opis przypadku

przedstawiamy przypadek 47-letniej kobiety rasy kaukaskiej, która odwiedziła oddział ratunkowy, ze wzrostem na podeszwowej powierzchni lewej pięty, który według niej wzrastał od co najmniej roku. Zaprzeczyła, jakoby miała raka skóry w rodzinie. Towarzyszyła jej matka i brat na oddział ratunkowy. Oświadczyli, że mieszkała sama i od dziecka odmawiała wizyty u lekarza., Jej rodzina poinformowała, że przywieźli ją do szpitala po zauważeniu nieprzyjemnego zapachu dochodzącego z jej stopy i odkryciu wzrostu, który został owinięty i ukryty.

po dalszym przesłuchaniu pacjentka stwierdziła, że zauważyła na stopie Kreta „wielkości monety”, który był obecny od urodzenia, zaczął rosnąć kilka lat temu. Przypisała to normalnemu starzeniu. Kiedy po raz pierwszy zauważyła, że zmiana powiększa się, szukała leczenia u lekarza homeopatycznego, który zalecił stosowanie czarnej maści., Powiedziano jej, że czarna maść spowoduje owrzodzenie zmiany i wierzyła, że leczenie działa, gdy zauważyła owrzodzenie zmiany wraz z nieprzyjemnym zapachem. Na marginesie, stwierdziła również, że jej przeszłość medyczna była pozytywna dla samo zdiagnozowanej „przepukliny pachwinowej”, którą opisała jako masę pachwinową wielkości softballa. Poinformowała, że Msza rozwinęła się na miesiąc przed prezentacją, ale sama ustąpiła po kilku dniach. Zaprzeczyła przeszłości medycznej lub chirurgicznej i zaprzeczyła nadmiernej ekspozycji na światło słoneczne lub opalaniu.,

badanie fizykalne wykazało masę fungującą o wymiarach około 10 cm×8 cm na podeszwowej powierzchni lewej stopy. Badanie palpacyjne nie było bolesne i nie miało poważnego drenażu. Jednak zauważalnie nieprzyjemny zapach był obecny po usunięciu bandażowania. Pacjent miał również bolesne, powiększone węzły chłonne pachwinowe po prawej stronie. Badania laboratoryjne zasadniczo mieściły się w granicach normy, z wyjątkiem podwyższonego poziomu dehydrogenazy mleczanowej 7 031 J./L (normalny poziom: 140–280 J./L).

wykonano biopsję cięciwą., Morfologia hematoksyliny i eozyny (H&E) była zgodna z czerniakiem. W raporcie histopatologicznym opisano fragmenty owrzodzonej, martwiczej tkanki. Z próbki uwidoczniono jedną postać mitotyczną, która w morfologii pojawiła się epithelioid. Jednak, jak wspomniano powyżej, zostało to pobrane z małego odcinka guza, A Dodatkowe cechy morfologiczne w innym miejscu w obrębie tkanki nie można wykluczyć. Tkanka zabarwiona dodatnio na melan-A i S100 i ujemnie na pancytokeratynę.,

tomografia komputerowa (CT) lewej kończyny dolnej wykazała dużą masę wynikającą z bocznego aspektu tylnej stopy rozciągającej się do skóry właściwej o wymiarach 9,7 cm×8,3 cm, z dalszym rozszerzeniem wzdłuż podeszwowej pięty i przyśrodkowej tylnej stopy. Nie zaobserwowano udziału kości. Obrazowanie klatki piersiowej ujawniło rozlane guzki płucne, obustronne zatory płucne, obustronną adenopatię nadobojczykową i obustronny wysięk opłucnowy. Skany brzucha i miednicy wykazały niezliczone małe zmiany w wątrobie, obustronne masy nadnerczy do 2.,4 cm, a masa w górnym biegunie lewej nerki mierząca 2,1 cm. Uwidoczniono dużą masę zaotrzewnową o wymiarach 11,4 cm × 6,0 cm, która przednio wypierała aortę i żyłę główną dolną i przypuszczalnie była powiększonym węzłem chłonnym. Rozproszona adenopatia rozciągnięta wzdłuż lewego łańcucha biodrowego i przylegająca zmiana masy rozciągnięta od kanału udowego przednio. Subtelna lucencja została zauważona w lewym kręgu L1. Uznano, że wyniki te wskazują na IV Stadium rozlanej choroby z przerzutami w stadium zaawansowania T4bN3M1 C.,

pacjent spełniał kryteria ciężkiej posocznicy i empirycznie podawano donoskomycynę i piperacyl-tazobaktam w leczeniu nadkażenia tkanek miękkich. Jednak później odmówiła leczenia antybiotykami, ponieważ uważała, że leki dożylne pogarszają jej chorobę. W trzecim dniu hospitalizacji została przeniesiona na doustny trimetoprim/sulfametoksazol i zakończyła 10-dniową antybiotykoterapię., Rozpoczęła również leczenie przeciwzakrzepowe enoksaparyną z powodu obustronnego zatoru płucnego, ale później odmówiła leczenia, a także dalszych prac laboratoryjnych.

konsultowano onkologię, aby zalecić dalsze leczenie, a multidyscyplinarna dyskusja z członkami zespołów Hematologii/Onkologii, podiatrii, chirurgii i Chorób Wewnętrznych odbyła się w celu omówienia optymalnego planu leczenia., Operacja paliatywna nie była zalecana ze względu na jej zły stan odżywienia i mało prawdopodobną perspektywę chirurgicznego gojenia się ran. Pacjent zgodził się na rozpoczęcie leczenia dożylnym pembrolizumabem (Keytruda®, Merck& Co., Inc., Kenilworth, New Jersey), 2 mg/kg mc. co trzy tygodnie oraz doustny aipxaban (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, New Jersey; Pfizer, Inc., Nowy Jork, Nowy Jork), 2,5 mg dwa razy na dobę, siódmego dnia w szpitalu.

w 19.dniu pacjent wykazywał pogorszenie czynności nerek. Konsultowano nefrologię z troską o zespół rozpadu guza., Jednak diagnostyka różnicowa obejmowała również toksyczność leku wtórną do pembrolizumabu. USG nerek wykluczyło wodonercze i niedrożność. U pacjenta stwierdzono również hiponatremię (sód: 126 mEq/L) i hiperkalemię (potas: 5,6 mEq/l) wtórną do niewydolności nadnerczy, co było zgodne z podejrzeniem przerzutów nadnerczy w obrazowaniu. W tym momencie zaczęła stosować sterydy (1G dożylnego solumedrolu codziennie przez 3 dawki, a następnie 40 mg doustnego prednizonu) i codziennie allopurynol. Stężenie kwasu moczowego u pacjenta wynosiło 18.,9 mg / dLand otrzymała trzy dawki dożylnej rasburykazy, co spowodowało poprawę jej kwasu moczowego w surowicy. Jej stan kliniczny nadal się pogarszał z powodu progresji choroby i niewydolności wielonarządowej. Nie była kandydatką do drugiej dawki pembrolizumabu po trzech tygodniach. W wyniku niewydolności wątroby i nerek przeszła na leczenie paliatywne. Pacjent zmarł 32 dni po prezentacji i przyjęciu na oddział ratunkowy.