badanie to było obserwacyjnym porównaniem echokardiograficznej klasyfikacji dysfunkcji rozkurczowej (DD) zgodnie z zaleceniami głównych towarzystw echokardiograficznych , z inwazyjnie uzyskanymi danymi hemodynamicznymi u pacjentów, którzy przeszli cewnikowanie echo i serca w ciągu 24 godzin., Główne ustalenia dotyczyły jedynie niewielkiego związku między stopniem DD a inwazyjnie ustalonym wczesnym rozkurczowym zanikiem ciśnienia LV (Tau) a końcowo-rozkurczowym ciśnieniem lewej komory (lvedp).

stopień dysfunkcji rozkurczowej, wczesne odprężenie i Tau

zaproponowaliśmy Tau większe niż 48 ms jako wydłużone, przy czym 45-56 ms to dwa odchylenia standardowe Powyżej średniej u zdrowych osób. Spodziewano się, że Tau będzie przedłużony we wszystkich stopniach DD. Jednak zaburzenia relaksacji występowały tylko u 49,0 % pacjentów z DD w tym badaniu., Wydłużony Tau był również obecny u 38,8 % pacjentów bez DD. Wyniki te podkreślają wyzwanie polegania na echokardiograficznej klasyfikacji DD jako ocenie wczesnego rozluźnienia. Inni badacze nie wykazali również wydłużenia wartości Tau u pacjentów z zaburzeniami rozkurczowymi i podwyższonym poziomem LVEDP .

kwestią sporną jest fakt, że żaden pojedynczy parametr echokardiograficzny nie oddaje wszystkich cech wczesnego rozluźnienia., Wraz z osłabieniem wczesnego rozluźnienia wzrasta IVRT, ruch pierścieniowy mitralny jest opóźniony, a jego prędkość (e') maleje, a napływ dwudzielny zmienia się, zmniejszając wysokość fali E i wydłużając czas opóźnienia. Jednak wszystkie te parametry są pod wpływem innych czynników. IVRT zależy od tempa rozluźnienia, ale także od różnicy między ciśnieniem aorty a ciśnieniem lewego przedsionka. Na wysokość fali E wpływa lvedp, zgodność z LV, przewód przedsionkowy i funkcja pompy wspomagającej., Mitralna prędkość pierścieniowa E ' jest związana z wczesną relaksacją, ale jest również silnie zależna od funkcji skurczowej .

sztywność LV i lvedp

sztywność LV i lvedp są ze sobą powiązane, ponieważ rozkurczowy wzrost ciśnienia jest bardziej wyraźny w mniej zgodnej komorze. Podczas gdy mogą występować rozbieżności między sztywnością LVEDP a sztywnością LV w ustawieniu ostrych zmian obciążenia, oczekuje się, że lvedp będzie śledzić sztywność LV w stabilnej chorobie serca., Wykazano , że czas hamowania napływu mitralnego (DT) jest odwrotnie skorelowany z sztywnością operacyjną LV (zmianą ciśnienia komorowego dla danej zmiany objętości), a zatem z LVEDP. Stosunek E/ e ' jest również uważany za miarę LVEDP, a oba te parametry są włączone do obecnego schematu klasyfikacji DD.

w naszym badaniu lvedp zwiększyło się w porównaniu do pacjentów z prawidłową czynnością rozkurczową u pacjentów 3.stopnia DD, ale nie u pacjentów 2. stopnia DD. Istotnie, przy odcięciu 16 mmHg , podwyższony LVEDP był obecny tylko u 28,4% pacjentów z DD., Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi pracami wykazującymi, że ciśnienie napełniania LV i sztywność LV nie zawsze są zwiększone u pacjentów z 2.stopniem DD. Jako oszacowanie zgodności z LV zastosowaliśmy dodatkowy wskaźnik objętości rozkurczowej przy 20 mmHg (EDVi20) i stwierdziliśmy, że zgodność z komorą była w rzeczywistości wyższa (nie niższa, jak można się było spodziewać) u pacjentów z bardziej zaawansowanym DD.,

w związku z tym, jeżeli stopień 2 DD oznacza podwyższone ciśnienie napełniania powyżej ciśnienia obserwowanego w stopniu 1 DD i normalnej funkcji rozkurczowej, dokładność klasyfikacji DD w opisywaniu ciśnień napełniania w tym badaniu była ograniczona. Ponadto stopień 3 DD był związany ze zwiększonym ciśnieniem napełniania i podwyższonym BNP, ale pomocniczy pomiar EDVi20 sugeruje, że pacjenci ci z reguły nie mają zmniejszonej zgodności komorowej. Analiza wielowymiarowa sugeruje, że zależność między EDVi20 i DD może być rzeczywiście napędzana przez różnice w funkcji skurczowej LV.,

spójność i zastosowanie klasyfikacji rozkurczowej

tylko 76 Z 405 pacjentów z dysfunkcją rozkurczową (18,8 %) miało jednoznaczną klasyfikację DD. Zdecydowaliśmy się przypisać pacjentów do kategorii DD, dla której mieli największą liczbę parametrów, ale ta kwestia nie jest poruszana w aktualnych wytycznych . Inną ważną kwestią jest zależność wiekowa wielu parametrów używanych do przypisania klasy DD. W obecnych wytycznych nie proponuje się ograniczeń dotyczących wieku w odniesieniu do żadnego z tych środków., Może to prowadzić do znacznej różnicy w klasyfikacji funkcji rozkurczowych u osób w podeszłym wieku, a niektóre normalne osoby są błędnie zaklasyfikowane jako mające zaburzenia rozkurczowe.

z drugiej strony, Wyniki, których można się spodziewać u pacjentów z zaburzeniami rozkurczowymi, nie są powszechnie postrzegane w echokardiografii. Jednym z ważnych przykładów byłoby powiększenie lewego przedsionka. W naszym badaniu wskaźnik objętości lewego przedsionka (ang. left atrial volume index-LAVi) wzrósł u pacjentów z 3.stopniem, ale nie U 1. lub 2. stopnia DD. Jest to zgodne z nieoczekiwanie niskim LVEDP u pacjentów z 2. stopnia DD w naszej kohorcie., Jest to również zgodne z wcześniejszymi badaniami wykazującymi prawidłowe wymiary LAVi lub lewego przedsionka u pacjentów z uznanymi istotnymi zaburzeniami rozkurczowymi. Niemniej jednak, skłoniło nas to do powtórzenia naszych głównych analiz po wykluczeniu pacjentów z DD, którzy mieli LAVi < 34 mL / m2. Znaleziska były podobne do tych, które opisano w innych rękopisach. Dane te nasuwają pytanie, czy istnieje znaczna liczba pacjentów w praktyce, którym błędnie przypisuje się „normalną” funkcję rozkurczową z powodu prawidłowego rozmiaru lewego przedsionka.,

znaczenie funkcji skurczowej

wybraliśmy do badania pacjentów z zachowaną i zmniejszoną frakcją wyrzutową. System klasyfikacji funkcji rozkurczowych w obecnych wytycznych nie rozróżnia tych dwóch grup. Ponieważ mają one oddzielne algorytmy szacowania ciśnienia napełniania w normalnej i obniżonej frakcji wyrzutowej, istnieje pierwszeństwo w tym zakresie i uważamy, że różnice między tymi grupami są warte zbadania., W niniejszym badaniu dysfunkcja skurczowa LV była bardziej prognostyczna dla Tau niż dla stopnia DD, a po włączeniu dysfunkcji skurczowej do analizy wielowymiarowej nie stwierdzono wpływu stopnia DD na Tau.

paradygmat klasyfikacji zaburzeń rozkurczowych

pacjenci w niniejszym raporcie należą do populacji o wysokiej częstości występowania (88,1 %) zaburzeń rozkurczowych. Jednak stwierdzenie wydłużonego Tau > 48 ms u tylko 47,5 % pacjentów sugeruje niższy niż oczekiwany wskaźnik upośledzonego relaksacji., Dotychczasowi badacze nie wykazali również istotnego wydłużenia Tau u pacjentów z innymi markerami dysfunkcji rozkurczowej . Podczas gdy u pacjentów 1. stopnia stwierdzono wydłużenie Tau, nie obserwowano tego u pacjentów 2. i 3. stopnia. Biorąc pod uwagę liczbę pacjentów z nieprawidłowo podwyższonym LVEDP, ale prawidłowym Tau, nasuwa się pytanie, czy pacjenci ze zwiększoną sztywnością operacyjną tego rodzaju powinni być rzeczywiście określani jako pacjenci z „dysfunkcją rozkurczową”., Jeśli wczesne rozluźnienie nie jest osłabione, niektórzy z tych pacjentów mogą podnieść ciśnienie napełniania po prostu dlatego, że działają na ekstremalnych poziomach podwyższonego napięcia wstępnego. Pogląd ten jest poparty tym, że nie wykazaliśmy oczekiwanego zmniejszenia EDVi20 przy wyższych stopniach DD.

ponadto nie stwierdzono zwiększenia LVEDP u pacjentów 2.stopnia., Brak wyraźnego stopniowego wzrostu LVEDP z postępującym stopniem DD powyżej stopnia 1 jest zgodny z wcześniejszymi doniesieniami wykazującymi brak różnicy między ciśnieniem w spoczynku u pacjentów z rozkurczową niewydolnością serca a ciśnieniem u osób z grupy kontrolnej .

wyniki tego badania kwestionują pogląd, że DD jest przewidywalnym, postępującym procesem rozpoczynającym się z upośledzonym relaksacją, a następnie zmniejszoną zgodnością i zwiększonym ciśnieniem napełniania., Wartość prognostyczna ECHA stopniowanego DD może bardziej odnosić się do jego odbicia wewnętrznych właściwości lewej komory lub do wykonywania hemodynamiki niż do jego korelacji z hemodynamiką spoczynkową. Byłoby to poparte danymi z innych wykazujących restrykcyjny wzór wypełniania niewydolności serca można odróżnić od przeciążenia objętościowego w normalnym sercu .

ograniczenia obecnego badania

ważnym technicznym ograniczeniem tego badania jest to, że obrazy echa i oznaczenia cewnikowania nie zostały uzyskane jednocześnie., Może to prowadzić do znacznego niedoszacowania zależności między hemodynamiką inwazyjną a parametrami ECHA. Jednak echokardiograficzne DD jest często zgłaszane i stosowane klinicznie, z oczekiwaniem, że ma wartość diagnostyczną i prognostyczną znacznie poza 24 h ramy czasowe. Wykorzystaliśmy elektroniczną dokumentację medyczną, aby wykluczyć pacjentów, u których stosowanie diuretyków, podawanie dożylnych płynów lub zmiana leczenia rozszerzającego naczynia krwionośne mogły wpłynąć na hemodynamikę.,

udało nam się zastosować półinwazyjne oszacowanie Tau tylko dlatego, że pomiary ciśnienia o wysokiej wierności nie były wykonywane w momencie cewnikowania. Niemniej jednak przyjęte założenia zostały potwierdzone, zakładając, że lvedp można zastąpić ciśnieniem lewego przedsionka w momencie otwarcia zastawki mitralnej. Podobnie, nie byliśmy w stanie wykonać pomiarów sztywności statycznej, ale opieraliśmy się na LVEDP i obliczyliśmy EDVi20 jako wskaźniki sztywności/zgodności.

duży odsetek przypadków został wykluczony, co skutkowało odpowiednio dobraną grupą pacjentów w końcowej analizie., Dokonano tego w celu wykluczenia warunków wpływających na wypełnienie LV innych niż rozkurczowe. Uważamy, że jest to kluczowe przy ocenie DD, zgodnie z wytycznymi .

nawet przy starannej ponownej analizie danych pierwotnych istnieje możliwość błędnej klasyfikacji stopnia DD na podstawie danych echokardiograficznych . Próbowaliśmy to zmniejszyć, włączając tylko badania z pełnymi danymi dopplerowskimi i wysoką jakością obrazu., Powtórzyliśmy również nasze analizy po wykluczeniu pacjentów, którzy spełnili kryteria DD na podstawie niskich wartości e', ale nie na podstawie objętości lewego przedsionka, z podobnymi wynikami.