zainspirowana kampanią Fundacji ABIM mądrze wybieramy, seria „rzeczy, które robimy bez powodu” przegląda praktyki, które stały się powszechnymi elementami opieki szpitalnej, ale mogą stanowić niewielką wartość dla naszych pacjentów. Praktyki recenzowane w serii TWDFNR nie reprezentują” czarno-białych ” wniosków lub standardów praktyki klinicznej, ale mają być punktem wyjścia do badań i aktywnej dyskusji wśród hospitalistów i pacjentów. Zapraszamy do udziału w tej dyskusji., https://www.choosingwisely.org/

scenariusz kliniczny

74-letni mężczyzna z cukrzycą i krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie dwa miesiące wcześniej, ma nudności / wymioty i biegunkę po spożyciu niedojrzałych resztek. Wskaźnik masy ciała wynosi 25. Wyniki badań nie są znamienne, z wyjątkiem azotu mocznikowego we krwi 37 mg / dL, kreatyniny w surowicy 1,6 mg/dL w górę od 1,3 i liczby białych krwinek 12 K / µL. Ma gorączkę z ciśnieniem 100/60 mm Hg. Żyje samotnie i na początku jest w pełni ambulatoryjny., Lekarz Oddziału Ratunkowego prosi o przyjęcie na obserwację ” odwodnienie / zapalenie żołądka i jelit.”Hospitalista przyjmujący nakazuje przerywany ucisk pneumatyczny (IPC) w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE).

tło

Amerykańskie Stowarzyszenie Zdrowia Publicznego nazwało profilaktykę VTE „kryzysem zdrowia publicznego” ze względu na lukę między istniejącymi dowodami a wdrożeniem.1 częstość występowania objawowej zakrzepicy żył głębokich (DVT) i zatoru płucnego (PE)u pacjentów hospitalizowanych leczonych bez profilaktyki wynosi 0,96% i 1.,2%, odpowiednio, 2, podczas gdy bezobjawowa DVT u pacjentów hospitalizowanych wynosi około 1, 8%.2,3 IPC jest szeroko stosowany, a międzynarodowy rejestr 15,156 hospitalizowanych pacjentów z ostrą chorobą stwierdził, że 22% pacjentów w Stanach Zjednoczonych otrzymało IPC w celu profilaktyki VTE w porównaniu z 0,2% pacjentów w innych krajach.4

dlaczego uważasz, że IPC jest najlepszym rozwiązaniem w profilaktyce VTE u pacjentów z oddziału medycznego

głównym powodem, dla którego lekarze decydują się na stosowanie IPC w profilaktyce VTE, jest chęć uniknięcia ryzyka krwawienia związanego z heparyną., American College of Chest Physicians antitrombatic guideline 9th edition (ACCP-AT9) zaleca profilaktykę mechaniczną u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy, którzy są albo krwawieniami, albo ” wysokim ryzykiem poważnych krwawień.W wytycznych uznano, że u pacjentów występuje nadmierne ryzyko krwawienia, jeśli u nich występuje czynny wrzód żołądka i dwunastnicy, krwawienie w ciągu ostatnich trzech miesięcy, liczba płytek krwi poniżej 50 000 / ml lub więcej niż jeden z następujących czynników ryzyka: wiek ≥ 85 lat, niewydolność wątroby z INR >1.,5, ciężka niewydolność nerek z GFR <30 mL/min/m2, wstęp na OIOM/CCU, centralny cewnik żylny, choroba reumatyczna, obecny rak lub płeć męska.5 IPC pozwala również uniknąć ryzyka wystąpienia małopłytkowości wywołanej heparyną, która jest rzadkim, ale potencjalnie niszczycielskim stanem.

wcześniejsze badania wykazały, że IPC zmniejsza VTE w grupach wysokiego ryzyka, takich jak pacjenci ortopedyczni, chirurgiczni, uraz i udar. W największym przeglądzie systematycznym na ten temat znaleziono 70 badań z udziałem 16 164 pacjentów wysokiego ryzyka i stwierdzono, że IPC obniżyło wskaźnik DVT z 16,7% do 7,3% i PE z 2,8% do 1,2%.,6od czasu publikacji tego systematycznego przeglądu opublikowano dodatkowe duże randomizowane badanie z udziałem nieruchomych pacjentów z ostrym udarem mózgu, w którym stwierdzono zmniejszenie złożonego punktu końcowego proksymalnej DVT na przesiewowym USG kompresyjnym lub objawowej proksymalnej DVT z 12,1% do 8,5%.W innym systematycznym przeglądzie 12 badań z udziałem pacjentów z OIOM wysokiego ryzyka stwierdzono, że IPC dawało względne ryzyko w przypadku DVT na poziomie 0,5 (95% CI: 0,20-1,23), chociaż wynik ten nie był statystycznie istotny.,8 wreszcie, przegląd badań Cochrane, w których porównywano IPC w połączeniu z profilaktyką farmakologiczną z samą profilaktyką farmakologiczną u pacjentów z urazami wysokiego ryzyka i pacjentów chirurgicznych, wykazał zmniejszenie PE dla tego połączenia.9

dlaczego IPC może nie być tak pomocny u pacjentów oddziału medycznego

urządzenia IPC często nie są noszone lub włączane. Badanie przeprowadzone w dwóch uniwersyteckich ośrodkach urazowych Level one wykazało, że IPC działa prawidłowo tylko u 19% pacjentów z urazami.,10 w innym badaniu pacjentów z onkologią ginekologiczną 52% IPC działało nieprawidłowo, a 25% pacjentów doświadczyło dyskomfortu, niedogodności lub problemów z zewnętrzną kompresją pneumatyczną.11 zaczerwienienie, swędzenie lub dyskomfort był cytowany przez 26% pacjentów, a pacjenci usuwali IPCs 11% czasu, gdy pielęgniarki wyszły z pokoju.11,12 w innym badaniu uszkodzenie skóry wystąpiło u 3% pacjentów z IPC w porównaniu z 1% w grupie kontrolnej.,7

obawy o możliwy związek między IPC i zwiększone ryzyko upadku został podniesiony przez 2005 raport 40 upadki przez Pennsylvania system zgłaszania bezpieczeństwa pacjentów,13 i IPC stanowiły 16 z 3562 szpitalnych upadków według Boelig i współpracowników.14.05.2012 R. stwierdzono, że najważniejsze postrzegane bariery w zgodności z IPC według badań pacjentów były to, że urządzenia „uniemożliwiały chodzenie lub wstawanie” (47%), „Wiązanie lub plątanie” (25%) i „obudziły pacjenta ze snu” (15%).,15

urządzenia IPC nie są tworzone jednakowo, różnią się „anatomicznym położeniem odzieży rękawa, liczbą i lokalizacją pęcherzy powietrza, wzorcami cykli kompresji i czasem trwania inflacji i czasu deflacji.”16 skuteczność porównawcza może się różnić. Badanie porównujące asymetryczne urządzenie do szybkiej inflacji firmy Venaflow z sekwencyjnym urządzeniem do ucisku obwodowego firmy Kendall w populacji pacjentów z wysokim ryzykiem po wymianie stawu kolanowego wykazało odsetek DVT wynoszący odpowiednio 6,9% w porównaniu z 15% (P = .007).,16,17 ponadto rodzaj rękawa i urządzenia może mieć wpływ na komfort i zgodność, ponieważ niektóre rękawy są uważane za ” oddychające.”

co chyba najważniejsze, dane potwierdzające skuteczność IPC u pacjentów oddziału ogólnego medycznego praktycznie nie istnieją. Metaanaliza IPC po wykluczeniu pacjentów chirurgicznych wykazała ryzyko względne (RR) wynoszące 0,53 (95% CI: 0,35-0,81, P < .01) dla DVT w dziewięciu badaniach i niestatystycznie znaczącym RR wynoszącym 0,64 (95% CI: 0,29-1,42. P = .27) dla PE w sześciu próbach.,6 Jeśli jednak wykluczone są populacje wysokiego ryzyka, takie jak trauma, Opieka krytyczna i udar mózgu, jedynym pozostałym badaniem jest list do redakcji opublikowany w 1982 roku, w którym porównano 20 pacjentów z niestabilną dławicą piersiową leczonych IPC z 23 kontrolami i stwierdzono nieznaczące zmniejszenie przesiewowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.,Biorąc pod uwagę prawie całkowity brak danych potwierdzających IPC u pacjentów medycznych, wytyczne ACCP-AT9 oceniają zalecenie strength of evidence, aby stosować IPC tylko u pacjentów medycznych, u których obecnie występuje krwawienie lub u pacjentów z wysokim ryzykiem poważnego krwawienia jako „2C”, co jest definiowane jako” słabe zalecenie „na podstawie” dowodów niskiej lub bardzo niskiej jakości”.”19 podobnie, najnowsze wytyczne American College Of Physicians (2011) zalecają profilaktykę farmakologiczną dla pacjentów medycznych, a nie IPC, z wyjątkiem przypadków, gdy ryzyko krwawienia przeważa nad prawdopodobną korzyścią z profilaktyki farmakologicznej., Wytyczne w szczególności zalecają stosowanie stopniowanych pończoch uciskowych ze względu na brak skuteczności i zwiększone ryzyko uszkodzenia skóry.20

IPC jest drogie. Koszt pneumatycznych butów uciskowych jest cytowany w literaturze na $120 z przedziałem $80 – $250.21 ponadto pacjenci średnio 2,5 pary na hospitalizację.22 internetowa wyszukiwarka cen detalicznych ujawniła parę rękawów kompresyjnych Covidien 5329 w cenie 299,19 USD za para23 i rękawów kompresyjnych Kendall 7325-2 w cenie 433,76 USD za para24 z pompami kosztującymi 7,518.07 USD za Venodyne 610 Advantage,25 $6,965.,98 za VenaFlow Elite, 26 i 5750,50 zł za Covidien 29525 700 series SCD.Jednakże stosowanie tych cen byłoby zawyżeniem kosztów, biorąc pod uwagę fakt, że szpitale nie płacą cen detalicznych. Wcześniejsza analiza kosztów i korzyści leczenia chirurgicznego wykazała częstość występowania choroby na poziomie 6,9% i 69% redukcję zakrzepicy żył głębokich.Jednak ostatnie dane wykazały, że częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u 31 219 pacjentów medycznych wynosiła tylko 0,57%, a RR w przypadku dużej inicjatywy zapobiegania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej była znacząca redukcja o 10%.29 nawet jeśli stosujemy VTE przewaga 1% dla ogólnej podłogi medycznej i 0.,Redukcja RR o 5%, 200 pacjentów musiałoby być leczone, aby zapobiec jednej objawowej żylnej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej i kosztowałoby około $24,000 za same rękawy IPC (szacując $120 na pacjenta) bez uwzględniania dodatkowych kosztów zakupu lub wynajmu pompy i sześciu dodatkowych epizodów przewidywanego uszkodzenia skóry. Dla porównania, koszt leczenia VTE waha się od $7,712 do $16,644.30

co powinniśmy zrobić zamiast tego?

Po pierwsze, należy rozważyć, czy konieczna jest profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej na podstawie oceny ryzyka., Według Agencji Badań i jakości opieki zdrowotnej (AHRQ), najczęściej stosowanym modelem stratyfikacji ryzyka jest University of California San Diego „model wiadra 3” (Tabela 1) pochodzący z tabel w wytycznych ACCP-AT8.Model oceny ryzyka Caprini został zatwierdzony dla pacjentów chirurgicznych, ale AHRQ oferuje zastrzeżenia związane ze złożonością narzędzia, trudnością, jaką wiele stron zintegrowało go z zestawami zamówień oraz negatywnymi doświadczeniami Konsorcjum Michigan Hospital Medicine Safety Consortium., Konsorcjum objęło 43 szpitale, w których zdecydowana większość korzystała z modelu oceny ryzyka Caprini, ale nie udało się zmniejszyć VTE u pacjentów medycznych.Alternatywnie, wytyczne ACCP-AT9 zalecają Padwa prediction score dla oceny ryzyka pacjentów medycznych (Tabela 2). VTE występuje u 0,3% pacjentów z niskim ryzykiem (Padwa score <4) i 11,0% pacjentów z wysokim ryzykiem (Padwa score ≥4). Jeśli IPC jest stosowany w populacjach niskiego ryzyka z przewidywaną częstością żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wynoszącą 0,3, wówczas 666 pacjentów musiałoby być leczonych, aby zapobiec jednemu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej., Leczenie 666 pacjentów kosztowałoby $79,920 dla samych rękawów IPC plus $5,500 – $7,500 za pompę i skutkowałoby 20 dodatkowymi epizodami załamania skóry. Z tego względu IPC należy zarezerwować dla populacji wysokiego ryzyka z przeciwwskazaniami do profilaktyki farmakologicznej.

zalecenia

• ryzyko ŻChZZ u pacjentów z oddziału medycyny ogólnej należy oceniać, najlepiej za pomocą modeli oceny ryzyka „3 bucket” lub Padwa.
• u pacjentów z niskim ryzykiem nie jest zalecana profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej., Ambulacja powinna być zachęcana dla pacjentów o niskim ryzyku.
• jeśli profilaktyka jest wskazana, należy ocenić ryzyko krwawienia w celu określenia przeciwwskazań do profilaktyki farmakologicznej. Jeśli istnieje nadmierne ryzyko krwawienia, można rozważyć leczenie IPC, mimo że istnieją tylko dane na poparcie tego w populacjach wysokiego ryzyka, takich jak pacjenci chirurgiczne, udar, uraz i krytyczne opieki.
• w przypadku stosowania IPC należy wdrożyć strategie zapewniające zgodność i uwzględniające komfort pacjenta w zależności od rodzaju i lokalizacji rękawów.,
• u pacjentów z urazami wysokiego ryzyka lub u pacjentów chirurgicznych należy stosować skojarzoną profilaktykę IPC i farmakologiczną.

wnioski

brak aktualnych danych potwierdzających skuteczność IPC u pacjentów z Oddziałami ogólnymi, pomimo jego powszechnego stosowania; dlatego potrzebne są prospektywne badania w tej populacji. Biorąc pod uwagę koszty, potencjalne skutki uboczne i niepewną skuteczność u pacjentów z oddziału ogólnego medycznego, IPC powinno być zarezerwowane dla pacjentów chirurgicznych, urazowych, krytycznych lub udarowych. Można go rozważyć u pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzyka z nadmiernym ryzykiem krwawienia., Nasz pacjent w scenariuszu klinicznym krwawił w ciągu ostatnich trzech miesięcy (stosunek szans na krwawienie 3,64; 95% CI, 2,21-5,99).32 Ze względu na zwiększone ryzyko, posłuszny hospitalista może pokusić się o zamówienie IPC. Jednakże, biorąc pod uwagę, że nasz pacjent jest ambulatoryjny, często WC i ma oczekiwany pobyt obserwacyjny krótszy niż 48 godzin, jest on uważany za niskie ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej(Tabela 1). Dodatkowo jego wynik z Padwy dwóch potwierdza jego status niskiego ryzyka (Tabela 2). Nie zaleca się profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.,

Czy uważasz, że jest to praktyka o niskiej wartości? Czy to naprawdę jest „rzecz, którą robimy bez powodu?”Podziel się tym, co robisz w swojej praktyce i przyłącz się do rozmowy online, publikując ją na Twitterze (#TWDFNR) i polubi na Facebook' u. Zapraszamy do zgłaszania pomysłów na inne tematy „rzeczy, które robimy bez powodu” wysyłając e-mail.

ujawnienia

autorzy nie mają nic do ujawnienia.