Postępowanie u noworodków

chociaż barwienie smoły i MAS są częstymi problemami noworodków, odpowiednie postępowanie w sali porodowej, a następnie pozostaje kontrowersyjne.

oczyszczanie dróg oddechowych: w przeszłości istniała powszechna zgoda, że ssanie jamy ustnej, nosa i tylnego gardła przed porodem klatki piersiowej powinno być wykonywane we wszystkich przypadkach z MSAF niezależnie od konsystencji smoły., Jednak obecne dowody sugerują, że odsysanie śródporodowe błony śluzowej jamy ustnej/nosogardła nie może zmniejszać ryzyka aspiracji. Dlatego obecne zalecenia nie zalecają już rutynowego dopochwowego odsysania górnych dróg oddechowych u niemowląt urodzonych w środowisku smółki. Późniejsze nawadnianie tchawicy, które wcześniej zalecano, zostało zakwestionowane na przedmieściach, że tylko noworodek z depresją ponosi ryzyko MAS. Dlatego też energiczne niemowlę o niskim ryzyku nie powinno być poddawane tej potencjalnie ryzykownej procedurze., Jest prawdopodobne, że MAS rozwinie się u niewielkiej mniejszości pozornie zdrowych niemowląt poplamionych smołą, ale nie ma sposobu na zidentyfikowanie tych noworodków zagrożonych podczas porodu. W 2005 roku Wspólny Komitet American Academy of Paediatrics i American Heart Association określiły wytyczne dotyczące resuscytacji noworodków zalecając wykonanie wcierania tchawicy u noworodków poplamionych smołą zaraz po porodzie, jeśli noworodek jest w depresji . Charakterystyczne cechy depresji płodu to: brak / depresja oddechowa, częstość akcji serca < 100 / minutę i hipotonia., Ponadto zaleca się, aby początkowe odsysanie nie przekraczało pięciu sekund. Jeśli nie pobiera się smółki, powtarzalne odsysanie nie jest wymagane. Jeśli jednak zostanie pobrana Smółka i nie będzie bradykardii, zaleca się reintubację i odsysanie pod osłoną tlenową. W przypadku bradykardii należy podać wentylację z dodatnim ciśnieniem, a w późniejszym czasie rozważyć wykonanie płukania dróg oddechowych. Ponieważ umiarkowane ilości smółki mogą pozostać w żołądku i być zasysane później, zaleca się wykonanie płukania żołądka po ustabilizowaniu się dziecka., Płukanie solankowe i fizjoterapia klatki piersiowej wykonywane z należytą ostrożnością u ustabilizowanego dziecka może pomóc w usunięciu uporczywej wydzieliny .

Wsparcie wentylacyjne: jedna trzecia niemowląt z MAS wymaga wsparcia wentylacyjnego. Ponieważ wycieki powietrza są poważnym problemem w tym stanie, wysokie stężenia tlenu są konieczne początkowo. Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) / Bubble CPAP może być korzystne, jeśli zatrzymywanie powietrza nie jest poważnym problemem., Jeśli CPAP nie wystarczy, zalecono wentylację mechaniczną przy użyciu niskich ciśnień wdechowych, krótkich i długich czasów wydechowych oraz szybkich szybkości, aby utrzymać gazy we krwi w normalnych granicach. Podwyższenie dodatniego ciśnienia końcowego wydechowego (PEEP) przy jednoczesnym poprawie natlenienia może pogorszyć zatrzymywanie powietrza i ryzyko wystąpienia odmy. Stąd niski PEEP wydaje się być bardziej korzystną opcją. Ta strategia, zapobiegając wyciekom powietrza, ogranicza również nadciśnienie płucne, główny problem z MAS. Uspokojenie i blokada nerwowo-mięśniowa wspomagają wentylację mechaniczną.,

Wentylacja wysokiej częstotliwości (HFV) poprzez zapewnienie skutecznej wymiany gazowej przy małych objętościach pływowych okazała się korzystna w leczeniu MAS. Jego korzyści obejmują mniej barotraumas, zwiększenie mobilizacji wydzieliny dróg oddechowych, szybsze osiągnięcie zasadowicy oddechowej i mniej zmian histopatologicznych. W dużym badaniu retrospektywnym zaobserwowano, że HFV jest coraz częściej wykorzystywany w leczeniu dzieci z MAS (12,2% w 1996 do 25,2% w 2003)., Zaobserwowano również, że niemowlęta z HFV spędzały dłużej na podtrzymywaniu oddechu, a wskaźnik umieralności był zwiększony, choć malejący, w porównaniu z niemowlętami, którym podawano inne metody wentylacji. Ta zwiększona zachorowalność i śmiertelność była prawdopodobnie spowodowana stosowaniem HFV u niemowląt z największym ryzykiem wystąpienia poważnych działań niepożądanych, bardziej jako leczenie ratunkowe .

Wentylacja płynna za pomocą perfluorowęglowodorów okazała się korzystna w modelach lamb z MAS o zwiększonej przeżywalności, wymianie gazowej i stabilności hemodynamicznej., Jakość naukowy dowód badań na ludziach jest niecierpliwie oczekiwany.

leczenie środkami powierzchniowo czynnymi: niedobór środków powierzchniowo czynnych w MAS jest konsekwencją zmiany funkcji, a nie stanu niedoboru. Smółka wypiera środek powierzchniowo czynny z powierzchni wyrostka zębodołowego i hamuje jego funkcję obniżania napięcia powierzchniowego. W wysokich stężeniach ma bezpośredni cytotoksyczny wpływ na pneumocyty typu 2. Badania na ludziach wykazały różne wyniki, od wyraźnej poprawy do marginalnej w natlenieniu, gdy jest stosowany w tym stanie., Zaobserwowano również, że leczenie środkami powierzchniowo czynnymi w MAS przywracało rozdęte końcowe przestrzenie powietrzne płuc i chroniło przestrzenie przed nieregularnym przedawkowaniem . Zastąpienie środka powierzchniowo czynnego bolusem lub powolnym wlewem u niemowląt z ciężkim zespołem aspiracji smoły poprawiło natlenienie i zmniejszyło nasilenie niewydolności oddechowej, wycieków powietrza i potrzebę natlenienia błony pozaustrojowej (RR: 0,64; 95% CI: 0,46–0,91; NNT: 6). Dawki od 100-200 mg/kg fosfolipidu były stosowane w różnych badaniach z powtarzanymi dawkami 6-8 godzin do poprawy dotlenienia., Jednak nie ma jednoznacznego konsensusu co do optymalnej dawki lub liczby dawek, które należy podać . Chociaż nie stwierdzono zwiększenia zachorowalności na ostrą chorobę u tych niemowląt, przemijające odsysanie tlenu i niedrożność rurki intubacyjnej występowały w bolusie u prawie jednej trzeciej niemowląt leczonych środkiem powierzchniowo czynnym., Przegląd randomizowanych badań kontrolnych (RCT ' s) oceniających ich wpływ na niemowlęta z MAS sugerował, że podawanie środka powierzchniowo czynnego może zmniejszyć nasilenie chorób układu oddechowego i zmniejszyć liczbę niemowląt z postępującą niewydolnością oddechową wymagających wsparcia przy pomocy dodatkowego dotlenienia błony cielesnej (ECMO). Względna skuteczność leczenia środkiem powierzchniowo czynnym, w tym środkiem powierzchniowo czynnym KL-4, w porównaniu z innymi metodami leczenia, w tym tlenkiem azotu, wentylacją płynną, płukaniem środkiem powierzchniowo czynnym i wentylacją o wysokiej częstotliwości, lub w połączeniu z nimi, pozostaje do zbadania ., Istnieją doniesienia, które sugerują, że środek powierzchniowo czynny w połączeniu z adiuwantem-PEG/dekstran jest bardziej skuteczny.

płukanie pęcherzyków płucnych (BAL): skuteczność płukania płuc metodą bronchoskopii w usuwaniu dużych ilości smółki i poprawie funkcji płuc jest coraz częściej dokumentowana. Płukanie powierzchniowo czynnego środka do aspiracji smółką oceniano w małym, randomizowanym badaniu. Zgłaszano tendencje do krótszego czasu trwania wentylacji i ciężkości choroby . Ostatnie doniesienia sugerują, że środek powierzchniowo czynny jest bardziej skuteczny niż sól fizjologiczna jako płyn do płukania ., Zgłoszono, że stosowanie mieszaniny środka powierzchniowo czynnego/dekstranu wspomaga zdolność usuwania smółki środka powierzchniowo czynnego . Istnieją doniesienia o płukaniu perfluorowęglowodorem, a następnie częściowej wentylacji cieczy, która jest bardziej skuteczna w porównaniu z płukaniem samym środkiem powierzchniowo czynnym .

wziewny tlenek azotu (INO) jest obecnie uważany za najskuteczniejszą terapię w leczeniu PPHN, która często towarzyszy MAS. Zalecana dawka INO wynosi 20 części na milion (PPM). Skuteczne stosowanie INO wymaga odpowiedniej ekspansji płuc w celu optymalizacji jej dostarczania w obrębie płuc., Dlatego skuteczna wentylacja jest wymagana, aby osiągnąć pełne korzyści z INO, gdy występuje znaczna choroba miąższowa płuc, jak występuje w MAS .

Steroidoterapia: Smółka w drogach oddechowych wywołuje odpowiedź zapalną charakteryzującą się obecnością podwyższonej liczby komórek i cytokin prozapalnych, czyli. interleukina (IL-1B), IL-6, czynnik martwicy nowotworu (TNF-α). . Stwierdzono, że zmniejszenie stężenia tych cytokin koreluje z poprawą czynności płuc ., Zaobserwowano, że sterydy dostarczane zarówno drogą dożylną, jak i wziewną tłumią tę odpowiedź zapalną, a tym samym poprawiają funkcje płuc u niemowląt z MAS . Ze względu na łatwą dostępność i niedrogi charakter, ta forma terapii ma obiecujące zastosowanie w oddziale intensywnej terapii noworodków (NICUs) krajów rozwijających się.,

extra corporeal membrane oxygenation (ECMO): w 1990 roku przeprowadzono istotne prace oceniające przydatność ECMO u noworodków z MAS, w którym okazało się skuteczne w zmniejszaniu zarówno zgonów, jak i ciężkiej niepełnosprawności u noworodków. Dalsze badania wykazały, że pacjenci z MAS mieli znacznie mniejszą liczbę powikłań w porównaniu z pacjentami z MAS stosującymi ECMO. Dane te wspierają rozważenie złagodzonych kryteriów wejścia do ECMO dla OM .

antybiotyki: Smółka jest prawie zawsze sterylna., Jednak kilku pracowników rutynowo podaje antybiotyki dzieciom z MAS, uzasadnieniem jest:-

• (a)

  Smółka wywołuje chemiczne zapalenie płuc z segmentalną atelektazą imitującą bakteryjne zapalenie płuc.

• (b)

  istnieje możliwość, że zakażenie może być stymulacją do przejścia smółki w macicy.

• (c)

  in vitro zwiększenie wzrostu bakterii przez smółkę sugeruje zwiększone ryzyko nałożenia się infekcji bakteryjnej w MAS.,

jednak konsensus nie popiera rutynowego stosowania antybiotyków u dzieci z MAS .

leczenie podtrzymujące: konieczne jest utrzymanie optymalnego środowiska termicznego i minimalnej obsługi, ponieważ niemowlęta te są łatwo pobudzane i szybko stają się hipoksemiczne i kwasowe. Należy zwrócić szczególną uwagę na ogólnoustrojowe ciśnienie krwi i objętość krwi., Zwiększenie objętości krwi, leczenie transfuzją i ogólnoustrojowe leki wazopresyjne mają kluczowe znaczenie dla utrzymania ogólnoustrojowego ciśnienia krwi większego niż ciśnienie tętnicze płucne, zmniejszając tym samym przetokę z prawej do lewej przez przewód tętniczy.

nowsze terapie: INO jako środek rozluźniający naczynia płucne zastosowano w leczeniu PPHN, częstego akompaniamentu MAS. Badania sugerują, że chociaż statystyki śmiertelności nie zmieniły się znacząco, trwała poprawa natlenienia tlenkiem azotu i lepsze natlenienie po rozpoczęciu stosowania ECMO mogą mieć istotne korzyści kliniczne., Spekulowano, że przyjęcie specyficznych strategii ekspansji płuc z tlenkiem azotu może prowadzić do zmniejszenia stosowania bardziej inwazyjnego ECMO. Nowatorskie interwencje farmakologiczne, takie jak pentoksyfilina przez właściwości przeciwzapalne zapobiegające degranulacji polimorficznej wywołanej smołą, CC10 i tezosentan czekają na próby z wystarczającą mocą, zanim zaczną być regularnie stosowane w tym scenariuszu .