Oophoropexy w nawracającym skręcie jajnika
Streszczenie
u 31-letniej pacjentki z nieródkami występuje trzydniowa kolka prawostronna ból brzucha i towarzyszące jej nudności. W ciągu ostatnich dwóch kolejnych lat u tego pacjenta dwukrotnie wystąpiło prawostronne skręcenie jajnika na tle policystycznych jajników. Badania krwi w normie. Ze względu na wcześniejszy wywiad, był wysoki wskaźnik klinicznego podejrzenia, że może to być dalsze skręcenie., W związku z tym pacjentkę zabrano do sali operacyjnej na laparoskopię diagnostyczną i odnotowano dalsze prawostronne skręcenie jajnika. W tym czasie jajoropeksja została wykonana do więzadła maciczno-krzyżowego, aby zapobiec dalszemu skręceniu w celu zachowania płodności pacjentów. W tym artykule szczegółowo opisano ten przypadek, a także omówiono skręcanie jajników, w tym czynniki ryzyka, prezentację i aktualne przemyślenia na temat zarządzania.
1. Wprowadzenie
skręcanie jajników jest częstym problemem ginekologicznym, występującym w większości przypadków u kobiet w wieku rozrodczym ., Skręcenie jajnika polega na rotacji jajnika na jego podpórkach więzadłowych, co często prowadzi do przerwania jego ukrwienia, a w niektórych przypadkach martwicy. Szybka diagnoza ma zasadnicze znaczenie dla zachowania funkcji jajników i jajowodów. Skręcenie jest bardziej prawdopodobne po prawej stronie-prawdopodobnie ze względu na fakt, że więzadło infundibulopelvic jest dłuższe po prawej stronie i/lub ze względu na obecność esicy zapobiegającej skręceniu po lewej stronie . Skręcenie jajnika jest również bardziej prawdopodobne w przypadku adnexa ze zwiększoną masą lub średnicą ., Istnieją doniesienia o kilku przypadkach, które wiążą skręcenie z zespołem policystycznych jajników z powodu zwiększonej objętości jajników . Niektórzy eksperci zalecają, że jajnik należy wykonać w przypadkach skręcenia jajnika w dzieciństwie, aby zapobiec nawrotom, szczególnie gdy jeden jajnik został usunięty . Istnieją jednak wątpliwości co do rutynowego stosowania jajoropeksji ze względu na brak długoterminowych badań kontrolnych w odniesieniu do jej wpływu na przyszłą płodność.
2., Prezentacja przypadku
31-letnia kobieta, która ma policystyczne jajniki, przedstawia na pogotowie z prawostronnym bólem podbrzusza. Pacjentka stwierdza, że ból czuje się „dokładnie tak samo, jak wtedy, gdy wcześniej miała skręt jajnika” z bardzo wysokim wynikiem bólu. Pacjent cierpiał na prawostronne skręcenie jajnika dwa razy w ciągu ostatnich dwóch lat i oba razy był poddawany laparoskopowej detorsji przez różnych chirurgów.
pacjent nie był w stanie tolerować USG w dniu przyjęcia., Badania krwi nie były wyróżniające się z wyjątkiem lekko podwyższonego białka C-reaktywnego (CRP) w dawce 19 mg/L. rozpoznanie różnicowe obejmowało nawracające skręcenie jajnika, ciążę pozamaciczną, ropień jajowodowy i zapalenie wyrostka robaczkowego. Ciąża pozamaciczna została wykluczona z ujemnym surowicy-HCG przy przyjęciu. Ropień Tuboovarian był mało prawdopodobny, ponieważ pacjent był apyrexial i markery zapalne były w normie. Zapalenie wyrostka robaczkowego było również mało prawdopodobne z prawidłowymi markerami zapalnymi i bez oznak otrzewnej. Jednak zapalenie wyrostka robaczkowego byłoby możliwe do zidentyfikowania na planowanej laparoskopii., Powtórzenie skręcenia jajnika było najbardziej prawdopodobną diagnozą, biorąc pod uwagę jej historię i podobne objawy podczas poprzednich dwóch przyjęć.
Po świadomej zgodzie pacjent przeszedł laparoskopię diagnostyczną, która wykazała, że prawy jajnik i rurka były dwukrotnie zwężone. Jajnik i rurka były nieskręcone (detorsion) i prawy jajnik został przymocowany do prawego więzadła maciczno-krzyżowego za pomocą dwóch szwów 1.0 PDS( oophoropexy), ponieważ był to trzeci raz miała skręcenie jajnika po prawej stronie. Lewa rurka i jajnik były w normie, a macica w normie. Wyrostek był w normie., W tym przypadku wybrano tę metodę oophoropexy ze względu na brak zauważalnego wydłużenia więzadła macicznego i łatwości technicznej. Ponadto, identyfikując ścieżkę moczowodu przed przymocowaniem jajnika do więzadła maciczno-krzyżowego, udało nam się uniknąć ściany bocznej miednicy, a tym samym zminimalizować ryzyko uszkodzenia moczowodu i naczyń krwionośnych (patrz rysunki 1, 2, 3 i 4).
Roman miał niezwykły powrót do zdrowia pooperacyjnego., Pięć tygodni po operacji miała USG miednicy, które wykazało, że oba jajniki są w normie pod względem wielkości, kształtu i echotekstury z unaczynieniem w obu jajnikach za pomocą Dopplera kolorowego. Prawy jajnik mierzony mm.
3. Dyskusja
skręcanie Adneksalne polega na rotacji jajnika na jego podpórkach więzadłowych, co często prowadzi do przerwania jego ukrwienia, a w niektórych przypadkach martwicy. Skręcenie przydechowe stanowi 2,5–5% wszystkich przypadków ginekologicznych ., Skręcanie przydechowe występuje rzadko, ale jego częstość wzrasta wraz z coraz częstszym stosowaniem metod leczenia niepłodności, które mogą powodować hiperstymulację jajników. Wysoki wskaźnik podejrzeń i Szybka organizacja laparoskopii awaryjnej zapewniłyby ochronę przyszłej funkcji i płodności jajników.
utrzymanie płodności poprzez szybkie działanie w przypadku podejrzenia skrętu przydechowego ma ogromne znaczenie, biorąc pod uwagę, że 70-80% przypadków występuje u kobiet w wieku rozrodczym. Szacuje się, że współistnienie ciąży wynosi 15-25% .,
rzadko opóźnienie lub błędna diagnoza może być przyczyną potencjalnego śmiertelnego zakrzepowego zapalenia żył lub zapalenia otrzewnej .
skręcenie jest bardziej prawdopodobne po prawej stronie, prawdopodobnie ze względu na fakt, że więzadło infundibulopelvic jest dłuższe po prawej stronie i / lub ze względu na obecność esicy zapobiegającej skręceniu po lewej stronie .
skręcenie Adnexalne jest bardziej prawdopodobne w jajnikach o zwiększonej średnicy lub masie jajników lub w tych z wydłużonymi więzadłami infundibulopelvic .
łagodne torbiele jajnika inne niż endometriomas są częściej przyczyną skręcania niż nowotwory., Uważa się, że to dlatego, że nowotwory wraz z endometriomas są często źródłem zrostów lub inwazji sąsiednich tkanek .
łagodne torbielowate potworniaki są bardziej podatne na skręcanie ze względu na zwiększoną masę i gęstość tych torbieli. Podobnie policystyczne są uznawane za skłonności do skręcania adneksalnego. Tsafrir et al. (2012) odnotowano policystyczne jajniki obecne w 7% z 216 przypadków skręcania.
skręcenie w ciąży można przypisać dodatkowej wadze ciałka żółtego., Ciałko żółte wytwarza progesteron niezbędny do kontynuowania ciąży w pierwszym trymestrze ciąży, zanim łożysko przejmie produkcję w ciągu dwunastu tygodni. Dlatego zaleca się zastąpienie progesteronu u kobiet poddanych cystektomii lub jajowodektomii w pierwszym trymestrze ciąży .
do objawów skrętu przydechowego należą kolki ból brzucha, nudności i wymioty. Ból trwający dłużej niż dziesięć godzin przed zabiegiem wiąże się ze zwiększoną szybkością martwicy przydechu.
u pacjentów ze skrętem jajników może występować gorączka, szczególnie w przypadkach martwicy tkanek., Skrętne jest trudne do zdiagnozowania; co ciekawe, niektóre doniesienia wykazały, że połowa wszystkich pacjentów ze skrętem cierpiała na podobne epizody bólu brzucha w przeszłości. Ta wiedza jest przydatna do rozważenia przy próbie odróżnienia skrętu od zapalenia wyrostka robaczkowego .
sonografia dopplerowska pozostaje najbardziej użytecznym badaniem, ponieważ zmniejszony lub brakujący przepływ w jajniku może dostarczyć dowodów na skręcenie. Jednak Peña i inni. (2000) stwierdził, że 60% przypadków skrętu jest pominiętych przez Dopplera, chociaż jego dodatnia wartość prognostyczna wynosi 100%., Sonografia dopplerowska jest ograniczona tym, że może tylko diagnozować przerwanie przepływu tętniczego. Nie może zdiagnozować zakłóceń w przepływie żylnym, które często mogą poprzedzać przerwy tętnicze.
laparoskopia jest złotym standardem w diagnostyce skrętu przydechowego .
laparoskopia w ciąży podzieliła opinię. Nezhat i in. (1997) wykazać korzyści laparoskopii operacyjnej i późniejszych udanych wyników ciąży ., Schelling (2000) zaleca unikanie laparoskopii w ciąży z powodu skomplikowanego dostępu, wydłużonego czasu pracy i teoretycznego ryzyka kwasicy płodu z powodu zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej i w konsekwencji zmniejszenia perfuzji macicy .
Pucci and Seed (1991) donoszą, że nie wykryto niekorzystnych skutków dla płodu spowodowanych przez dwutlenek węgla . Biorąc to pod uwagę, podczas operacji na kobiety w ciąży zaleca się pewne kroki., Należą do nich monitorowanie poziomu gazu we krwi tętniczej i dwutlenku węgla oraz unikanie ciśnienia w otrzewnej powyżej 12 mmHg i pozycjonowania lewego boku.
leczenie zachowawcze polega na odkręceniu adnexa (detorsion). Niedawno rozpoczęła się debata na temat oophoropexy i tego, jakie są najlepsze praktyki. Jajoropeksja lub fiksacja jajnika jest wykonywana w celu zmniejszenia ryzyka dalszych epizodów skręcenia, a tym samym utrzymania długoterminowej płodności. Brak jest jednak dowodów na długoterminowe wyniki jajoropeksji., Teoretyczne obawy dotyczące jajowodów obejmują obawy dotyczące zakłócenia dopływu krwi do jajowodów lub zakłócenia komunikacji między jajnikiem a jajowodem .
toczy się również debata na temat zasadności jajowodu przeciwnej strony jajnika u dzieci, które utraciły jajnik z powodu skręcenia i martwicy. Gdy dziecko utraci jeden jajnik, jest narażone na asynchroniczne skręcenie przeciwnej strony jajnika, co może być katastrofalne dla przyszłego zdrowia reprodukcyjnego tego dziecka .,
metody jajnika obejmują przymocowanie jajnika do ściany bocznej miednicy, tylnej ściany brzucha lub tylnej ściany macicy. Uginanie więzadeł macicy jest inną metodą, która może być stosowana w celu zapobiegania nawrotom. Na przeglądzie literatury, plikacja więzadła maciczno-macicznego jest preferowaną techniką oophoropexy, ponieważ rzekomo ma minimalny wpływ na wynik płodności. Połączone podejście fiksacji jajnika i skrócenie więzadła może być bardziej skuteczne w zapobieganiu nawrotom(patrz Tabela 1).,
mocowanie jajnika do tylnej ściany brzucha
mocowanie jajnika do ściany bocznej miednicy
Uteroovarian więzadła skrócenie metodą „endoloop application”
fiksacja jajnika i skrócenie więzadła
opis jednego przypadku pacjent, u którego wystąpiło sześć oddzielnych epizodów skręcenia i dwa nieudane jajowodów do ściany bocznej miednicy., Pacjentka poddała się następnie planowemu skróceniu więzadła maciczno-macicznego bez dalszych epizodów. Ujawnia to kwestię czasu podczas wykonywania jajowodu ze względu na potencjalny problem niestabilności szwu w tkance kruchej, obrzękowej i / lub niedokrwiennej, gdy jajowodu wykonuje się w momencie rozpoznania skręcenia .
4. Wnioski
podsumowując, oczywiste jest, że potrzebne są badania porównujące długoterminowe wyniki różnych metod jajoropeksji., Brak jest również dowodów dotyczących preferowanego czasu jajoropeksji i tego, czy należy również ustalić przeciwstronną adnexa. Jest również jasne, że Laparoskopia awaryjna jest jedynym niezawodnym sposobem wykrywania skrętu adnexal. Należy niezwłocznie przystąpić do laparoskopii, aby zapobiec powikłaniom, które mogłyby mieć szkodliwy wpływ na płodność pacjentów w przyszłości. W międzyczasie należy zastosować indywidualne podejście, zwracając uwagę na potencjalne ryzyko nawrotu, takie jak masy adneksalne, policystyczne jajniki i obecność dużych torbieli jajników.,
Othoropeksja jest skuteczną metodą chirurgiczną zapobiegającą nawrotom po dwóch lub więcej epizodach skręcenia jajnika.najbardziej anatomicznie wykonalną metodą pozostaje podwinięcie więzadeł macicy.
skuteczność i bezpieczeństwo stosowania oophoropexy nie są dobrze ustalone.
dowody opierają się na małych seriach przypadków i anegdotycznych doniesieniach o różnych podejściach oophoropexy.
wpływ oophoropexy na późniejszą płodność i jego skuteczność w zapobieganiu nawrotom w przyszłości zasługują na dalsze badania.,
dodatkowe punkty
Pacjent był pod opieką Pana Edi-Osagie, konsultanta ginekologa. Zarówno Dr Hartley, jak i dr Akhtar byli stażystami zaangażowanymi w zarządzanie. Ten przypadek jest istotny, ponieważ jest to nietypowe, aby zobaczyć przypadek nawracającego skrętu trzy razy u tego samego pacjenta. Nasz przegląd pokazuje, że brakuje nam dowodów na najlepsze podejście do nawracających skręceń jajników.
zgoda
uzyskano pisemną zgodę pacjenta na publikację.,
konflikty interesów
autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zadeklarowania.
