dyskusja

główne wyniki naszego badania obejmują, że nawrót po początkowym leczeniu VIN 2/3 wystąpił u 28,7% pacjentów i był związany z paleniem tytoniu, większym rozmiarem zmian i dodatnimi marginesami. Ponadto u pacjentów leczonych ablacją laserową częstość nawrotów była znacznie wyższa niż u pacjentów leczonych wycięciem lub imikwimodem.,

podobnie jak w poprzednich badaniach (3, 4, 7), odnotowaliśmy wyższy odsetek nawrotów choroby u osób z dodatnim marginesem chirurgicznym przy wycięciu VIN 2/3. Z tych z dodatnimi marżami, 31,5% ponownie, podczas gdy 10,9% z ujemnych marżach ponownie. Jones i in. (3) odnotowano odsetek nawrotów wynoszący 50% wśród osób z dodatnimi marginesami chirurgicznymi w porównaniu do 15% u osób, których marginesy były ujemne. Ponadto van Seters et al. (4) odnotowano nawroty U 47% pacjentów z marginesami, w porównaniu do 17% pacjentów z marginesami chirurgicznymi. Ponadto, Modesitt et al., (7) stwierdzono nawroty u 46% z dodatnimi marginesami, podczas gdy U 17% z ujemnymi marginesami nawracające choroby. Nasze badanie miało wskaźnik dodatnich marż 62,6%, który był podobny do wskaźnika 66% zgłoszonego przez Modesitt et al. Autorzy Ci teoretyzowali, że biorąc pod uwagę tak wysoki wskaźnik dodatniej marży, choroba mikroskopowa prawdopodobnie występuje poza obszarami ze zmianami acetowhitowymi. Oprócz znaczącego związku z nawracającą chorobą, Modesitt et al. stwierdzono, że mediana czasu do nawrotu była znacznie skrócona w przypadku osób z dodatnimi marżami (15 miesięcy) w porównaniu do osób z ujemnymi marżami (41 miesięcy)., Podczas gdy celem leczenia VIN 2/3 jest zapobieganie chorobie inwazyjnej i należy podjąć próbę uzyskania ujemnych marginesów chirurgicznych, pozostaje ustalić, czy uzyskanie ujemnych marginesów faktycznie zmniejsza ryzyko progresji raka inwazyjnego (4). W naszym badaniu nie było jasne, czy u 7 pacjentów z chorobą inwazyjną rozwinęły się zmiany spowodowane niepowodzeniem leczenia z inwazją występującą w pierwotnym miejscu wcześniejszego leczenia VIN 2/3, lub z powodu nowej zmiany „polowej” występującej w innym miejscu. Dalsze badania są uzasadnione w tej dziedzinie.

jednak zostało to zasugerowane przez Jones et al., że u osób, które były leczone z powodu VIN, choroba inwazyjna występuje w jednym z dwóch schematów – (a) po” niepowodzeniu leczenia „określonym przez inwazję występującą w miejscu wcześniejszego leczenia VIN i/lub u pacjenta z dodatnim marginesem w momencie wycięcia VIN, lub (b) nowy” terenowy ” rak występujący wiele lat po leczeniu VIN, w miejscu innym niż wcześniej leczone miejsce (3).

w przeciwieństwie do innych badań, stwierdzono, że w przeszłości obecne lub poprzednie palenie było związane z nawrotami po leczeniu VIN 2/3., Palenie papierosów jest ustalonym czynnikiem ryzyka zachorowalności na VIN 2/3 (3). Jednakże w badaniach, które dotyczyły nawrotów w odniesieniu do stanu palenia tytoniu, nie zgłoszono takiego związku (6, 7, 8). Kuppers i in. (6) przeprowadzono prospektywne badanie u 102 pacjentów leczonych z powodu VIN; po średniej obserwacji trwającej 3,5 roku nie stwierdzono związku między nawrotami a paleniem tytoniu. Ponadto Modesitt i wsp. (7) nie stwierdzili istotnej korelacji między nawrotem VIN 3 a stosowaniem tytoniu w retrospektywnym przeglądzie 73 pacjentów leczonych z powodu VIN 3. von Gruenigen et al., (8) nie stwierdzono również związku między nawrotem a paleniem tytoniu w prospektywnym badaniu lasera a ultradźwiękowego aspiracji chirurgicznej w dysplazji sromu i pochwy. Jest możliwe, że badania te mogły być niewystarczająco skuteczne do wykrycia takiego związku. W przeciwieństwie do tego, podczas gdy Jones i współpracownicy (3) nie analizowali specjalnie związku między paleniem a nawrotem VIN, 15 (88%) z 17 pacjentów, którzy przeszli do inwazyjnego raka sromu, odbytu lub cewki moczowej, byli palaczami papierosów., Jest to zgodne z ustaleniami naszego badania, że wszyscy pacjenci 7, którzy przeszli do inwazyjnego raka sromu, byli obecnymi palaczami papierosów w czasie leczenia początkowych zmian VIN 2/3.

do tej pory istnieją ograniczone dane dotyczące skuteczności różnych metod leczenia VIN 2/3 i związanych z nimi częstości nawrotów. Odnotowaliśmy niższy odsetek nawrotów u pacjentów leczonych chirurgicznym wycięciem lub imikwimodem w porównaniu do pacjentów leczonych ablacją laserową. Podobne do naszych ustaleń, Herod i wsp., (9) stwierdzono, w przeglądzie 114 kobiet z VIN leczonych metodami chirurgicznymi, znacznie wyższy odsetek nawrotów wśród osób leczonych ablacją laserową (75%) vs.wycięcie miejscowe (40%). Wyniki te są w przeciwieństwie do większości wcześniejszych raportów, w tym przeglądu Cochrane, które nie wykazały różnicy w częstości nawrotów wśród najczęściej stosowanych metod leczenia, wycięć chirurgicznych i ablacji laserowej (4, 6, 8, 10). Istnieją jednak różnice w odniesieniu do nawrotów wśród rzadziej stosowanych technik., Metaanaliza 3322 pacjentów (4) wykazała zwiększenie częstości nawrotów u pacjentów leczonych kriochirurgią (N = 16, nawroty u 56%), ale nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości nawrotów u pacjentów leczonych sromektomią (19%), częściową sromektomią (18%), miejscowym wycięciem (22%) lub ablacją laserową (23%). Jednak mniejszy przegląd retrospektywny 93 pacjentów Hillemans et al. (11) nie stwierdzono istotnej różnicy w nawrotach między szerokim wycięciem miejscowym (41,7%) a ablacją laserową (40,4%), ale nie stwierdzono nawrotów u 7 pacjentów leczonych sromektomią., Wreszcie wykazano, że imikwimod jest skuteczny w porównaniu z placebo, ale brak jest badań porównujących to leczenie z innymi typowymi interwencjami dla VIN 2/3 (12). Nasze dane sugerują, że imikwimod może być lepszy od ablacji laserowej w zapobieganiu nawrotom, ale konieczna jest ocena prospektywna.

podsumowując, nawroty po leczeniu VIN 2/3 były związane z paleniem tytoniu, większym rozmiarem zmian i dodatnimi marginesami. Istotnie mniej pacjentów nawróciło po wycięciu chirurgicznym lub imikwimodzie w porównaniu z ablacją laserową., Nasze wyniki potwierdziły istniejące dane pokazujące związek między dodatnimi marginesami a nawrotami. Jednakże, w przeciwieństwie do wcześniejszych badań, badanie to sugeruje, że palenie tytoniu jest związane z nawrotami i że u pacjentów leczonych ablacją laserową może wystąpić większe prawdopodobieństwo nawrotu niż u pacjentów leczonych chirurgicznym wycięciem lub imikwimodem. Nasze badanie jest ograniczone retrospektywnym gromadzeniem danych i długim okresem badawczym, a także mniejszą liczbą próbek pacjentów leczonych ablacją laserową lub imikwimodem w porównaniu do tych, którzy zostali poddani chirurgicznemu wycięciu., Ponadto, biorąc pod uwagę dużą liczbę dostawców w dziale Onkologii Ginekologicznej na University of Texas MD Anderson Cancer Center, nie może być znaczna zmienność we wszystkich dostawców podejścia do konkretnych metod leczenia w tej populacji badania. Pomimo tych ograniczeń badanie to obejmowało dużą liczbę pacjentów leczonych w jednej instytucji. Biorąc pod uwagę nasze wyniki w połączeniu z obszernymi danymi na temat związku między paleniem a częstością występowania VIN, sugerujemy, aby palenie było również uważane za czynnik ryzyka nawrotu po leczeniu VIN 2/3., I chociaż większość innych badań nie znaleziono związek między metodą leczenia i nawrotów, nasze dane pokazują wyższy wskaźnik nawrotów wśród tych leczonych dla VIN 2/3 z ablacji laserowej. Wyniki te sugerują, że główne metody leczenia VIN 2/3 mogą nie być równie skuteczne. W celu poprawy zarządzania klinicznego VIN 2/3 konieczne są prospektywne badania kliniczne. Nasze ustalenia zachęcają i dostarczają materiału generującego hipotezy do takich badań.