Streszczenie

wprowadzenie

cukrzyca jest ogólnoświatową pandemią o stale rosnącej częstości występowania. Szacowana częstość występowania w Stanach Zjednoczonych wynosi 29,1 mln, co stanowi około 9,3% populacji . Cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA) jest powszechnym wskazaniem do hospitalizacji w ogólnej i krytycznej opiece zdrowotnej w tej populacji . DKA jest jednym z ostrych powikłań niekontrolowanej cukrzycy i może występować ze spektrum objawów żołądkowo-jelitowych, takich jak ból brzucha, nudności i wymioty ., Często krwawienie z przewodu pokarmowego jest związane z DKA i jest częstym powodem do poszukiwania oceny gastroenterologii u pacjenta. Krwawienie z przewodu pokarmowego może być jawne lub utajone podczas prezentacji . Jawne krwawienie z przewodu pokarmowego może być frank hematemesis, kawa mielone wymioty, melena lub hematochezia.

zidentyfikowaliśmy potrzebę badania częstości występowania krwawień z przewodu pokarmowego, związanych z nimi czynników ryzyka i rokowania takiego krwawienia, ponieważ nie ma wielu badań wykonanych z tej perspektywy., W związku z tym próbowaliśmy ocenić częstość występowania krwawienia z przewodu pokarmowego w ustawieniu DKA. Postawiliśmy hipotezę, że zmienne demograficzne, kliniczne i laboratoryjne mogą przyczynić się do krwawienia z przewodu pokarmowego w tej kohorcie. Badanie miało również na celu przyjrzenie się szczegółom endoskopowym i związanym z tym interwencjom terapeutycznym.

Badanie to zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board w naszej instytucji, Bronx Lebanon Hospital Center, Nowy Jork., Do naszej placówki włączyliśmy wszystkich pacjentów przyjętych z diagnozą DKA. Dane pacjentów zostały przeszukane w elektronicznej bazie danych medycznych szpitala w celu rozpoznania wypisu z zastosowaniem kodów ICD 9 (250.10) i ICD 10 (E13.10).

DKA definiuje się jako podwyższony poziom glukozy we krwi, obecność ketonów we krwi lub moczu oraz kwasicę metaboliczną, której towarzyszy Luka anionowa. Diagnoza i postępowanie z DKA były zgodne z aktualnymi protokołami critical-care . Do badania włączono wszystkie osoby w wieku 18 lat i powyżej., Zebrano wyjściowe dane demograficzne, w tym wiek, płeć i pochodzenie etniczne. Dane laboratoryjne, które obejmowały elektrolity, czynność nerek, szczelinę anionową i stężenie mleczanów, uzyskano podczas przyjmowania leku i 24 godziny po resuscytacji. Zarejestrowano cechy hospitalizacji, takie jak całkowita długość pobytu i czas trwania opieki krytycznej, stosowanie wazopresorów i zapotrzebowanie na wentylację mechaniczną, które mogą przyczynić się do zachorowalności u pacjenta. Udokumentowaliśmy również śmiertelność wszystkich przyczyn podczas tej konkretnej hospitalizacji.,

szczegóły dotyczące endoskopii i zabiegów endoskopowych uzyskano z ProVationMD, czyli elektronicznej bazy endoskopowej szpitala. Wszystkie endoskopie zostały wykonane przez jednego z dziewięciu gastroenterologów w szpitalnym centrum endoskopowym. Wszystkie endoskopie wykonywane były pod monitorowaną opieką anestezjologiczną lub znieczuleniem ogólnym dostarczonym przez zespół anestezjologów i dyplomowanych pielęgniarek anestezjologów.

w oparciu o występowanie krwawienia z przewodu pokarmowego, badane osoby podzielono na dwie grupy: osoby z krwawieniem z przewodu pokarmowego lub bez krwawienia z przewodu pokarmowego., Osoby z krwawieniem z przewodu pokarmowego podzielono dalej na osoby z jawnym krwawieniem lub osoby z krwawieniem utajonym. Utajone krwawienie jest definiowane jako dodatni hemo-utajony wykonywany na próbkach kału uzyskanych podczas podejrzewanego epizodu krwawienia z przewodu pokarmowego. Jawne krwawienie rozważano, gdy u pacjenta wystąpiły krwawe wymioty, wymioty mielone kawą, krwawienie z meleny lub z odbytu.

ręczny przegląd Wykresów został przeprowadzony przez poszczególnych lekarzy chorób wewnętrznych, a szczegóły endoskopowe zostały ocenione przez pracowników Wydziału gastroenterologii., Dane analizowano przy użyciu oprogramowania JMP 12 ze standardowymi metodami statystycznymi. Proporcje zostały wykorzystane do obliczenia częstości występowania. Do asocjacji dwóch zmiennych kategorycznych użyliśmy analizy chi-kwadrat; do asocjacji jednej zmiennej kategorycznej i jednej zmiennej ciągłej użyliśmy testów t; a do asocjacji dwóch zmiennych ciągłych użyliśmy korelacji Pearsona. Wartość p poniżej 0,05 uznano za statystycznie istotną.

wyniki

wstępne wyniki wyszukiwania przyniosły łącznie 234 pacjentów, którzy spełnili kryteria włączenia i wykluczenia., Spośród 234 pacjentów z DKA, 27 rozwinęło AGIB podczas przyjmowania. Na podstawie tej liczby częstość występowania AGIB w zestawieniu DKA wynosiła 11,5%. Pozostałych 207 pacjentów włączono do grupy innej niż AGIB. Pacjenci z AGIB byli dalej podzieleni na pacjentów z jawnym krwawieniem (n=24) i pacjentów z krwawieniem utajonym (N=3). Częstość występowania jawnego krwawienia wynosiła 10,2% wszystkich pacjentów z DKA. Wśród pacjentów z jawnym krwawieniem, 22 pacjentów miało ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (AUGIB), osiągając częstość występowania 9.,4%, podczas gdy u dwóch pacjentów wystąpiły krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego z częstością 0, 8% (rycina 1).

zmienne demograficzne

średni wiek pacjentów w grupie AGIB wynosił 54 lata.,5 lat w porównaniu do 52 lat w grupie innej niż AGIB (p =0,43). Odsetek pacjentów płci męskiej wynosił 48% w grupie otrzymującej AGIB w porównaniu do 43,0% w grupie innej niż AGIB (p =0,38). Płeć i pochodzenie etniczne nie odgrywały istotnej roli w występowaniu krwawienia (zarówno p >0, 05). Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w częstości występowania otyłości i wskaźnika współwystępowania Charlsona (CCI) pomiędzy tymi dwiema grupami (Tabela 1).,

zmienne laboratoryjne

różne badane zmienne laboratoryjne obejmowały elektrolity, czynność nerek, szczelinę anionową, poziom glukozy we krwi, pH i poziom mleczanów (Tabela 2). Azot mocznikowy we krwi( BUN), kreatynina i mleczan mogą ulec zmianie zarówno w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego, jak i w przypadku DKA. Podjęliśmy próbę zbadania wpływu agresywnej resuscytacji na wyniki u pacjentów z DKA. W związku z tym oceniliśmy zmianę elektrolitów i markerów metabolicznych po 24 godzinach resuscytacji. Sklasyfikowaliśmy elektrolity / markery jako niskie, normalne lub wysokie na początku., Po 24 godzinach resuscytacji parametry te mogą być niskie, normalne lub wysokie. Na podstawie kombinacji dało to dziewięć kombinacji.

zauważyliśmy, że początkowy poziom glukozy we krwi (p =0,014) był wyższy w grupie AGIB niż w grupie innej niż AGIB. Podobne tendencje odnotowano dla AUGIB, mimo że nie osiągnął on istotności statystycznej. Zauważyliśmy również, że u większości pacjentów z AUGIB (13 z 22 pacjentów) niższe stężenie wodorowęglanów wstępnych nie zostało skorygowane pomimo początkowej 24-godzinnej resuscytacji (p =0,04) i utrzymywało się w zakresie kwasowości.,

wyniki endoskopowe

spośród wszystkich pacjentów włączonych do badania, u 14 wykonano endoskopię, u 10 pacjentów w grupie AGIB, a u czterech w grupie innej niż AGIB. Tylko jeden pacjent potrzebował interwencji terapeutycznej, aby osiągnąć hemostazę. W grupie AGIB badania endoskopowe obejmowały zmiany w obrębie przełyku (zapalenie przełyku, owrzodzenie przełyku, blizny i żylaki) u sześciu pacjentów, rumień żołądka u dwóch pacjentów, nadżerek dwunastnicy u jednego pacjenta i u jednego z nich wykonano prawidłową endoskopię. W grupie innej niż AGIB u dwóch pacjentów wykonano prawidłową endoskopię, u jednego stwierdzono nadżerki żołądka, a u jednego owrzodzenie dwunastnicy., Był to wrzód bez krwawienia, który nie wymagał interwencji terapeutycznej (Tabela 3).

zmienne hospitalizacji

w obu grupach badano stosowanie wentylacji mechanicznej, stosowanie wazopresorów podczas hospitalizacji, długość pobytu, w tym całkowitą długość pobytu w szpitalu oraz długość pobytu w warunkach krytycznych (Tabela 4). Zwiększoną śmiertelność odnotowano u pacjentów z DKA, którzy mieli AGIB w trakcie leczenia szpitalnego (7,4% w grupie otrzymującej AGIB vs 4,8% w grupie innej niż AGIB), chociaż nie osiągnęło to istotności statystycznej.,

dyskusja

DKA jest częstym powikłaniem niekontrolowanej cukrzycy i niezmiennie skutkuje wielokrotnymi hospitalizacjami. Dzielnica Bronx reprezentuje obszar w Stanach Zjednoczonych z wysokim wskaźnikiem cukrzycy i powikłań . Spektrum objawów żołądkowo-jelitowych, w tym krwawienia, które zwykle towarzyszą DKA jest częstym powodem, aby zasięgnąć konsultacji gastroenterologii w naszym szpitalu. Celem badania była przede wszystkim ocena związku pomiędzy krwawieniem z przewodu pokarmowego a cukrzycową kwasicą ketonową.,

objawy żołądkowo-jelitowe w niekontrolowanej cukrzycy mogą być spowodowane neuropatią autonomiczną żołądka, która może wystąpić wtórnie w wyniku działania na wewnętrzne nerwy jelitowe lub zewnętrzne nerwy autonomiczne, przywspółczulne nerwy błędne i unerwienie krezki współczulnej . Postulowano również, że niekontrolowana cukrzyca wpływa na funkcjonowanie komórek śródmiąższowych Cajal, które są zasadniczo komórkami stymulatora jelita zaangażowanymi w kontrolę ruchliwości., Zaburzenia metaboliczne, w tym ketonemia i kwasica, które towarzyszą DKA, mogą być związane z ostrym rozszerzeniem żołądka, co prawdopodobnie odpowiada za objawy żołądkowo-jelitowe w tym ostrym stanie hiperglikemicznym .

chociaż w DKA odnotowano niewiele doniesień o krwawieniach z przewodu pokarmowego, do tej pory nie przeprowadzono badań w tej dziedzinie . W naszych poszukiwaniach zwróciliśmy uwagę na badania przeprowadzone przez Faigel et al. w 1996 roku, w którym badano związek pomiędzy krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego a DKA ., W swoich badaniach doszli do wniosku, że krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego korelował z poziomem glukozy i kreatyniny we krwi. U pacjentów z DKA, u których występowały krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, odnotowano również konieczność przetoczeń krwi, zwiększoną liczbę przyjęć do opieki krytycznej oraz tendencję do zwiększonej śmiertelności.

minęła ponad dekada od momentu zgłoszenia wcześniejszego badania. Wierzymy, że w tym czasie nastąpił postęp w ostrej opiece nad DKA, z bardziej agresywnymi i lepszymi praktykami zarządzania., W tym kontekście staraliśmy się zbadać częstość występowania ogólnego krwawienia z przewodu pokarmowego i krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wraz z różnymi wynikami demograficznymi, laboratoryjnymi i endoskopowymi oraz parametrami zachorowalności i śmiertelności. Dokładniej, chcieliśmy przyjrzeć się, w jaki sposób zarządzanie podstawowymi zaburzeniami metabolicznymi wpłynęło na wyniki. Aby to osiągnąć, badaliśmy wyniki związane ze zmianami tych markerów metabolicznych w ciągu pierwszych 24 godzin. Uważamy, że jest to nowatorski pomysł i nigdy wcześniej nie był badany.,

nasze badanie odnotowuje ogólną częstość występowania 11,5% krwawień z przewodu pokarmowego i 9,4% krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów z DKA. Wydaje się, że ogólna częstość występowania krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego nie zmieniła się nawet po upływie ponad dwóch dekad od ostatniego badania . Chociaż, liczbowo, 9,4% częstość występowania krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wydaje się mniejsza, biorąc pod uwagę wielkość przyjęć na DKA, może to przekładać się na znaczną zachorowalność i śmiertelność .

CCI jest nowatorskim sposobem pomiaru wielkości współistniejących chorób ., Aby ocenić różnice w podstawowych współistniejących chorobach w obu przypadkach, przyjęliśmy CCI jako środek i obie grupy wydają się być podobne. Jest to unikalne w naszym badaniu i wnioskujemy ogólnie, że ustalenia w badaniu nie są wypaczone przez podstawowe spektrum współistniejące pacjentów.

zauważyliśmy, że początkowe stężenie glukozy we krwi wiąże się z większym krwawieniem. Ostre rozszerzenie żołądka i zmiany ruchliwości przełyku mogą być związane z podwyższonym poziomem cukru we krwi . Istnieją również badania przewidujące niekorzystne skutki u pacjentów z krwawieniami z przewodu pokarmowego, gdy mieli oni wyższy poziom glukozy we krwi ., Wśród cech hospitalizacji nie stwierdzono znaczącej różnicy w długości pobytu—zarówno w zakresie całkowitej, jak i krytycznej długości pobytu. Również obie grupy były podobne pod względem stosowania wentylacji mechanicznej i środków wazopresyjnych do wspomagania hemodynamicznego. Postulujemy, że postępy w monitorowaniu opieki krytycznej i agresywne praktyki zarządzania mogły doprowadzić do tych nieistotnych różnic.

Co ciekawe, chociaż nie statystycznie istotna, u pacjentów z DKA z krwawieniami z przewodu pokarmowego odnotowano ogólną śmiertelność wynoszącą 7,4%., Uważamy, że liczba ta może być istotna klinicznie, biorąc pod uwagę tendencję do zwiększonej śmiertelności w przypadku krwawienia komplikuje DKA, a to wymaga bardziej agresywnej opieki w tej grupie. Nie sądzimy, aby tę różnicę można przypisać różnicom w wyjściowych współistniejących chorobach, biorąc pod uwagę, że obie grupy były podobne w odniesieniu do wyjściowego CCI. To stwierdzenie rodzi pytanie, czy możliwość krwawienia z przewodu pokarmowego jest uważana za marker prognostyczny w wyniku DKA., Ponadto, być może, nawet jeśli krwawienie nie jest istotne klinicznie i nie wymaga interwencji endoskopowej, powinno to ostrzec lekarza prowadzącego o bardziej ukierunkowanym agresywnym zarządzaniu parametrami metabolicznymi w tej grupie.

nasza nauka nie jest bez ograniczeń. Ograniczenia obejmują ogólną małą wielkość próbki i niewielką liczbę pacjentów poddawanych ocenie endoskopowej wśród pacjentów z krwawieniami oraz niedostępność danych dotyczących stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i leków przeciwzakrzepowych przed przyjęciem do szpitala., Większe wieloośrodkowe badania prospektywne w przyszłości mogą przyczynić się i potwierdzić te ustalenia.

Oświadczenie o braku konfliktu interesów: nikt nie ogłosił.