Mellen Center Approach: MRI In Multiple Sclerosis

rezonans magnetyczny (MRI) odgrywa kluczową rolę w diagnostyce stwardnienia rozsianego (MS), monitorowaniu choroby, prognostyce i badaniach. Kilka ważnych aktualizacji wytycznych praktyki dla MRI w SM zostały opublikowane niedawno, w tym 2017 zrewidowane kryteria McDonald ' s, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego w wytycznych sieci MS i zrewidowane zalecenia Konsorcjum ms Centers Task Force., Niniejszy dokument odzwierciedla zaktualizowane zalecenia dla Mellen Center consensus oparte na przeglądzie wytycznych.

wstępne badanie MRI:

p: Kiedy należy wykonać MRI mózgu?

A: podczas diagnozowania SM, rezonans mózgowo-rdzeniowy i rdzeń kręgowy powinien być wykonany we wszystkich przypadkach, chyba że istnieją szczególne przeciwwskazania., Rezonans magnetyczny jest niezbędny:

• w celu potwierdzenia podejrzenia rozpoznania SM
• w celu oceny alternatywnych diagnoz
• aby służyć jako ocena wyjściowa i inscenizacja procesu chorobowego

p: czy rezonans magnetyczny jest wymagany do rozpoznania stwardnienia rozsianego, czy mogą wystarczyć inne dodatkowe badania i cechy kliniczne?

A: tak, MRI należy wykonać u wszystkich pacjentów, chyba że istnieją szczególne przeciwwskazania do wykonania MRI (na przykład obecność niezgodnego z MRI rozrusznika serca lub innych urządzeń elektronicznych)., W przypadkach, w których nie można uzyskać rezonansu magnetycznego, zazwyczaj otrzymujemy jak najwięcej badań wspomagających. Jesteśmy bardziej ostrożni w kwestii pewności diagnozy u takich pacjentów i polegamy w większym stopniu na wynikach punkcji lędźwiowej i innych wspomagających wyników badań diagnostycznych, takich jak potencjały wywołane i tomografia optyczna koherentna. Jeśli przeciwwskazania do rezonansu magnetycznego zostaną usunięte w późniejszym czasie, Zalecamy uzyskanie rezonansu magnetycznego w tym momencie.

p: czy diagnozujesz SM u pacjenta z normalnym rezonansem magnetycznym?,

A: według kryteriów McDonalda z 2017 r., aby zdiagnozować SM, musi istnieć uzasadnione podejrzenie kliniczne, wraz z podtrzymującym MRI i dowodami paraklinicznymi. Wahalibyśmy się diagnozy SM u pacjenta z dobrej jakości MRI (co najmniej 1,5 Tesli siły magnesu lub powyżej) pokazując normalny mózg i rdzeń kręgowy (rdzeń szyjny i rdzeń piersiowy). Jednak ze względu na potencjalne ograniczenia konwencjonalnego MRI, szczególnie w odniesieniu do patologii materii szarej, będą rzadkie wyjątki od tej reguły., W większości przypadków wielokrotnie normalne obrazowanie budzi silne wątpliwości dotyczące diagnozy SM, szczególnie u pacjenta z długotrwałą niepełnosprawnością neurologiczną.

p: Kiedy należy wykonać MRI kręgosłupa szyjnego i piersiowego?

A: zaleca się wstępne badanie MRI kręgosłupa szyjnego i piersiowego z lub bez kontrastu wraz z MRI mózgu u pacjentów podejrzanych o stwardnienie rozsiane, w celu rozpoznania, ustalenia ciężaru choroby i monitorowania bezobjawowych zmian rdzenia kręgowego., Ponadto, jeśli objawy lub objawy mogą być wyjaśnione przez choroby rdzenia kręgowego, następnie MRI rdzenia kręgowego jest wymagane do oceny patologii non-ms rdzenia. MRI kręgosłupa zapewnia zwiększoną swoistość u pacjentów z nieprawidłowym MRI mózgu i zwiększoną wrażliwość u pacjentów z ujemnym MRI mózgu. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadkach, gdy istnieją niespecyficzne zmiany istoty białej spowodowane czynnikami ryzyka naczyniowo-mózgowego i / lub kompresji rdzenia kręgowego z chorobą zwyrodnieniową dysku., Wykazano, że obecność zmian rdzenia kręgowego przewiduje długotrwałą niepełnosprawność u pacjentów z CIS i wczesnym RRMS i dlatego jest to ważny czynnik w planowaniu leczenia. Ze względu na potencjalne problemy z artefaktem i ruchem pacjenta, jakość skanów jest szczególnie ważna w przypadku MRI rdzenia. Zazwyczaj wyższe natężenie pola (1,5 Tesla lub wyższa) są preferowane dla MRI rdzenia kręgowego., Zaleca się rutynowe monitorowanie skanów rdzenia kręgowego do celów monitorowania choroby, ale może być trudne ze względu na mały obszar anatomiczny i artefakty fizjologiczne, które często wpływają na jakość skanów.

p: w jakich okolicznościach należy wykonać badanie kontrolne MRI?

A: przydatne może być monitorowanie choroby subklinicznej, a także odpowiedź na leczenie poprzez okresowe badanie rezonansu magnetycznego w trakcie rutynowej obserwacji pacjentów z SM., MRI powtarzamy w następujących okolicznościach:

• pacjenci z MRI typowym dla SM, u których rozpoczynamy leczenie modyfikujące przebieg choroby. Służy to jako punkt odniesienia do monitorowania terapii.
• pacjenci poddawani terapii modyfikującej przebieg choroby., Rezonans magnetyczny w celu przywrócenia stanu wyjściowego można uzyskać po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia modyfikującego przebieg choroby, a następnie co 6-12 miesięcy, indywidualnie w zależności od nasilenia choroby, aktywności rozpoczynającej terapię modyfikującą przebieg choroby, a także rodzaju leków modyfikujących przebieg choroby (patrz indywidualne podejście Mellena do czasu wystąpienia efektu terapeutycznego przy każdym leczeniu).
• pacjenci z klinicznie izolowanym zespołem, radiologicznie izolowanym zespołem, którzy wymagają obserwacji MRI w celu rozpoznania.,
• pacjenci z stwardnieniem rozsianym, którzy nie stosują terapii, ale wymagają monitorowania w celu określenia aktywności choroby dla przyszłych zaleceń terapeutycznych.
• pacjenci z bardzo aktywnym początkowym rezonansem magnetycznym, w którym konieczna jest ścisła obserwacja w celu oceny stabilizacji radiologicznej po rozpoczęciu leczenia.

p: czy polecacie rezonans magnetyczny podczas nawrotu SM?

A: rezonans magnetyczny nie jest wymagany do diagnozowania nawrotów. Zazwyczaj nie uzyskujemy MRI mózgu lub rdzenia kręgowego podczas nawrotu MS, jeśli objawy i objawy są zgodne z MS i nie ma nietypowych cech., Wyjątkami od tej zasady są terapie immunomodulujące, które zwiększają ryzyko postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML). Ponadto, jeśli pacjent ma zmieniony poziom świadomości lub inne problemy, takie jak silny ból głowy, nagły początek udaru itp. wtedy jak najszybciej uzyskamy rezonans magnetyczny. Pacjenci, u których rozważamy zmianę leczenia modyfikującego przebieg choroby, również powinni otrzymać rezonans magnetyczny.,

p: Jakie jest podejście Mellena do zespołu radiologicznie izolowanego (RIS) lub przypadkowe odkrycie klasycznego SM za pomocą MRI, w tym wzmocnienie zmian bez objawów klinicznych lub łagodnych lub nietypowych objawów?

A: w takich sytuacjach zalecamy obserwację kliniczną i obrazową, w zależności od zakresu i zapalnego charakteru wyników. Część z tych osób będzie przejść do rozwoju klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych SM podane wystarczająco długi okres czasu., W badaniu kontrolnym dotyczącym zmian wzdłużnych wykazano, że u pacjentów z RIS występuje około jedna na trzy szanse na przejście na stwardnienie rozsiane do 5. roku życia. Obecność innych czynników, takich jak duże obciążenie uszkodzeń mózgu, zmiany w pniu mózgu lub móżdżku, zmiany w rdzeniu kręgowym, zmiany wzmacniające kontrast, pasma oligoklonalne płynu mózgowo-rdzeniowego lub nieprawidłowe potencjały wywołane wzrokiem, zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia klinicznie określonego SM, w przypadku którego można rozważyć leczenie modyfikujące przebieg choroby, przy czym należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko.,

Akwizycja/względy techniczne:

p: Jakie są wymagania techniczne dla uzyskania rezonansu magnetycznego mózgu i kręgosłupa?

A: zgodnie z opublikowanymi wytycznymi Consortium of MS Centers MRI standardize, wszystkie MRI powinny być uzyskane na maszynach o mocy co najmniej 1,5 Tesli. W Mellen Center preferujemy wykonywanie wszystkich MRI na maszynach o sile 3 Tesli, szczególnie w przypadku MRI rdzenia kręgowego, ponieważ MRI o wyższej sile pola poprawia rozdzielczość i może zwiększyć wydajność pod względem liczby zmian.,

wszystkie skany MRI mózgu powinny obejmować:

Jeśli jest to możliwe: 3D sagittal T2 FLAIR, Sekwencja ważona 3D T2, Sekwencja ważona dyfuzją osiową 2D, MPRAGE 3D T1, axial T1 Spin echo post-contrast sequence (w razie potrzeby).

Jeśli nie można wykonać 3D: 2D axial i sagittal FLAIR, axial fast Spin echo T2-ważona Sekwencja, 2D axial diffusion ważona Sekwencja, sagittal T1 Spin Echo Sekwencja, axial T1 ważona Post-kontrast Sekwencja (w razie potrzeby).,

wszystkie badania MRI kręgosłupa powinny obejmować:

sekwencję ważoną T2 strzałkową, sekwencję mieszaną strzałkową, sekwencję ważoną T1 strzałkową, sekwencję ważoną T1 osiową, sekwencję ważoną T2 osiową, sekwencje postrest ważoną T1 osiową i strzałkową (w razie potrzeby)

Szczegółowe parametry są dostępne na stronie Konsorcjum MS Centers . Ponadto zalecamy, aby badania MRR były wykonywane na tym samym magnesie i za pomocą podobnego oprogramowania, aby umożliwić porównywanie „jabłek do jabłek” zamiast porównywania plastrów uzyskanych z przerwami do tych uzyskanych bez przerw itp., Jeśli kontrast jest podawany do MRI mózgu, ta sama dawka może być stosowana do obrazowania po kontraście w rdzeniu kręgowym, jak również.

w przypadku analizy ilościowej, takiej jak objętość tkanki i rozmiar zmiany, zazwyczaj sekwencje 3D są optymalne. Analiza wolumetryczna jest zazwyczaj najlepiej wykonana przy użyciu 3D T2 FLAIR i T1 MPRAGE lub równoważnej sekwencji.

dolne pole otwarte-rezonans magnetyczny nie jest zalecany z wyjątkiem szczególnych okoliczności (np. klaustrofobia, wszczepiane urządzenia).

p: Jakie są wymagania techniczne dla uzyskania rezonansu magnetycznego orbity?,

u pacjentów bezobjawowych rezonans magnetyczny nie jest wymagany. Może to być jednak konieczne do potwierdzenia zapalenia nerwu wzrokowego lub oceny innych etiologii związanych z układem wzrokowym(np. sarkoidoza, zmiany uciskowe, neuromyelitis optica). Mieszanie koronalne lub tłumienie tłuszczu T2 i tłumienie tłuszczu po kontraście T1 z pokryciem przez chiazm optyczny są minimalnymi sekwencjami zalecanymi w wytycznych Konsorcjum centrów MS .

zagadnienia specjalne:

p: jaka jest rola środków kontrastowych i ich bezpieczeństwo?,

A: ogólnie środki kontrastowe są bezpieczne i wolimy uzyskać MRI mózgu i rdzenia kręgowego za pomocą środka kontrastowego na bazie gadolinu jako wstępną strategię diagnostyczną. Zmiany wzmacniające kontrast pomagają w spełnianiu kryteriów diagnostycznych rozpowszechniania w czasie u pacjentów podejrzanych o stwardnienie rozsiane. są one walidowane biomarkery obrazowe nowej aktywności zapalnej i pomagają w zapewnieniu, że alternatywne diagnozy są dokładnie oceniane.

zastosowanie IV środków kontrastowych zwiększa wydajność MRI w wykrywaniu zmian aktywnych i nowych zmian T2., Ostatnie badania wykazały , że obecność nowych lub powiększających się zmian T2 w badaniach kontrolnych jest wystarczająca jako substrogat subklinicznej aktywności i progresji choroby i nie występowała gorzej niż po kontrastowym badaniu T1 przy wykrywaniu zmiany odstępu . Ponadto standaryzowane protokoły MRI i wysokiej jakości porównywalne skany między kolejnymi kontrolami zwiększają wrażliwość na ocenę progresji choroby.

kontrast może powodować reakcje alergiczne, które powinny być traktowane zgodnie ze standardowymi protokołami., Należy ogólnie unikać stosowania kontrastu w ciąży, chociaż nie odnotowano niepożądanych skutków kontrastu dla płodu. Zaleca się uzyskanie stężenia kreatyniny w surowicy u osób, zgodnie z wytycznymi institutional i American College of Radiology. Postępujemy zgodnie z Polityką naszej instytucji w zakresie nawodnienia i stosowania kontrastu u tych pacjentów, które są oparte na wieku, GFR i obecności czynników ryzyka, takich jak cukrzyca, znana choroba nerek, itp., Kontrast może rzadko powodować nefrogeniczne stwardniające włóknienie, ale jest to widoczne tylko u pacjentów z ciężką chorobą nerek i tylko u niewielkiej części pacjentów leczonych kontrastem. Chociaż po podaniu kontrastu donoszono o odkładaniu się gadolinu w mózgu i innych tkankach pacjentów z prawidłową czynnością nerek, nie są znane żadne choroby lub zaburzenia związane z tym stwierdzeniem . Stosujemy tylko makrocykliczne środki kontrastowe na bazie gadolinu (w przeciwieństwie do środków liniowych) ze względu na mniejsze ryzyko związanego z nim odkładania się gadolinu w tkankach ciała.,

warto zauważyć, że nie ma obecnie ograniczeń FDA dotyczących stosowania środków kontrastowych opartych na gadolinie. FDA bada obecnie ryzyko związane ze złogami mózgu po wielokrotnych dawkach środków kontrastowych opartych na gadolinie do MRI i czekamy na dalsze wskazówki od FDA w tej sprawie.

naszym obecnym podejściem jest dokładna ocena ryzyka i korzyści dla obrazowania MRI z kontrastem i, w miarę możliwości, odroczenie stosowania kontrastu., Na przykład u pacjentów z rozpoznanym SM z rutynowym badaniem MRI co 6-12 miesięcy, nowe zmiany T2 i/lub powiększone zmiany T2 mogą służyć jako wskaźniki aktywności choroby.

p: Czy można wykonać rezonans magnetyczny w ciąży lub u kobiety karmiącej piersią?

A: zgodnie z najnowszymi wytycznymi American College of Obstetrics and Gynecology , nie ma żadnych środków ostrożności ani przeciwwskazań do rezonansu magnetycznego bez kontrastu u kobiet w ciąży. Istnieją bardzo rzadkie sytuacje, które wymagają uzyskania MRI u kobiety w ciąży z SM., Jak wspomniano powyżej, stosowanie kontrastu zazwyczaj unika się w czasie ciąży, chociaż nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do jego stosowania. Ponieważ bardzo małe ilości gadolinu (<0, 04% podanej dawki) przenikają do mleka matki, pacjentki karmiące piersią nie muszą ekspresji mleka po podaniu kontrastu i mogą kontynuować karmienie piersią jak zwykle.

p: Czy można wykonać MRI u pacjentów z stwardnieniem rozsianym za pomocą pomp dooponowych i innych implantów?

A: Mamy protokół skanowania pacjentów, którzy wszczepili pompy baklofen., Ogólnie rzecz biorąc, pompa jest wyłączana przez MRI, a następnie automatycznie uruchamia się ponownie, ale to powinno być zawsze sprawdzane przez wykwalifikowany personel po badaniu MRI. Istnieją protokoły warunkowe, które mogą pozwolić pacjentom z pewnymi głębokimi stymulatorami mózgu, kręgosłupa, nerwu błędnego i pęcherza moczowego na skanowanie MRI przy użyciu specjalnie zatwierdzonych protokołów. Zalecamy znaczną ostrożność podczas skanowania tych osób. Pracownicy MRI muszą przejrzeć informacje dla każdego konkretnego urządzenia w odniesieniu do kompatybilności MRI, ponieważ protokoły i ograniczenia ewoluują z czasem.,

p: Kiedy skanuje się pacjentów za pomocą natalizumabu lub innych terapii immunomodulujących, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia PML? Jaki protokół polecacie?

A: przy każdej wizycie w infuzji natalizumabu program dotykowy wymaga pytania o nowe objawy, które mogą wskazywać na obecność PML. Wczesne wykrywanie PML poprawia przeżywalność i neurologiczne wyniki czynnościowe. Wykonujemy MRI mózgu z i bez kontrastu tak szybko, jak to możliwe, jeśli istnieją zmiany kliniczne niepokojące u takich pacjentów., Do rutynowego nadzoru uzyskujemy również rutynowe badania MRI mózgu w celu oceny skuteczności klinicznej i monitorowania PML (u pacjentów niskiego ryzyka, co 6-12 miesięcy, u pacjentów wysokiego ryzyka, co 3-4 miesiące). Ponieważ stosuje się inne terapie immunomodulujące, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia PML, należy zastosować podobne podejście., Zalecamy co najmniej sekwencję flair 3D (lub 2D axial i sagittal FLAIR sequence) oraz 2D axial diffusion weighted Sequence; obrazy T1 po kontraście mogą być uzyskiwane w zależności od klinicznego i radiograficznego podejrzenia PML i/lub związanych z PML zespołów zapalnych rekonstrukcji immunologicznej.

p: czy są jakieś ograniczenia wiekowe dla badań MRI?

nie, ale dzieci w wieku poniżej 9 lat mogą wymagać znieczulenia ogólnego do sedacji.

1. Wattjes MP, Rovira A, Miller D et al., Wytyczne oparte na dowodach: wytyczne dotyczące stosowania MRI w stwardnieniu rozsianym — ustalanie rokowania i monitorowania pacjentów. W: Nat Rev Neurol. (Anglia, 2015) 597-606.
2. Diagnoza stwardnienia rozsianego: 2017 rewizje kryteriów McDonalda. Lancet Neurol, 17(2), 162-173 (2018).
3. Traboulsee a, Simon J, Stone L et al. Zmienione zalecenia Konsorcjum ms Centers Task Force dla znormalizowanego protokołu MRI i wytycznych klinicznych do diagnozowania i obserwacji Stwardnienia Rozsianego., AJNR Am Dżiradiol, 37(3), 394-401 (2016).
4. Brownlee WJ, Altmann DR, Alves Da Mota P et al. Skojarzenie bezobjawowych zmian i zaniku rdzenia kręgowego z niepełnosprawnością 5 lat po klinicznie izolowanym zespole. Stwardnienie Rozsiane, 23(5), 665-674 (2017).
5. Okuda DT, Mowry EM, Cree BA et al. Bezobjawowe zmiany rdzenia kręgowego przewidują progresję choroby w zespole izolowanym radiologicznie. Neurologia, 76(8), 686-692 (2011).
6. Swanton JK, Fernando KT, Dalton CM et al. Wczesne MRI w zapalenie nerwu wzrokowego: ryzyko niepełnosprawności. Neurologia, 72(6), 542-550 (2009).,
7. Uszkodzenia rdzenia kręgowego u pacjentów z klinicznie izolowanym zespołem: potężne narzędzie w diagnostyce i rokowaniu. Neurologia, 80(1), 69-75 (2013).
8. Okuda DT, Siva A, Kantarci o et al. Zespół izolowany radiologicznie: 5-letnie ryzyko wystąpienia początkowego zdarzenia klinicznego. PLoS One, 9 (3), e90509 (2014).
9. Sormani MP, Stubinski B, Cornelisse P, Rocak S, Li D, De Stefano N. zmiany czynne metodą rezonansu magnetycznego jako zastępcze na poziomie indywidualnym w przypadku nawrotów stwardnienia rozsianego. Stwardnienie Rozsiane, 17(5), 541-549 (2011).,
10. Dokładność Unenhanced MRI w wykrywaniu nowych zmian w mózgu w stwardnieniu rozsianym. / Align = „left” / 181568
11. Chehabeddine L, Al Saleh T, Baalbaki M, Saleh E, Khoury SJ, Hannoun S. Crit Rev Toxicol, 1-18 (2019).
12. Opinia Komitetu nr 723: wytyczne Diagnostyki Obrazowej w okresie ciąży i laktacji. 130(4), e210-e216 (2017).