efekty dobutaminy w wstrząsie septycznym

w wstrząsie septycznym dobutamine jest zwykle stosowany w celu zwiększenia pojemności minutowej serca i tlenu. Ponieważ dobutamina ma działanie termogeniczne, (14) została również wykorzystana do oceny metabolizmu pacjentów krytycznie chorych-tzw. dobutamine oxygen flux test., Niektóre badania kliniczne wykazały, że brak wzrostu zużycia tlenu w odpowiedzi na dobutaminę wiąże się z gorszymi wynikami, co wskazuje na ciężkie zaburzenia komórkowe.(19,20) niestety, clinicalusess of this assessment has not been odpowiednio ustalone.

mimo, że dobutamina jest zalecana w wstrząsie septycznym w celu poprawy pojemności minutowej serca i prawidłowej hipoperfuzji, (1) istnieją doniesienia o jej skutkach w tym otoczeniu. Kilka badań eksperymentalnych iklinicznych wykazało korzystny wpływ na hemodynamikę układową.,(21-24)(25-29) badanie przeprowadzone u pacjentów ze wstrząsem septycznym wykazało, że dobutamina zwiększała poziom tlenu w organizmie, wraz z poprawą kwasicy wewnątrzczaszkowej i nadciśnienia mleczanowego.(27) poza tym dobutamina może być przydatna do rekrutacji mikrokrążenia. Wendotoksycznych szczurach dobutamina zapobiegała rozwojowi zwężenia tętnic i utrzymywała przepływ krwi.(30) podobne wyniki opisano w przypadku krążenia zatokowo-wątrobowego.,(31) u pacjentów ze wstrząsem septycznym, infuzja 5µg / kg / min przez 2 godziny poprawia mikrokrążenie w języku.(32) co ciekawe, działanie mikronaczyniowe nie było skorelowane ze zmianami ciśnienia krwi lub pojemności minutowej serca.

niemniej jednak, niektóre dane sugerują, że wpływ dobutaminy w wstrząsie septycznym nie są tak przewidywalne. Efekt inotropowy może być stępiony w sepsie. Eksperymentalne badania wykazały, że efekt inotropowy, ale nie chronotropowy, został zmniejszony po wyzwaniu endotoksyny.,(21)

badanie przeprowadzone na endotoksyczności owiec wykazało, że dobutamina zwiększa kardiakoutput, ale zmniejsza frakcję przepływu krwi skierowaną do jelit.(33) co więcej, wpływ na kardiakoutput został całkowicie wyjaśniony tachykardią, ponieważ objętość udaru została zmieniona. Ponadto odnotowano spadek ciśnienia krwi i ogólnoustrojowej odporności naczyniowej. Obniżenie ciśnienia krwi i ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, wraz z zachowaną mocą sercową, sugeruje, że dobutamina powodowała przede wszystkim rozszerzenie naczyń (ryc. 2)., W tym badaniu dobutamina powodowała rozszerzenie naczyń krwionośnych i tachykardię, ale nie wykazywała wpływu inotropowego. Ponadto nie stwierdzono poprawy perfuzji jelit. Podobnie, w modelu exexperimental częściowej górnej okluzji tętnicy krezkowej, dobutamina, bez resuscytacji płynu, zwiększona pojemność minutową serca, ale zmniejszyła frakcję przepływu krwi skierowanej do górnej tętnicy krezkowej i pogorszyła wewnątrzczaszkowe pHand wrotnego żylno-tętniczego mleczanu gradientu.(34)

u pacjentów ze wstrząsem septycznym dobutamina może powodować ciężkie rozszerzenie naczyń krwionośnych., Zjawisko to było widoczne w randomizowanym, kontrolowanym badaniu, w którym stosowano dobutaminę o stężeniu 5-200µg/kg/min w celu osiągnięcia ponadnormalnych wartości tlenu. Takie podejście terapeutyczne nie tylko zwiększało śmiertelność, ale także wymagało większych dawek noradrenaliny u pacjentów przypisanych do grupy dobutaminy w porównaniu z grupą kontrolną.(35) W związku z tym maksymalne dawki noradrenaliny wynosiły odpowiednio 1,20 versus0, 23µg/kg/min. W trzech dużych, randomizowanych kontrolowanych badaniach, w których dobutamina była stosowana jako część EGDT, nie odnotowano żadnych działań niepożądanych związanych z dobutaminą.,(36-38) niemniej jednak, wyższe wymagania dla wazopresorów w grupie EGDT w porównaniu z grupą kontrolną mogą odzwierciedlać rozszerzenie naczyń wywołane przez butaminę.

niewiele badań klinicznych próbowało zidentyfikować heterogeniczne reakcje sercowo-naczyniowe,biorąc pod uwagę indywidualne reakcje. W tych badaniach obserwacyjnych stosowanie butaminy wiązało się z nieregularną reakcją i częstymi efektami ubocznymi.(5-7) w jednym z tych badań przeprowadzono 19 badań zwiększającychdozy dobutaminy u 12 pacjentów.(5) W 12 przypadkach dobutamina została zawieszona z powodu częstoskurczu lub częstoskurczu., U większości pacjentów nie stwierdzono zwiększonej objętości udaru. Inne badanie wykazało również nieprzewidywalne efekty sercowo-naczyniowe.(6) Ponownie,u większości pacjentów dobutamina powodowała tachykardię i rozszerzenie naczyń bez efektów inotropowych.

w trzecim badaniu oceniano skutki zwiększenia dawki dobutaminy U 23 pacjentów ze wstrząsem septycznym.(7) odpowiedzi zmiennych hemodynamicznych na dobutaminę były dychotomizowane zgodnie ze zmianami większymi niż lub mniej niż 10% w stosunku do dawki początkowej do dawki maksymalnej. Maksymalna dawka 10µg / kg / min została osiągnięta tylko u 8 pacjentów., U większości pacjentów badanie nie mogło zostać zakończone z powodu wystąpienia działań niepożądanych, głównie spadku ciśnienia krwi i zwiększenia częstości akcji serca. Dobutamina zwiększyłap sercowy u 70% pacjentów. Stwierdzono przeciwny wpływ na średnie ciśnienie tętnicze krwi: zmniejszyło się u 43% pacjentów i wzrosło u 22% z nich.Objętość udaru poprawiła się tylko u połowy pacjentów. U większości pacjentów częstość akcji serca wzrosła, a układowy opór naczyniowy zmniejszył się (rycina 3)., Nie stwierdzono różnic w podstawowej hemodynamice pomiędzy pacjentami ze zwiększoną objętością udaru w odpowiedzi na dobutaminę a pacjentami, u których nie uzyskano odpowiedzi. Jednak u pacjentów, u których uzyskano odpowiedź na objętość udaru mózgu, stwierdzono mniejszą frakcję sekcji lewej komory i częściej występowały zaburzenia skurczowe i nasilone zaburzenia skurczowe niż u pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi. Odpowiednio zmienia się objętość udaru w odpowiedzi na dobutaminę skorelowaną z wyjściową frakcją wyrzutową lewej komory.U pacjentów, którzy odpowiedzieli na udar mózgu, stwierdzono znaczny wzrost wskaźnika sercowego i tendencję do wzrostu ciśnienia krwi., U pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi, pojemność sercowa pozostawała prawie niezmieniona, a ciśnienie krwi spadło. Wyniki te wskazują, że dobutamina zachowywała się jako inotropowa u pacjentów z odpowiedzią, podczas gdy była tylko lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne bez wpływu inotropowego u pacjentów, którzy nie reagowali na leczenie (rycina 4).