czy jesteś pewien diagnozy?

niebieskie nevi (BN) to łagodne nowotwory melanocytowe, które mogą być wrodzone lub nabyte. W badaniu fizykalnym mają charakterystyczny niebiesko-szary kolor, a nie brązowy kolor powszechnie postrzegane w łagodnych znamion. Ten niebiesko-szary kolor przypisuje się głębokiej lokalizacji melaniny w tej jednostce., Ponieważ pigment jest stosunkowo głęboki, jest podatny na efekt Tyndalla, w którym występuje selektywna absorpcja dłuższych długości fal światła przez pigment skórny, z odbiciem od skóry do oka krótszych (niebieskich) długości fal.

BN są zazwyczaj charakteryzowane histologicznie jako dendrytyczne (wspólne) niebieskie znamię (DBN) lub komórkowe niebieskie znamię (CBN). Te dwa typy mogą często występować w tej samej zmianie, a zmiana jest zwykle nazwana na podstawie bardziej histologicznie wybitnego (>50%) typu komórki., BN są podzielone na te dwie formy ze względu na ich cechy kliniczne i histopatologiczne, jak opisano poniżej. Zarówno DBN, jak i CBN często zawierają mutacje w klasie Gaq podjednostek α białka g, białek Gnaq i gna11.

kliniczna diagnostyka różnicowa BN obejmuje wrodzone melanocytozy skórne, takie jak mongolska plamka, nevus Ito, nevus of Ota, nevus fusocaeruleus zygomaticus, nabyta melanocytoza skórna twarzy i kończyn oraz hamartoma melanocytów skórnych., Są one odróżniane od BN na podstawie ich cech klinicznych, oprócz braku celluliczności i stwardnienia zrębowego w histologii. Diagnostyka różnicowa obejmuje również łagodne znamię, głębokie przenikliwe znamię, nabłonkowe niebieskie znamię i czerniaka.

wspólne niebieskie znamię (niebieskie znamię dendrytyczne)

• charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

w badaniu klinicznym DBN (wspólne niebieskie znamię, Typ Jadassohn-Tieche) są najczęściej dobrze rozgraniczonymi grudkami, o średnicy mniejszej niż 1 cm, w Kolorze od niebieskiego do szarego, do niebiesko-czarnego do czarnego., Są one zwykle widoczne na nagiej skórze, najczęściej na twarzy i kończynach. Istnieją jednak rzadkie przypadki BN występujące w części subungual jednostki paznokcia, orbity, spojówki, błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych, jamy ustnej, błony śluzowej chińsko-nosowej, oskrzeli, przełyku, węzłów chłonnych, macicy szyjki macicy, endometrium i prostaty.

• oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

powszechne znamię niebieskie to proliferacja wrzecionowatych i dendrytycznych melanocytów wyśrodkowanych w skórze właściwej., Przy powiększeniu skanującym niebieski znamię charakteryzuje się kopulastym namnażaniem pigmentowanych komórek wrzecionowatych tworzących guzek w skórze właściwej(Rysunek 1, A).

naskórek nie jest związany z powszechnymi niebieskimi znamionami; jednak wzrost okołoodbytkowy nie jest rzadkością., Pospolite znamię niebieskie składa się z bardzo gęstej proliferacji wrzecionowatych i dendrytycznych melanocytów z powiązaną infiltracją makrofagów obciążonych pigmentem („melanofagi”) (ryc. 1, B).

badanie wyższej mocy ujawnia wrzecionowate komórki, które zazwyczaj wykazują smukłe, długie procesy cytoplazmatyczne dendrytyczne. Te drobne procesy cytoplazmatyczne zawierają zmienne ilości jednorodnego, drobnego, brązowego wewnątrzcytoplazmatycznego pigmentu melaniny. W niektórych przypadkach pigment ten może być tak gęsty, że zasłania detale jądrowe., Jądra niebieskich znamion są zazwyczaj wydłużone lub wrzecionowate i hiperchromatyczne i zazwyczaj wykazują minimalną atypię lub pleomorfizm(Rysunek 1, C). Liczby mitotyczne rzadko można zaobserwować, ale nigdy nie są one nietypowe. Te wrzecionowate / dendrytyczne komórki mogą być rozmieszczone pojedynczo i w wiązkach fascynatów pośród zmiennie gęstej kolagenowej stromy.,

dojrzewanie w niebieskich znamion jest widoczne w obwodowych i głębokich aspektach zmiany, gdzie wrzecionowate komórki insynuują się pojedynczo wśród pogrubionych włókien kolagenowych siateczkowej skóry właściwej (ryc. 1, D)—w przeciwieństwie do obszarów centralnych i powierzchownych, w których dominują fascynaty lub arkusze (ryc. 1, C). Chociaż niebieskie nevi zwykle mają minimalne związane z limfohistiocytic naciek zapalny, widoczne naciek pigmentowanych makrofagów jest powszechnie obecny.,

stwardniający wariant DBN może przypominać czerniaka desmoplastycznego, ale może być kontrastowany w oparciu o znikomą atypię cytologiczną i dodatnie zabarwienie dla HMB-45 i często S-100 w komórkach dendrytycznych. Łagodne Agregaty komórkowe składają się z małych okrągłych do owalnych komórek z okrągłymi do owalnych jąder i skąpą cytoplazmą, pozbawioną atypii cytologicznej i z bardzo małym towarzyszącym pigmentem.

wspólne niebieskie znamię można zobaczyć mikroskopowo w połączeniu z innymi łagodnymi znamieniami—zazwyczaj wrodzonym znamieniem., W typowym otoczeniu występuje intymny związek banalnych komórek nevus (złożonych, łącznikowych lub śródskórnych) związanych z fascynacjami pigmentowanych komórek wrzecionowatych/dendrytycznych niebieskiego znamienia.

badania immunohistochemiczne mogą być użyteczną techniką pomocniczą w diagnostyce niebieskich znamion. Niebieskie nevi są zazwyczaj silnie i dyfuzyjnie dodatnie dla S100, Melan-A i HMB-45. Jednolita pozytywność dla HMB-45 jest szczególnie pomocną cechą w rozróżnianiu między innymi melanocytami i proliferacjami nieanocytowymi(patrz poniżej).,

• potwierdzenie rozpoznania

mikroskopowa diagnostyka różnicowa wspólnych niebieskich znamion obejmuje włókniakowatość skóry, nerwiakowłókniakowatość i czerniak desmoplastyczny.

dermatofibroma (łac.”benign fibrous histiocytoma”)-fibrohistiocytic proliferacja w skórze właściwej, złożona z wrzecionowatych komórek dendrytycznych, które insynuują się między skórnymi wiązkami kolagenu („Collagen trapping”). Naskórek pokrywający je wykazuje typową akantozę z szerokim, wydłużonym rete., Jednak, lesional komórki dermatofibroma brak prominent intracytoplasmic pigment, i melanophages są rzadkością w dermatofibromas; ponadto, immunohistochemical studia dermatofibromas ujawniać positivity w lesional komórki dla czynnik XIIIa, D2-40 i okazjonalnie CD163, ale negativity dla melanocytic markery.

nerwiakowłókniak charakteryzuje się śródskórną proliferacją komórek wrzecionowatych z minimalnymi zmianami naskórkowymi., Wewnątrzcytoplazmatyczny pigment i melanofagi nie są widoczne, a badania immunohistochemiczne są negatywne dla markerów melanocytowych HMB-45 i Melan-A.

wreszcie, czerniak desmoplastyczny zwykle występuje w połączeniu z nakładającym się czerniakiem in situ, typu maligna soczewicy. W przeciwieństwie do niebieskich znamion, skórna proliferacja wrzecionowatych melanocytów w czerniaku desmoplastycznym zazwyczaj wykazuje atypię cytologiczną i rzucające się w oczy postacie mitotyczne i często jest związana ze stosunkowo gęstymi agregatami limfoidalnymi rozproszonymi w obrębie zmiany.,

CELLULAR BLUE NEVI

• charakterystyczne wyniki badania fizykalnego

klinicznie CBN są najczęściej zlokalizowane na skórze głowy, dolnej części pleców i pośladkach (ryc. 2), ale odnotowano je na kończynach, błonie śluzowej i palcu podpajęczynówkowym. Są to zwykle pigmentowane guzki o wielkości od kilku milimetrów do kilku centymetrów.

Rysunek 2.

• oczekiwane wyniki badań diagnostycznych

komórkowy niebieski znamię może przedstawić pułapkę diagnostyczną mikroskopowo i musi być odróżniony od czerniaka. Przy powiększeniu skanowania komórkowy niebieski znamię wykazuje charakterystyczną sylwetkę. W górnych partiach skóry właściwej widoczna jest typowa niebieska Architektura znamion: szeroka proliferacja pigmentowanych komórek wrzecionowatych tworzących konfigurację podobną do płytki., W wyniku tego powstaje wąska, bulwiasta proliferacja melanocytów, tworząca dobrze określony występ, który emanuje głęboko do skóry właściwej, a czasami do subcutis. Ta architektura „dumb-bell” jest często charakterystyczną wskazówką do diagnozy komórkowego niebieskiego znamienia.

badanie o wyższej mocy ujawnia pigmentowane wrzecionowate i dendrytyczne melanocyty typowe dla niebieskiego znamienia, a ponadto więcej wysp komórkowych większych komórek wrzecionowatych z bladą do jasnej cytoplazmy zawierającej minimalny-jeśli w ogóle-pigment i duże jajowate jądra., Podobnie jak w pospolitym niebieskim znamieniu, melanofagi są przeplatane między komórkami komórkowego niebieskiego znamienia. Jednak obecność pigmentowanych wrzecionowatych melanocytów i melanofagów przylegających agregatów komórek z jasną cytoplazmą nadaje „dwufazową” jakość, która jest najbardziej charakterystycznym wzorem komórkowego niebieskiego znamienia.

chociaż gęsta celularność komórkowego niebieskiego znamienia może być niepokojąca dla czerniaka, uspokajające cechy obejmują minimalną atypię cytologiczną, rzadkie mitozy (brak atypowych) i brak martwicy guza lub owrzodzenia naskórka., Można zobaczyć w atypowej CBN izolowanej aktywności mitotycznej lub ogniskowej martwicy bez innych cech dotyczących nowotworu złośliwego, takich jak tłoczenie komórek, atypia jądrowa, hiperchromazja, lub ekspansile wzrostu. Jeśli którakolwiek z tych innych cech są postrzegane, następnie ocena czynników ryzyka dla tego guza musi być dokonana przez patologa i klinicystę w celu sporządzenia odpowiedniego planu zarządzania.

należy zauważyć, że inwazja okołowierzchołkowa i guz wewnątrzmaciczny są cechami CBN i nie powinny być stosowane do odróżniania CBN od czerniaka., Zajęcie węzłów chłonnych w CBN jest bardzo rzadkie i powinno budzić niepokój. Cechy dotyczące nowotworu obejmują martwicę nowotworu, atypię cytologiczną i pleomorfizm oraz częste mitozy (>2/mm2). Badania mające na celu osiągnięcie konsensusu cech odróżniających atypowy CBN i złośliwy niebieski znamię nie przyniosły wiarygodnych kryteriów.

kto jest zagrożony rozwojem tej choroby?

DBN są w większości nabyte, rzadko wrodzone i mogą występować w każdym wieku, chociaż najczęściej odnotowywane są w pierwszych czterech dekadach życia., Nie ma preferencji płci dla DBN.

CBN można znaleźć w każdym wieku (w przedziale od 6 do 85 lat) i może być obecny przy urodzeniu, ale są najczęściej po raz pierwszy odnotowane u osób dorosłych poniżej 40 roku życia. Z powodów, które nie są jasne, kobiety częściej niż mężczyźni rozwijają CBN (2,2: 1).

Jaka jest przyczyna choroby?

Dlaczego nevus przybiera kliniczny i mikroskopowy wygląd niebieskiego nevusa, a nie „zwykłego” nevusa, nie jest jasne., Wrzecionowaty charakter komórek w BN dał początek pojęciu, że przypominają niedojrzałe melanocyty, które migrowały z grzebienia nerwowego do skóry w embriogenezie i zostały w jakiś sposób zatrzymane w skórze właściwej. Inna możliwa teoria stwierdza, że komórki te mogą być komórkami Schwanna z różnicowaniem melanocytowym lub wspólną komórką grzebienia nerwowego, która wykazuje cechy zarówno komórek Schwanna, jak i linii melanocytów.

implikacje systemowe i powikłania

samotny BN zazwyczaj nie ma żadnych implikacji systemowych lub powikłań., Regionalne zajęcie węzłów chłonnych jest bardzo rzadkie, choć możliwe. Jak wspomniano powyżej, niebieskie znamię może występować rzadko w miejscach błon śluzowych i pozaustrojowych.

nawracające BN występują z pewną częstością z niekompletnie wyciętymi zmianami pierwotnymi. Często wykazują one zwyrodnienie lub „starożytną zmianę” i mogą wykazywać nietypowe cechy, które nie są widoczne w pierwotnej zmianie, takie jak pleomorfizm i aktywność mitotyczna., Te nawracające nevi mają tendencję do łagodnego przebiegu; jednak, biorąc pod uwagę cechy histologiczne i możliwość, że nawrót może wskazywać na przemianę złośliwą, ponowne wycięcie może być wskazane w niektórych przypadkach.

dyskutowano nad terminem „złośliwy niebieski znamię”, który wskazuje na guz o cechach podobnych do CBN, który przerzuty i doprowadził do śmierci pacjenta. Ostatnio zaproponowano termin „niebieski-podobny do czerniaka” jako zamiennik tego terminu, aby wskazać, że wzrost jest w rzeczywistości formą czerniaka., Czerniak podobny do niebieskiego znamienia jest często bardzo głęboko w skórze i śmiertelność tak wysoka, jak 70% odnotowano. Odnotowano również rzadkie przypadki czerniaka powstającego w CBN. Komórki czerniaka powstające w CBN mają inny profil genetyczny niż otaczające komórki CBN, ponieważ mają tendencję do powstawania mutacji GNA11 i wykazują utratę BAP1. Czerniak związany z DBN jest niezwykle rzadkie.

rzadko u niektórych pacjentów może występować wiele BN, które są głównie DBN (ryc. 3). Mogą one wystąpić w środowisku rodzinnym lub sporadycznie. Szczegółowe informacje można znaleźć w nietypowych scenariuszach klinicznych.,

Figure 3.

Treatment Options

Find the Table I.