71-letni mężczyzna został skierowany do poradni płucnej w celu oceny nagłego wystąpienia duszności wysiłkowej. Jest emerytowanym zawodowym pływakiem i pływał codziennie 80 okrążeń, aż do wystąpienia duszności, która rozpoczęła się miesiąc temu po chorobie grypopodobnej. Zauważył, że po około 2 okrążeniach będzie odczuwał znaczne trudności w oddychaniu. Zgłaszał również duszność na leżącym płasko i sporadyczny kaszel bez plwociny. Zaprzeczył wszelkim utracie wagi, nocnym potom lub objawom ogólnego złego samopoczucia., Wcześniej, podczas wizyty u kardiologa, przeszedł test naprężeń jądrowych, którego wyniki były normalne.

pacjent był zdrowo wyglądającym mężczyzną w minimalnym niebezpieczeństwie. Badanie fizykalne ujawniło normalne funkcje życiowe i nie ma dowodów na clubbing, powiększenie węzłów chłonnych lub powiększenie języka. Ocena jego dróg oddechowych dała Mallampatiemu wynik 2. Wyniki badania sercowo-naczyniowego były niczym niepodważalne, z normalnymi dźwiękami serca bez oznak szmeru, otarć lub galopów., Badania neurologiczne, w tym nerwów czaszkowych i funkcji ruchowych i czuciowych, a także wyniki badania jamy brzusznej były również niepodważalne. Badanie płuc wykazało otępienie perkusji i zmniejszenie dźwięków oddechowych w prawej podstawie tylnej.

przeszłość pacjenta była istotna dla migotania przedsionków, dla których przeszedł ablację radiofrekwencyjną 3 lata temu, bez żadnych komplikacji. W okresie postprocesowym wyniki badań radiologicznych klatki piersiowej były prawidłowe.,

w ramach badań nad dusznością pacjent przeszedł badania czynnościowe płuc, które wykazały restrykcyjny typ choroby płuc. Zdjęcie RTG klatki piersiowej wykazało podwyższoną prawą półmidiafragmę (ryc. 1), co zostało potwierdzone tomografią (ryc. 2). Podniosło to możliwość paraliżu prawego nerwu płowego jako przyczyny jego objawów. Podczas testu węchu nie zaobserwowano ruchu prawej półmidiafragmy (ryc. 3), co potwierdziło diagnozę.

(kliknij na każde zdjęcie, aby powiększyć)

Rysunek 1.,

RTG klatki piersiowej pokazuje znaczne uniesienie prawej półfidiafragmy. Nie ma innych widocznych patologii w polu płuc. (Czarna strzałka wskazuje kopułę przepony. Czerwona strzałka wskazuje na wyraźny kąt costofrenic. Niebieska strzałka pokazuje wyraźny kąt kardiofreniczny.)

Rysunek 2.

tomografia klatki piersiowej potwierdza uniesienie prawej półksiężycy.
nie ma dowodów na zatorowość płucną.

Rysunek 3.

fluoroskopia wskazuje na brak ruchu przepony podczas testu węchu.
(strzałki wskazują na przeponę.,)

pacjent zaprzeczył jakimkolwiek urazom w celu wyjaśnienia nagłego wystąpienia porażenia prawego nerwu płowego. Zaproponowano mu MRI kręgosłupa szyjnego, aby wykluczyć spondylozę szyjną, której odmówił. Skierowano go do chirurgii klatki piersiowej w celu oceny chirurgicznego usunięcia przepony. Zanim jednak zgłosił się do oceny, znacznie poprawił się stan techniczny i był w stanie ukończyć 40 okrążeń podczas sesji pływackich. Uważa się, że porażenie przepony było związane z zespołem po wirusowym po chorobie grypopodobnej, którą początkowo zgłaszał.,

dyskusja
mimo, że duszność jest częstą dolegliwością, rzadko przyczyną ostrej duszności jest przepona. Paraliż nerwu frenetycznego może występować z bólem ściany klatki piersiowej, kaszlem i dusznością wysiłkową naśladującą duszność serca, 1 Jak u naszego pacjenta. Może to być spowodowane przez spondylozę szyjną, ucisk guza nerwu frenetycznego, tępy uraz lub półpasiec i jest powszechnie postrzegane po operacji serca z udziałem hipotermii.2 u naszego pacjenta nie można wykluczyć spondylozy szyjnej, ponieważ nie wykonano MRI kręgosłupa szyjnego.,

porażenie nerwu pławnego jest rzadkim powikłaniem ablacji cewnika w przypadku migotania przedsionków. częstość występowania wynosi 0,48%.3 chorych poddanych zabiegowi monitoruje się pod kątem porażenia nerwu frenetycznego z radiograficzną i fluoroskopową oceną przepony. Wyniki badania radiogramu klatki piersiowej po ablacji były w normie, co czyni to mało prawdopodobną przyczyną paraliżu nerwu rdzeniowego., Zespół ujścia klatki piersiowej jest kolejną przyczyną paraliżu nerwu płowego; jednak nasz pacjent nie wykazywał żadnych słabości w kończynach górnych, a tomografia komputerowa klatki piersiowej nie ujawniła żadnych dowodów na niedrożność ujścia klatki piersiowej.

badanie paraliżu nerwu pławnego powinno obejmować badanie czynności płuc, obrazowanie, takie jak CT, i test węchu, aby potwierdzić diagnozę. Leczenie jednostronnego porażenia przepony jest zwykle zachowawcze, takie jak ćwiczenia oddechowe i powtarzanie obrazowania/badania czynności płuc w celu monitorowania postępu, z oczekiwaną poprawą w ciągu 1 do 2 lat., Obustronny paraliż przepony, z drugiej strony, wiąże się z istotnymi objawami (np. lęk, bezsenność, poranny ból głowy) i postępującą niewydolnością wentylacyjną, która wymaga nieinwazyjnej wentylacji dodatniego ciśnienia. Rokowanie jest dobre dla pacjentów cierpiących na jednostronny paraliż przepony. Pacjenci Ci nie wymagają leczenia, chyba że objawy utrzymują się lub ograniczenie wysiłku fizycznego staje się znaczące. W tym momencie opcją staje się zatykanie przepony.4

porażenie nerwu pławnego jest rzadką przyczyną duszności wysiłkowej, którą należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej., Fluoroskopia jest uważana za najbardziej wiarygodny sposób dokumentowania paraliżu przeponowego, a test węchowy jest niezbędny do potwierdzenia, że nieprawidłowy wypadanie hemidiafragmy jest spowodowane paraliżem, a nie jednostronnym osłabieniem.

Referencje1. Piehler JM, Pairolero PC, Gracey DR, Bernatz PE. Niewyjaśniony paraliż przeponowy-zwiastun choroby nowotworowej? J Thorac Cardiovasc Surg. 1982; 84: 861-864.
2 . Canbaz S, Turgut N, Halici U, et al. Elektrofizjologiczna ocena uszkodzeń nerwu rdzeniowego podczas kardiochirurgii-prospektywne, kontrolowane badanie kliniczne. BMC 2004;4: 2.
3., Sacher F, Monahan KH, Thomas SP, et al. Uraz nerwu frenetycznego po ablacji cewnika migotania przedsionków: charakterystyka i wyniki w badaniu wieloośrodkowym. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2498-2503.
4. Graham DR, Kaplan D, Evans CC i in. Zatykanie przeponowe w przypadku jednostronnego paraliżu przeponowego: 10-letnie doświadczenie. Ann Thorac Surg. 1990; 49:248-252.