni. 2014. ([email protected]).

10. Teodorescu V, Gustavson S I Schanzer H. Duplex ultrasonografia ocena dostępu hemodializy: szczegółowy protokół. International Journal of Nephrology, 2012 (2012). ID artykułu: 5088956, 7.

11., www.vasc-alert.com