dokonano diagnozy martwiczego zapalenia powięzi z posocznicą, ostrym uszkodzeniem nerek w drugim stopniu zaawansowania i hiperkaliemią. Podawano 1 gram dożylnie cefoperazonu dwa razy na dobę i 400 mg moksyfloksacyny raz na dobę. Hiperkaliemię pacjenta leczono za pomocą 25 J. insuliny i 100 ml 40% roztworu dekstrozy przez 2 h. wprowadzono rurkę nosowo-żołądkową i dekompresję żołądka pacjenta., Wprowadzono centralny cewnik żylny i pobrano posiewy z krwi, moczu i plwociny.

Nie reagował z szybkością oddechową 38 oddechów na minutę i wyraźnym użyciem mięśni dodatkowych. Jego nasycenie tlenem wynosiło 88% z maską bez rebreathingu 15-L; jego centralne ciśnienie żylne (CVP) wynosiło 5 mmHg; ciśnienie krwi 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); I miał elektrokardiograficzny odczyt migotania przedsionków z szybką odpowiedzią komorową i częstość akcji serca 140-160 uderzeń na minutę., Analiza gazów krwi tętniczej wykazała kwasicę oddechową o pH 7,029, ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla (pCO2) 77,9 mmHg, ciśnienie cząstkowe tlenu (PO2) 94 mmHg, HCO3− 20,9 mEq/L, nadmiar Zasady -10 mEq/L i mleczan w surowicy 3,3 mmol/l (zakres odniesienia <0,6–2,2 mmol/l). Ciśnienie krwi pacjenta nadal spadało i osiągało 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), po czym występowały liczne epizody bradykardii od 140 uderzeń na minutę do 70 uderzeń na minutę pomimo podania 500 ml koloidu i 100 ml 20% albumin. Stąd noradrenalina na 0.,5 µg/kg mc./minutę i dobutaminę w dawce 10 µg/kg mc./minutę. W HCU pacjent otrzymał całkowitą ilość płynu 4644 ml z moczem 55 ml / h i bilansem płynów +3540 ml/20 h.

pacjent został natychmiast przeniesiony na oddział intensywnej terapii (OIOM), gdzie został intubowany i wentylowany mechanicznie. Został umieszczony w trybie adaptacyjnej wentylacji wspomagającej z dodatnim ciśnieniem end-expiratory wynoszącym 5 cmH2O i ułamkiem tlenu 0,5. W tym czasie jego ciśnienie krwi spadło do 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg), A jego CVP było 16 mmHg. Noradrenalinę zwiększono do 0.,8 µg / kg / minutę i dobutaminę do 3 µg / kg / minutę, na co zareagował. Ciśnienie krwi utrzymywało się na poziomie 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg), Tętno 110-120 uderzeń na minutę, a tętno tętnicze 12 mmHg. Dwie godziny po zabiegu, analiza gazów we krwi wykazała pH 7,28, pCO2 39,6 mmHg, PO2 112,5 mmHg, HCO3− 19,1 mEq / L, nadmiar zasad -6,9 mEq / L i poziom mleczanów obniżający się do 2,27 mmol / L. zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazało niejednolite nacieki w dolnych obszarach płuc ze współczynnikiem kardiochirurgii wynoszącym 61% (rys. 2), a echokardiografia wykazała frakcję wyrzutową 67% bez nieprawidłowości w ruchu ściany komory.,

zdjęcie RTG klatki piersiowej wykonane podczas pierwszego przyjęcia na oddział intensywnej terapii

podawano ciągłą analgezję i sedację morfiną i infuzją midazolamu, a objawy życiowe pacjenta ustabilizowały się. Powtarzane badania krwi wykazały nieznaczne zmiany, z wyjątkiem zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny odpowiednio do 159, 5 mg/dl i 2, 74 mg / dl. Stężenie PCT u pacjenta wzrosło do 97,60 ng / ml, a antybiotyki zmieniono na meropenem w dawce 1 g co 8 godzin, moksyfloksacynę w dawce 400 mg raz na dobę i flukonazol w dawce 200 mg dwa razy na dobę., W tym czasie nasz pacjent otrzymywał 1000 kcal/500 ml żywienia pozajelitowego przez przerywane bolusy nosowo-żołądkowe.

drugiego dnia wyniki hodowli ran ujawniły wzrost Streptococcus pyogenes, a meropenem zmieniono na 400 mg teikoplaniny na dobę wraz z moksyfloksacyną, na podstawie wyników wrażliwości na antybiotyki. Posiew krwi i moczu pacjenta nie wykazał wzrostu, podczas gdy posiew plwociny ujawnił wzrost Candida albicans, a schemat flukonazolu został wznowiony. Analiza gazów we krwi pacjenta znormalizowana z Ph 7,38, pCO2 40.,6 mmHg, pO2 138,8 mmHg, HCO3− 16,6 mEq/L, nadmiar Zasady -3,9 mEq/L i mleczan w surowicy 1,3 mmol/L. ciśnienie krwi było stabilne na poziomie 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); częstość akcji serca wynosiła 100-120 uderzeń na minutę z migotaniem przedsionków; a CVP wynosiło 12 mmHg. Amiodaron podawano dożylnie w dawce 150 mg przez 10 minut, a następnie ciągłą infuzję w dawce 150 mg przez 12 godzin.

w drugim dniu przeprowadzono oczyszczenie rany i nekrotomię. Jednak, 1 h poebridement, ciśnienie krwi pacjenta spadła do 50/30 mmHg (MAP 38) z tętnem 100 uderzeń na minutę., W bolusie podawano 100 ml soli fizjologicznej wraz z noradrenaliną w dawce 0,8 µg/kg mc./minutę i epinefryną w dawce 8 µg/kg mc./minutę. Wlew amiodaronu został przerwany. Objawy życiowe pacjenta ustępowały stopniowo, a epinefryna stopniowo zmniejszała się, a następnie całkowicie odstawiano ją po 2 godzinach. płyny podtrzymujące podawano w normalnym stężeniu 40 ml/h soli fizjologicznej z całkowitym dziennym wprowadzaniem płynów 3850 ml, diurezą 70 ml / h i dziennym bilansem płynów +1255 ml.,

trzeciego dnia stan psychiczny pacjenta znacznie się poprawił; był w stanie reagować na instrukcje, a jego oznaki życiowe pozostały w granicach normy. Tryb i ustawienia wentylatora pozostały niezmienione, a pacjent aktywnie wyzwalał oddechy z dobrą synchronizacją wentylatora. Pełne badanie krwi wykazało Hgb 9,9 g/dl (zakres odniesienia 11,70 – 15,50 g/dl), Hct 24,5% (zakres odniesienia 35,00–47,00%), WBC 24,190/mm3 (zakres odniesienia 3600-11 000/mm3), a poziom PCT zmniejsza się do 83,46 ng/ml., Jego profil krzepnięcia wykazał Plt 149 000/µl (zakres odniesienia 150 000–440 000 / µl) z czasem protrombinowym (PT) 13,60 sekundy, międzynarodowym współczynnikiem znormalizowanym (INR) 1,15, czasem częściowej tromboplastyny aktywowanej (aPTT) 55,40 sekundy i D-dimerem 5,36 ng/ml. Stężenie mocznika zmniejszyło się nieznacznie do 151,7 mg/dl (zakres odniesienia <50 mg/dl); stężenie kreatyniny wynosiło 1,84 mg/dl, a stężenie albumin w surowicy wynosiło 2,88 mg/dl (zakres odniesienia 3,5–5,3 mg/dl)., Żywienie dojelitowe zostało wznowione, ponieważ nie odnotowano pozostałości płynu żołądkowego, a używanym płynem podtrzymującym była normalna sól fizjologiczna w 20 ml / h z noradrenaliną zmniejszoną do 0,01 µg / kg / minutę. Całkowita dzienna dawka płynu wynosiła 2198 ml, diureza 91 ml / h i bilans płynów -967 ml.

czwartego dnia przerwano infuzję wazopresorową. Pacjent pozostał bez gorączki i reagował, w związku z czym rozpoczęto odstawienie od wentylacji mechanicznej., Jego funkcje życiowe pozostawały stabilne przez cały proces odsadzania, z ciśnieniem krwi 110/70 mmHg( MAP 83 mmHg), tętnem 85-90 uderzeń na minutę i CVP 9 mmHg. Jego badanie fizykalne wykazało wyraźne dźwięki płuc potwierdzone prześwietleniem klatki piersiowej, a wyniki analizy gazu krwi tętniczej mieściły się w normie. Płyn podtrzymujący stosowany był w normalnym stężeniu soli fizjologicznej 40 ml / h z całkowitym dziennym wprowadzaniem płynów 2610 ml, diurezą 100 ml / h i bilansem płynów -765 ml.

piątego dnia pacjent został ekstubowany., Jego funkcje życiowe pozostawały stabilne 1 h poekstubacji z szybkością oddechową 18 oddechów na minutę i CVP 10 mmHg, A analiza gazów krwi tętniczej wykazała pH 7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3− -17.8 mEq/L i nadmiar bazy -5.1 mEq/L. powtórne badania krwi wykazały Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17.380/mm3, a PLT 114 000/µL. Inne odczyty to PT 14,60 sekundy, INR 1,24, aPTT 43,80 sekundy i D-dimer 5,90. Stężenie mocznika u pacjenta wynosiło 130,9 mg/dl, a kreatyniny 1,24 mg / dl. Jego rurka nosowo-żołądkowa została wycofana i zaczął karmić doustnie., W normalnym stężeniu soli fizjologicznej podawano 20 ml / h, z całkowitym dziennym wprowadzaniem płynów 2562 ml, diurezą 148 ml / h, a dziennym bilansem płynów -1998 ml (rys. 3).

średnie dzienne ciśnienie tętnicze i dawka wazopresyjna. Oddział intensywnej terapii OIOM

szóstego dnia został wypisany na oddział ogólny. W normalnym stężeniu soli fizjologicznej podawano 20 ml / h, z całkowitym dobowym wprowadzaniem płynów 1858 ml, diurezą 143 ml / h, a dobowym bilansem płynów – 2537 ml (Tabela 1)., Ukończono jego 10-dniowy kurs dożylnej moksyfloksacyny i 14-dniowy kurs dożylnej teikoplaniny, a on został wypisany do domu po 10 dniach opieki na oddziale ogólnym, bez żadnych negatywnych następstw.

przez cały pobyt nasz pacjent otrzymywał metoklopramid, inhibitory pompy protonowej oraz codziennie nebulizowany salbutamol i leki mukolityczne. Ssanie dotchawicze przeprowadzono w razie potrzeby za pomocą zamkniętego urządzenia systemowego. Dodatkowo profilaktykę zakrzepicy żył głębokich przeprowadzono za pomocą pończoch uciskowych i przerywanego urządzenia pneumatycznego., Miejsce rany było starannie pielęgnowane przy codziennych zmianach opatrunku, a gojenie postępowało znacznie. Dobowy bilans płynów obliczono, uwzględniając ilość wprowadzanych płynów jako wszystkie płyny podawane drogą dożylną lub nosowo-żołądkową oraz produkty metabolizmu, które stanowiły jedną trzecią wartości nierozpuszczalnej utraty wody (325 ml / dobę). Wydajność płynów liczono jako płyny pobrane z moczu, drenażu ran, płynów nosowo-żołądkowych i niewrażliwej utraty wody, która została obliczona na 15% masy ciała w mililitrach (975 ml/dobę) (rys. 4).,

dzienny bilans płynów