co każdy lekarz powinien wiedzieć o niedoborze żelaza:

niedobór żelaza jest zmniejszeniem całkowitego żelaza w organizmie, które można uznać za trzy kolejne etapy nasilenia. Średnio dorosły dorosły ma rezerwy żelaza, które odpowiadają ilości żelaza w jednej jednostce czerwonych krwinek (około 200 do 250 mg) u kobiety i ilości żelaza w trzech do czterech jednostek u mężczyzny (około 750 do 1000 mg).

to żelazo magazynowe jest mobilizowane, gdy zapotrzebowanie na żelazo przekracza podaż żelaza., Niedobór żelaza w magazynowaniu opisuje zmniejszenie magazynowania żelaza bez wpływu na hemoglobinę lub funkcjonalne związki żelaza w innych tkankach. Dodatkowy spadek żelaza w organizmie powoduje niedobór żelaza bez niedokrwistości, etap, w którym brak żelaza ogranicza produkcję hemoglobiny i innych metabolitów wymagających żelaza, ale przed normami używanymi do odróżnienia normalnych od Stanów anemicznych wykryć wpływ na produkcję czerwonych krwinek. Wreszcie dalsze spadki żelaza w organizmie powodują niedokrwistość z niedoboru żelaza.,

niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości w Stanach Zjednoczonych i na świecie. Niedokrwistość jest często pierwszym objawem niedoboru żelaza, ale nie jest ani wrażliwym ani swoistym wskaźnikiem, zwłaszcza u pacjentów z współistniejącymi chorobami zakaźnymi, zapalnymi lub złośliwymi oraz u pacjentów leczonych czynnikami stymulującymi erytropoezę. Dodatkowe badania laboratoryjne są prawie zawsze wymagane w celu ustalenia rozpoznania niedoboru żelaza.,

w ocenie pacjentów z niedoborem żelaza najważniejsze zadania to identyfikacja i leczenie podstawowej przyczyny spadku żelaza w organizmie. U większości pacjentów wywiad, badanie fizykalne, badania laboratoryjne przesiewowe i przegląd rozmazu krwi obwodowej sugerują podstawę zmniejszenia żelaza w organizmie.

u mężczyzn i kobiet po menopauzie patologiczna utrata krwi jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną niedoboru żelaza., U kobiet w wieku rozrodczym utrata krwi miesiączkowej zwiększa zapotrzebowanie na żelazo, a każda ciąża stanowi okazje do oddania żelaza płodu. U oddanych dawców krwi straty żelaza przy wielokrotnym oddawaniu mogą powodować niedobór żelaza. U niemowląt, dzieci i młodzieży niedobór żelaza rozwija się, gdy zapotrzebowanie na żelazo dla wzrostu przewyższa podaż ze sklepów i diety. Niedobór żelaza jest rzadko spowodowany zaburzeniami wchłaniania samego żelaza i rzadko jest wynikiem zaburzeń genetycznych.,

korekta niedoboru żelaza rzadko jest pilna i prawie zawsze najlepiej rozpocząć po zidentyfikowaniu przyczyny. Żelazo należy podawać tylko z dużą ostrożnością w obecności czynnej infekcji lub stanu zapalnego, najlepiej po ich ustąpieniu. Żelazo w postaci doustnej pozostaje preferowanym leczeniem preparatami pozajelitowymi zarezerwowanymi dla specjalnych podgrup pacjentów.,

jakie cechy prezentacji poprowadzi mnie w kierunku możliwych przyczyn i kolejnych etapów leczenia:

prezentacja pacjentów z niedoborem żelaza może nie mieć żadnych objawów lub może mieć cechy wspólne dla wszystkich niedokrwistości, takich jak bladość, kołatanie serca, szum w uszach, ból głowy, drażliwość, osłabienie, zawroty głowy, łatwe zmęczenie i inne niejasne i niespecyficzne dolegliwości. Zarówno stopień, jak i tempo rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza wpływają na prezentację., Ponieważ niedobór żelaza często rozwija się powoli, adaptacje układu krążenia i oddechowego mogą zminimalizować objawy przedmiotowe i podmiotowe, czasami z niezwykłą tolerancją ciężkiej niedokrwistości. Niemniej jednak ciężka niedokrwistość z niedoboru żelaza może powodować niewydolność krążeniowo-oddechową i może wymagać pilnego zarządzania.

objawy podstawowej przyczyny niedoboru żelaza, takie jak źródło utraty krwi, mogą być widoczne i pomóc w dalszej ocenie.

Niezbyt często występują objawy podmiotowe i przedmiotowe, które uważa się za stosunkowo specyficzne dla niedoboru żelaza, takie jak pagophagia, koilonychia i niebieska sclerae.,

niedobór żelaza może również powodować objawy niezależne od niedokrwistości, zwłaszcza w tkankach nabłonkowych, które mają wysokie zapotrzebowanie na żelazo z powodu szybkiego obrotu. Zapalenie języka, kątowe zapalenie jamy ustnej, postkrykoidalna sieć przełyku lub zwężenie (które może stać się złośliwe), i zanik żołądka może rozwijać. Połączenie zapalenia języka, ból lub pieczenie jamy ustnej, dysfagia i niedobór żelaza nazywa zespół Plummera-Vinsona lub Patersona-Kelly ' ego.,

Inne niehematologiczne objawy niedoboru żelaza obejmują zmniejszoną odporność i odporność na infekcje, zmniejszoną wytrzymałość fizyczną i zdolność do pracy oraz zaburzenia uwagi, koncentracji i innych funkcji poznawczych, wraz z różnymi zaburzeniami behawioralnymi i neuropsychologicznymi, zwłaszcza u niemowląt i dzieci.

jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu rozpoznania niedoboru żelaza i jak interpretować wyniki?

nieskomplikowany niedobór żelaza powoduje charakterystyczną sekwencję zmian w łatwo dostępnych badaniach laboratoryjnych., Po wyczerpaniu zapasów żelaza stężenie żelaza w osoczu spada, całkowita zdolność wiązania żelaza (miara stężenia transferyny w osoczu) wzrasta, a Wysycenie transferyny (stosunek żelaza w osoczu do całkowitej zdolności wiązania żelaza) zmniejsza się do mniej niż 16%. Dostarczanie żelaza do rozwijających się komórek erytroidalnych staje się niewystarczające, co prowadzi do erytropoezy ograniczonej żelazem.

wraz ze zmniejszeniem ilości żelaza dostępnego do syntezy hemu stopniowo wzrasta poziom protoporfiryny cynku w erytrocytach., Zawartość hemoglobiny retikulocytów (Chr, mierzona przez niektóre zautomatyzowane analizatory hematologiczne) zmniejsza się, a liczba retikulocytów spada. W rozmazie krwi obwodowej doświadczeni obserwatorzy mogą wykryć pojawienie się hipochromicznych, mikrocytowych erytrocytów, których udział wzrasta wraz z czasem trwania i nasileniem erytropoezy ograniczonej żelazem. Zautomatyzowane analizatory hematologiczne wykrywają zmniejszenie średniej objętości korpuskularnej, a w niektórych instrumentach wzrost odsetka komórek hipochromicznych. Ostatecznie stężenie hemoglobiny i hematokrytu spada.,

szybkość i stopień zmiany morfologii erytrocytów i wskaźników czerwonych krwinek zależy od czasu potrzebnego do zastąpienia normalnej populacji komórek normocytowych, normochromowych oraz stopnia dysproporcji między erytroidalnym zapotrzebowaniem na żelazo a podażą żelaza.

żaden z tych badań laboratoryjnych nie jest diagnostyczny niedoboru żelaza. Charakterystyczna Sekwencja zmian laboratoryjnych w erytropoezie ograniczonej żelazem może wynikać nie tylko z niedoboru żelaza, ale także z wielu innych zaburzeń, które upośledzają dostarczanie żelaza do szpiku kostnego., Choroby zakaźne, zapalne, złośliwe i, rzadko, genetyczne mogą powodować hipoferremię i ograniczać dostarczanie żelaza do rozwijających się krwinek czerwonych(patrz poniżej). Ponadto wiele warunków wytwarzających erytropoezę ograniczoną żelazem może współistnieć z niedoborem żelaza.

dwa dalsze badania laboratoryjne mogą dostarczyć bardziej szczegółowych informacji diagnostycznych. W celu wykrycia braku magazynowania żelaza pomocne może być określenie niedoboru żelaza, pomiar stężenia ferrytyny w surowicy (lub osoczu)., Ferrytyna jest głównym białkiem magazynującym żelazo wewnątrzkomórkowe, ale niewielkie ilości ferrytyny są również wydzielane do osocza. Chociaż funkcja jest nadal niepewna, ilość ferrytyny syntetyzowanej i wydzielanej do osocza wydaje się być proporcjonalna do wielkości zapasów żelaza w organizmie. Stężenie ferrytyny w osoczu zmniejsza się wraz z niedoborem żelaza w magazynowaniu.

diagnostyczna interpretacja stężenia ferrytyny w surowicy jest często skomplikowana przez stany, które zwiększają stężenie ferrytyny w surowicy niezależnie od zapasów żelaza w organizmie., Ferrytyna w surowicy jest reaktantem ostrej fazy, który zwiększa się w chorobach zakaźnych, zapalnych i złośliwych. Choroba wątroby może również uwalniać ferrytyny tkankowe z uszkodzonych hepatocytów. Tak więc, podczas gdy niska zawartość ferrytyny w surowicy (mniej niż 12 mikrog / L) jest praktycznie diagnostyczna dla braku zapasów żelaza, Ferrytyna w surowicy w granicach lub powyżej, zakres odniesienia nie wyklucza niedoboru żelaza.

w przypadku niedoboru żelaza w tkankach pomocne może być pomiar stężenia receptora transferyny w surowicy. Rozpuszczalny receptor transferyny jest okrojoną formą receptora transferyny tkankowej., Zwykle około 80% receptorów transferryny w osoczu pochodzi ze szpiku erytroidalnego, a ich stężenie zależy przede wszystkim od aktywności szpiku erytroidalnego. Zmniejszone poziomy krążącego rozpuszczalnego receptora transferrynowego znajdują się u pacjentów z hipoplazją erytroidalną (niedokrwistość aplastyczna, przewlekła niewydolność nerek), podczas gdy zwiększone poziomy są obecne u pacjentów z przerostem erytroidalnym (talasemia duża, niedokrwistość sierpowata, niedokrwistość z nieskuteczną erytropoezą, przewlekła niedokrwistość hemolityczna). Niedobór żelaza zwiększa stężenie rozpuszczalnego receptora transferyny., Stężenie receptora transferyny w osoczu odzwierciedla całkowitą masę ciała receptora tkankowego; tak więc, przy braku innych warunków powodujących rozrost erytroidalny, wzrost stężenia receptora transferyny w osoczu stanowi wrażliwą, ilościową miarę niedoboru żelaza w tkankach.

w szczególności pomiar stężenia receptora transferyny w osoczu może pomóc w rozróżnieniu niedokrwistości z niedoboru żelaza i niedokrwistości związanej z przewlekłymi zaburzeniami zapalnymi., Chociaż stężenie ferrytyny w osoczu może być niewspółmiernie podwyższone w stosunku do zapasów żelaza u pacjentów z zapaleniem lub chorobą wątroby, wydaje się, że stężenie receptora transferyny w osoczu jest mniej dotknięte tymi zaburzeniami.

stosunek receptora transferyny do ferrytyny w surowicy wydaje się poprawiać identyfikację niedoboru żelaza w obecności przewlekłego zakażenia lub zapalenia i obecnie zapewnia najlepsze dostępne środki do nieinwazyjnej diagnozy niedoboru żelaza., Niemniej jednak, obecnie żaden pojedynczy nieinwazyjny pomiar laboratoryjny lub kombinacja pomiarów nie może dostarczyć pewnej diagnozy niedoboru żelaza we wszystkich okolicznościach. Jeśli niepewność pozostaje, badanie szpiku kostnego może być ostateczne(patrz poniżej).

w niektórych okolicznościach klinicznych badanie terapeutyczne żelaza jest alternatywnym środkiem potwierdzającym rozpoznanie niedoboru żelaza. Jednoznaczny dowód na to, że niedobór żelaza jest przyczyną niedokrwistości, może być dostarczony przez specyficzną charakterystyczną odpowiedź na leczenie żelazem i wyłącznie na nie., Na ostateczną odpowiedź diagnostyczną składają się:

• retikulocytoza, rozpoczynająca się około 3 do 5 dni po rozpoczęciu odpowiedniej terapii żelazem, osiągająca maksimum w dniach 8 do 10, a następnie stopniowo zmniejszająca się

• wzrost stężenia hemoglobiny, rozpoczynający się tuż po osiągnięciu maksymalnej retikulocytozy i nie później niż 3 tygodnie po rozpoczęciu terapii żelazem, a następnie utrzymująca się aż do powrotu stężenia hemoglobiny do normy.,

wiele czynników zakłócających może komplikować interpretację wyników badania terapeutycznego żelaza, w tym słabe przestrzeganie leczenia żelazem, zaburzenia wchłaniania żelaza terapeutycznego, ciągła utrata krwi oraz skutki współistniejących chorób, zwłaszcza chorób zakaźnych, zapalnych lub złośliwych. Pomimo pozytywnego wyniku terapeutycznego żelaza, należy określić podstawową przyczynę niedoboru żelaza.

jakie warunki mogą leżeć u podstaw niedoboru żelaza?,

w nieskomplikowanym niedoborze żelaza charakterystyczna Sekwencja zmian w badaniach laboratoryjnych podsumowana powyżej jest praktycznie patognomoniczna. Natomiast współistniejące zaburzenia mogą powodować zmiany w pomiarach związanych z żelazem, które zarówno naśladują, jak i zaciemniają te wynikające z niedoboru żelaza. Infekcje, stany zapalne, nowotwory złośliwe, choroby nerek i wątroby wpływają głównie na wskaźniki stanu żelaza poprzez ich wpływ na wspólną drogę, która moduluje ekspresję hepcydyny, głównego kontrolera zaopatrzenia i przechowywania żelaza w organizmie.,

przy niedoborze żelaza dochodzi do zahamowania syntezy hepcydyny. Poziom żelaza w osoczu spada, ponieważ ilości żelaza dostępne z makrofagów recyklingu starych erytrocytów, z wchłaniania jelitowego i z mobilizacji magazynowania żelaza w hepatocytach nie są w stanie sprostać wymaganiom produkcji czerwonych krwinek, co prowadzi do erytropoezy ograniczonej żelazem. Natomiast infekcje, stany zapalne, choroby wątroby i nowotwory złośliwe zazwyczaj stymulują produkcję hepcydyny za pośrednictwem szlaków cytokin., Zmniejsza się stężenie żelaza w osoczu i rozwija się erytropoeza ograniczona żelazem, ponieważ hamowane jest uwalnianie żelaza z makrofagów, enterocytów i hepatocytów, zwiększając ilość żelaza w zapasach.

W związku z tym choroby zakaźne, zapalne i złośliwe mogą powodować zmiany w osoczu żelaza, Wysycenie transferyny, erytrocyty protoporfiryny cynku, zawartość retikulocytów hemoglobiny, proporcje hipochromicznych, mikrocytowych erytrocytów oraz hemoglobiny i hematokrytu, które przypominają te wynikające z niedoboru żelaza.,

stężenie ferrytyny w surowicy zmniejsza się przy niepowikłanym niedoborze żelaza, ale wzrasta wraz z infekcją, stanem zapalnym i nowotworami złośliwymi. Gdy występują razem, wpływ infekcji, zapalenia i nowotworu złośliwego na zwiększenie stężenia ferrytyny w surowicy często przeważa nad zmniejszeniem z brakiem żelaza, ukrywając obecność niedoboru żelaza. Natomiast wzrost receptora transferyny w surowicy z niedoborem żelaza jest mniej dotknięty infekcją, stanem zapalnym i nowotworem złośliwym. Talasemia cecha może również produkować mikrocytoza, ale ma niewielki wpływ na inne wskaźniki stanu żelaza.,

u pacjentów leczonych czynnikami stymulującymi erytropoezę w niedokrwistości przewlekłej choroby nerek lub innych zaburzeń zwiększone zapotrzebowanie na żelazo w szpiku kostnym nie może być spełnione przez mobilizację żelaza z pełnych zapasów, co prowadzi do erytropoezy o ograniczonym dostępie żelaza. Stan ten, czasami określany jako „funkcjonalny niedobór żelaza” pomimo obecności żelaza magazynowego, jest formą erytropoezy ograniczonej żelazem wynikającą ze stymulowanego zapotrzebowania na żelazo.,

Niezbyt często podobny wzór może wynikać ze zwiększenia endogennej erytropoetyny z powodu niedokrwistości, hipoksemii i innych stanów. Ocena laboratoryjna pokazuje schemat erytropoezy z ograniczeniem żelaza, w którym stężenie ferrytyny w surowicy jest w zakresie referencyjnym lub jest zwiększone i występuje zwiększone stężenie receptora transferyny w surowicy. CHr może być najwcześniejszym wskaźnikiem, który stymuluje zapotrzebowanie na żelazo powyżej dostępnej podaży.

rzadko, laboratoryjne wskaźniki stanu żelaza są zmieniane przez różne dziedziczne zaburzenia metabolizmu żelaza., Konieczność dalszego rozważenia genetycznej podstawy niedoboru żelaza sugeruje Historia przez całe życie nieprawidłowych badań żelaza w połączeniu z niedokrwistością oporną na leczenie żelazem.

kiedy należy wykonać bardziej agresywne testy:

Jeśli po dokładnej ocenie laboratoryjnej wskaźników stanu żelaza pozostaje niepewność co do rozpoznania niedoboru żelaza, badanie szpiku kostnego może być ostateczne., Aspiracja i biopsja szpiku kostnego dostarcza informacji o wszystkich następujących czynnikach:

• przechowywanie żelaza w makrofagach, przez półchemiczną klasyfikację hemosyderyny szpiku barwionej błękitem pruskim lub, w razie potrzeby, przez pomiar chemiczny niehemowego żelaza

• dostarczanie żelaza do prekursorów erytroidalnych, przez określenie proporcji i morfologii sideroblastów szpiku (czyli normoblastów z widocznymi agregatami żelaza w cytoplazmie)

• ogólne cechy morfologiczne hematopoezy., Jeśli niedobór żelaza jest obecny, zapasy żelaza są nieobecne; jeśli niedokrwistość przewlekłej choroby sam jest odpowiedzialny, zapasy żelaza są obecne i zazwyczaj wzrasta.

jakie badania obrazowe (jeśli w ogóle) będą pomocne?

nie są wskazane badania obrazowe w diagnostyce niedoboru żelaza, chociaż mogą być przydatne w ustaleniu przyczyny niedoboru żelaza.

jakie terapie należy rozpocząć natychmiast i w jakich okolicznościach – nawet jeśli przyczyna jest niezidentyfikowana?,

rzadko ciężka niedokrwistość z niedoboru żelaza może wymagać natychmiastowej transfuzji czerwonych krwinek, aby zapobiec niedokrwieniu serca lub mózgu. Przetoczenie krwinek czerwonych może być również wymagane w celu wsparcia pacjentów, u których przewlekła szybkość utraty żelaza przekracza szybkość zastępowania możliwe z terapii pozajelitowej.

u pacjentów z niewydolnością serca i niedoborem żelaza badania kliniczne dowiodły, że leczenie żelazem podawanym dożylnie poprawia wyniki.

jaka terapia jest wskazana w przypadku niedoboru żelaza?,

generalnie leczenie żelazem w przypadku niedoboru żelaza może być odroczone do czasu zidentyfikowania przyczyny niedoboru żelaza. Jeśli występuje współistniejące zakażenie lub stan zapalny, należy wstrzymać podawanie żelaza do czasu ustąpienia tych zaburzeń lub ich właściwej kontroli.

dla większości pacjentów żelazo doustne jest leczeniem z wyboru ze względu na jego skuteczność, bezpieczeństwo i ekonomię., Doustne leczenie żelazem należy rozpocząć od soli żelaza, przyjmowanej oddzielnie od posiłków w trzech lub czterech dawkach podzielonych i dostarczającej łącznie 150 do 200 mg żelaza pierwiastkowego u dorosłych lub 3 mg żelaza na kilogram masy ciała u dzieci. Proste preparaty żelazowe są najlepiej przyswajalne i najtańsze. Siarczan żelaza jest najczęściej stosowany jako tabletki zawierające od 60 do 70 mg żelaza dla dorosłych lub jako płynny preparat dla dzieci.

podawanie pomiędzy posiłkami maksymalizuje wchłanianie., U pacjentów ze stężeniem hemoglobiny poniżej 10 g/dL, ten schemat początkowo będzie dostarczać około 40 do 60 mg żelaza na dobę do erytropoezy, co pozwoli na zwiększenie produkcji krwinek czerwonych do dwóch do czterech razy w normie, a stężenie hemoglobiny wzrośnie o około 0, 2 g/dL/dobę. Wzrost stężenia hemoglobiny o co najmniej 2 g / dL po 3 tygodniach leczenia zazwyczaj jest stosowany jako kryterium odpowiedniej odpowiedzi terapeutycznej.

w przypadku łagodniejszej niedokrwistości wystarczająca może być pojedyncza dawka dobowa około 60 mg żelaza dziennie., Po anemii została w pełni skorygowana, żelaza w postaci doustnej należy kontynuować zastąpić przechowywania żelaza, albo empirycznie przez dodatkowe 4 do 6 miesięcy, lub do stężenia ferrytyny w osoczu przekracza około 50mikrog / L. większość pacjentów są w stanie tolerować doustne leczenie żelaza bez trudności, ale 10 do 20% mogą mieć objawy, które są przypisane do żelaza. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są objawy ze strony przewodu pokarmowego i zwykle można je opanować, podając żelazo z pokarmem i zmniejszając dawkę., Środki te zmniejszają ilość żelaza wchłanianego codziennie, a tym samym przedłużają okres leczenia, ale pośpiech w korekcji niedoboru żelaza jest rzadko potrzebny.,

pozajelitowe leczenie żelazem, pomimo zmniejszenia ryzyka działań niepożądanych nowszych preparatów, powinno być zarezerwowane dla wyjątkowego pacjenta, który albo nie toleruje żelaza w postaci doustnej pomimo powtarzających się zmian w schemacie dawkowania, albo źle wchłania żelazo lub ma zapotrzebowanie na żelazo, którego nie można zaspokoić w postaci leczenia doustnego z powodu przewlekłego niekontrolowanego krwawienia lub innych źródeł utraty krwi, takich jak hemodializa, lub współistniejącego przewlekłego stanu zapalnego, takiego jak choroba zapalna jelit., U pacjentów dializowanych, u których stosuje się leki pobudzające erytropoezę, zaleca się dożylne leczenie żelazem.

jakie inne terapie są pomocne w zmniejszaniu powikłań?

N/A

co należy powiedzieć pacjentowi i rodzinie o rokowanie?

należy poinformować pacjenta i rodzinę, że rokowanie niedoboru żelaza jest doskonałe i że można się spodziewać doskonałej odpowiedzi na żelazo podawane doustnie lub pozajelitowo. Ogólne rokowanie zależy od przyczyny niedoboru żelaza.,

zarówno subiektywna, jak i kliniczna odpowiedź na leczenie można oczekiwać w ciągu pierwszych kilku dni po rozpoczęciu leczenia. Zwiększone poczucie dobrego samopoczucia może poprzedzać odpowiedź hematologiczną. W przypadku braku czynników komplikujących, retikulocytoza jest spodziewana w ciągu 3 do 5 dni, osiąga wartość szczytową o 8 do 10 dni, a następnie stopniowo maleje. Wzrost stężenia hemoglobiny następuje po retikulocytozie i powinien mieścić się w zakresie referencyjnym o 6 tygodni.

scenariusze”co by było gdyby”.,

jeśli oczekiwana pełna odpowiedź na leczenie żelazem nie wystąpi, należy przeprowadzić całkowitą ponowną ocenę pacjenta. Najczęściej trudność jest wynikiem błędu w diagnostyce, z niedokrwistością wynikającą z ograniczonej erytropoezy żelaza z powodu infekcji, zapalenia lub nowotworu mylone z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Trwająca utajona utrata krwi może powodować niekompletną odpowiedź. Inne niedobory żywieniowe, choroby wątroby lub nerek lub choroby zakaźne, zapalne lub złośliwe mogą opóźnić powrót do zdrowia., Należy wziąć pod uwagę genetyczną podstawę niedoboru żelaza, jeśli można wykluczyć te możliwości, a niedokrwistość nie reaguje w pełni na leczenie pozajelitowe, zwłaszcza w obecności historii życia.

jeśli oczekiwana pełna odpowiedź nie zostanie uzyskana po doustnym leczeniu żelazem, należy ponownie rozważyć adekwatność formy i dawki zastosowanego żelaza, ocenić zgodność ze schematem leczenia i wreszcie rozważyć możliwość wystąpienia zaburzeń wchłaniania., Badanie przesiewowe w kierunku złego wchłaniania żelaza polega na podaniu pacjentowi na czczo 100 mg pierwiastkowego żelaza w postaci siarczanu żelaza w płynnym preparacie, a następnie pomiarze stężenia żelaza w osoczu po 1, a następnie 2 godzinach.

u pacjenta z niedoborem żelaza, u którego początkowe stężenie żelaza w osoczu jest mniejsze niż 50 mg/dL, oczekuje się zwiększenia stężenia żelaza w osoczu o 200 do 300 mg/dL. Zwiększenie stężenia żelaza w osoczu poniżej 100 mg / dL sugeruje zaburzenia wchłaniania i może być wskazaniem do biopsji jelita cienkiego.,

patofizjologia

niedobór żelaza wynika z trwałego wzrostu zapotrzebowania na żelazo w stosunku do podaży żelaza. Zapotrzebowanie na żelazo jest sumą potrzeb fizjologicznych (dla małych dziennych strat w komórkach ciała i płynach, dla strat podczas miesiączki i ciąży u kobiet oraz dla wzrostu u niemowląt, dzieci i młodzieży) i wszelkich dodatkowych kwot na zastąpienie strat patologicznych (najczęściej jakiejś formy utraty krwi). U normalnych mężczyzn dzienna podstawowa utrata żelaza jest nieco mniejsza niż 1,0 mg/dobę. U zdrowych kobiet miesiączkujących dzienna podstawowa utrata żelaza wynosi około 1,5 mg / dobę., W równowadze żelaza te fizjologiczne straty są dopasowane do podaży żelaza wynikającej z kontrolowanego wchłaniania odpowiednich ilości żelaza z diety.

równowaga żelaza jest utrzymywana przez hepcydynę, głównego kontrolera zaopatrzenia i przechowywania żelaza w organizmie, poprzez interakcję z ferroportyną, białkiem transmembranowym, które jest jedynym znanym eksporterem żelaza komórkowego u ludzi. Hepcydyna wiąże się z ferroportyną, indukując jej internalizację i degradację, tym samym hamując odpływ żelaza z głównych źródeł żelaza w osoczu: makrofagów, enterocytów dwunastnicy i hepatocytów.,

w warunkach fizjologicznych produkcja hepcydyny wątrobowej jest mechanizmem, w którym zaopatrzenie organizmu w żelazo jest skoordynowane z potrzebą żelaza. Jeśli zapasy żelaza w organizmie rozszerzają się, zwiększa się produkcja hepcydyny. Przyrosty w osoczu hepcydyny zmniejszają ilość ferroportyny w błonach komórkowych, powodując szybki spadek stężenia żelaza w osoczu przez zmniejszenie makrofagowego uwalniania żelaza pochodzącego ze starych czerwonych krwinek, zmniejszając dostarczanie żelaza z enterocytów absorbujących żelazo w diecie i hamując uwalnianie żelaza przechowywanego w hepatocytach., I odwrotnie, jeśli zapasy żelaza w organizmie kurczą się, produkcja hepcydyny maleje. Zmniejszenie stężenia hepcydyny w osoczu zwiększa ilość ferroportyny, powodując wzrost stężenia żelaza w osoczu w wyniku zwiększonego dostarczania z makrofagów, zwiększonego wchłaniania żelaza z enterocytów i mobilizacji magazynowania żelaza z hepatocytów.

oprócz tych efektów zapasów żelaza w organizmie, produkcja hepcydyny jest stymulowana przez stan zapalny i hamowana przez zwiększoną erytropoezę., W zależności od okoliczności klinicznych wpływ zapalenia lub zwiększonej erytropoezy na syntezę hepcydyny w wątrobie może przeważać nad wpływem zapasów żelaza w organizmie.,

najczęstszą patologiczną przyczyną zwiększonego zapotrzebowania na żelazo prowadzącą do niedoboru żelaza jest utrata krwi, zwykle pochodzenia żołądkowo-jelitowego z wszelkich zmian krwotocznych, w tym nowotworów złośliwych, wrzodów, zapalenia żołądka, zmian wywołanych lekami (alkohol, salicylany, steroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne) i infekcje pasożytnicze (zakażenie tęgoryjcem, Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum i ciężkie Trichuris trichiura)., Rzadziej utrata krwi układu moczowo-płciowego (w tym przewlekła hemoglobinuria i hemosyderynuria wynikające z napadowego nocnej hemoglobinurii lub przewlekłej hemolizy wewnątrznaczyniowej)może być odpowiedzialny. Powtarzające się oddawanie krwi może również prowadzić do niedoboru żelaza. U niemowląt, dzieci i młodzieży zapotrzebowanie na żelazo do wzrostu może przekraczać podaż dostępna z diety i sklepów.

upośledzone wchłanianie żelaza samo w sobie może ograniczać podaż żelaza, ale jest jedynym źródłem niedoboru żelaza., Niemniej jednak u tych pacjentów, u których ocena przewodu pokarmowego nie zidentyfikować źródła utraty krwi, jak również u tych, którzy nie reagują na doustne leczenie żelazem, celiakia, autoimmunologiczne, zanikowe lub Helicobacter pylorigastritis może być odpowiedzialny.

jakie inne objawy kliniczne mogą pomóc mi w zdiagnozowaniu niedoboru żelaza?

stosunkowo specyficznym objawem niedoboru żelaza jest pagofagia, odmiana pica charakteryzująca się obsesyjnym spożyciem lodu., Historia kliniczna powinna również wywoływać objawy związane z zaburzeniami, które mają dużą częstość niedoboru żelaza, w tym niewydolność serca, nadciśnienie płucne i zespół niespokojnych nóg (zespół Ekbom), zaburzenie neurologiczne charakteryzujące się niepokojącą potrzebą lub chęcią poruszania nogami (akatyzja)., Charakterystyczne odkrycia fizyczne występują tylko u niewielkiego odsetka pacjentów z niedoborem żelaza, ale obejmują koilonychia (cienkie, łamliwe paznokcie z dystalną połową paznokcia w kształcie wklęsłym lub „łyżeczkowym”) i niebieskie sclerae (niebieskawy odcień sclerae uważany za wynik przerzedzenia sclerae, czyniąc naczyniówkę widoczną). Zapalenie języka i kątowe zapalenie jamy ustnej to inne, znacznie mniej specyficzne, fizyczne objawy.

jakie inne dodatkowe badania laboratoryjne można zamówić?,cy lub symulują niektóre laboratoryjne cechy niedoboru żelaza, w tym oporną na żelazo niedokrwistość z niedoboru żelaza (mutacje w TMPRSS6, kodowanie matriptazy-2), atransferrynemia (mutacje w TF, kodowanie transferryny), aceruloplazminemia (mutacje w CP, kodowanie ceruloplazminy), dwuwartościowy transporter metalu 1 (DMT1) niedobór (mutacje w SLC11A2, kodowanie DMT1 {dwuwartościowy Transporter metalu 1]), niektóre formy choroby ferroportyny (mutacje w SLC40A1, kodowanie ferroportyna), niedobór oksygenazy hemu 1 (mutacje w hmox1, kodujące oksygenazę hemu 1) i kilka dziedzicznych niedokrwistości sideroblastycznych.,

jakie są dowody?

Auerbach, m, Ballard, H. „kliniczne zastosowanie dożylnego żelaza: podawanie, skuteczność i bezpieczeństwo”. Hematologia Am Soc Hematol Educ Program. o. 2010. 2010. 338-347

„Diagnostyka i profilaktyka niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza u niemowląt i małych dzieci (w wieku 0-3 lat)”. Pediatria. o. 126. 2010. 1040-1050

Camaschella, C, Poggiali, E. „dziedziczne zaburzenia metabolizmu żelaza”. Curr Opin Pediatr. o. 23. 2011. S. 14-20.

Carson, JL, Adamson, JW., „Niedobór żelaza a choroby serca: żelazne dowody?”. Hematologia Am Soc Hematol Educ Program. o. 2010. 2010. 348-350

Hershko, C, Skikne, B. „patogeneza i zarządzanie niedokrwistością z niedoboru żelaza: wschodząca rola celiakii, Helicobacter pylori i autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka”. Semin Hematol. o. 46. 2009. 339-350

Madore, F, White, CT, Foley, RN. „Clinical practice guidelines for assessment and management of iron deficient”. Nerka Int Suppl. o. 110. 2008. pp. S7-S11.

Munoz, M, Garcia-Erce, JA, Remacha, AF. „Zaburzenia metabolizmu żelaza., Część 1: molekularne podstawy homoeostazy żelaza”. J Clin Pathol. o. 64. 2011. 281-286